Le Péritoine. 1 Introduction : 2 Organogenèse et mise en place du péritoine :

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1 Le Péritoine 1 Introduction : Le péritoine est la séreuse qui enveloppe les organes digestifs. Les données embryologiques sont indispensables pour comprendre la topographie et les rapports du tube digestif. 2 Organogenèse et mise en place du péritoine : Sur une coupe sagittale de l embryon (figure 1), il existe une membrane ou séreuse qui tapisse la cavité thoracique et la cavité abdominale. Elle limite la cavité cœlomique primitive à l origine des cavités séreuses. Cette cavité cœlomique primitive a pour origine la fissuration du mésoblaste primitif en avant des masses somitiques et néphrotomiales. Le futur diaphragme sépare progressivement cette cavité en deux étages abdominal et thoracique. A l étage thoracique, la cavité est pleuro-péricardique. La cavité péricardique qui entoure le coeur [1] se sépare ensuite de la cavité pleurale [2] où se développent les poumons. A l étage abdominal, la séreuse devient le péritoine et la cavité péritonéale entoure le tube digestif primitif [7] et ses glandes annexes. La cavité péritonéale et la cavité pleurale communique tant que le diaphragme n a pas fini de ce former (figure 2). La persistance de cette communication est la hernie diaphragmatique diagnostiquée en anté-natale par échographie et qui nécessitera une intervention s il n y a pas interruption thérapeutique de grossesse. Comme toute séreuse, la cavité péritonéale définitive peut être le siège d épanchement liquidien (purulent dans la péritonite, hématique dans l hémopéritoine, séreux dans l ascite, ou aérique dans le pneumopéritoine). Le tube digestif primitif dérive du tube entoblastique qui se clive cranialement pour former la trachée et qui se coude caudalement pour séparer la vessie [10] du rectum [11]. La communication distale entre le tube digestif terminal (rectum) et la vessie forme le cloaque [9]. La vessie reste reliée aux annexes maternelles par le canal de l ouraque (futur ligament ombilical médian). Les glandes annexes au tube digestif se forment autour d évaginations du tube digestif en canaux excréteurs (voies biliaires et bourgeon hépatique [5], voies pancréatiques et pancréas [6]). Les viscères du tube digestif sont vascularisés par des branches de l aorte abdominale *4]. Autour de chaque branche, le péritoine postérieur forme des lames porte-vaisseaux [8].

2 Figure 1 : coupe sagittale médiane d un embryon Figure 2 : coupe sagittale médiane d un embryon montrant les cavités séreuses

3 Dans la partie haute de l abdomen (figure 3), globalement sus-ombilicale, la cavité péritonéale est séparée en deux portions par la présence de la veine ombilicale qui ramène le sang du placenta maternel vers le cœur. Il persistera donc une cavité péritonéale droite et gauche. Cela explique des suppurations localisées droites ou gauche tels que les abcès sous-phréniques droit ou gauche. Dans la partie basse de l abdomen, globalement sous-ombilicale, la cavité péritonéale n est pas séparée. Il n y aura qu une grande cavité péritonéale. Figure 3 : Coupes horizontales de l embryon montrant une seule cavité péritonéale dans la partie basse de l abdomen (en haut) et la séparation en deux parties droite et gauche de cette cavité péritonéale dans la partie haute de l abdomen (en bas).

4 Le péritoine comporte deux types de feuillets. Celui qui tapisse la paroi est le feuillet pariétal. Sa partie postérieure recouvre des viscères qui sont dit rétro-péritonéaux (reins, uretères, aorte et VCI). Le feuillet qui tapisse le tube digestif et ses glandes annexes est le feuillet viscéral. Ces viscères sont donc «péritonisés» par opposition aux viscères de l espace rétro-péritonéal. De chaque côté des artères digestives venant de l aorte, le péritoine forme une lame séreuse à 2 feuillets : c est un méso. Chaque méso est définit par le viscère qui lui est attaché (mésogastre pour l estomac, mésoduodénopancréatique pour le bloc duodénopancératique, mésocolon pour le gros intestin, mésentère pour l intestin grêle,...). Chaque méso est donc attaché au péritoine postérieur par sa racine. Les viscères eux restent mobiles dans la cavité. En effet, les séreuses sont des espaces de glissement qui autorisent les mouvements (battements cardiaques pour le péricarde, respiration pour la plèvre et péristaltisme du tube digestif pour le péritoine). Grâce à cette mobilité, le chirurgien peut «extérioriser» le tube digestif par l incision de la paroi abdominale. L extériorisation pathologique peut se faire par les orifices normaux de la paroi, ce qui définit la hernie ou par l affaiblissement de cette paroi au sein d une cicatrice chirurgicae, ce qui définit l éventration. La mobilité des viscères explique aussi la torsion possible d un segment de tube digestif à l origine d une occlusion intestinale aigüe par volvulus (du grêle, du colon sigmoïde). Dans la partie haute de la cavité abdominale, les cavités séreuses droite et gauche ne se sont pas réunies et il existe une lame sagittale péritonéale à 2 feuillets sous la forme d une cloison complète. Dans ce cas, la portion postérieure de cette lame s appelle toujours un méso (mésogastre postérieur), mais les segments intermédiaires qui relient deux viscères entre eux s appelle un épiploon. Il s agit toujours d une lame porte-vaisseaux qui assure la mobilité des viscères. L épiploon porte le nom des viscères qu il relie (épiploon pancréatico-splénique entre la rate et le pancréas, par exemple). L épiploon qui relie le foie et l estomac est appelé petit épiploon. A la face inférieure du diaphragme ou en avant des viscères, l accolement seul des deux feuillets d un méso antérieur sans structure vasculaire ou autour d un reliquat vasculaire embryologique s appelle un ligament (ligament falciforme autour du ligament rond, reliquat de la veine ombilicale, ligament suspenseur de foie, triangulaire et coronaire). La morphogénèse du tube digestif et des ses annexes est complexe. Elle amène les viscères à quitter le plan sagittal strict et à se plaquer contre le plan péritonéal postérieur (figure 4). Des adhérences se créent alors entre le feuillet péritonéal pariétal et le feuillet viscéral. Ce sont des fascias d accolement. Ils font perdre la mobilité des viscères concernés. A la limite latérale de ces accolements, se dessinent des gouttières. Parfois l accolement est incomplet. Il s agit alors d un ligament (ex : ligament pariéto-caecaux) qui limité une fossette pariétale. Chirurgicalement, la dissection clive ces fascias et permet de remobiliser le viscère. Un viscère fixé ne peut pas être le siège de torsion (ou volvulus). Par contre, les fossettes peuvent être le siège s une hernie interne. Les gouttières sont des voies de diffusion des collections en pathologie. Dans la partie haute de la cavité abdominale, le développement des viscères de la lame sagittale médiane (pancréas, rate, estomac et foie) entraine une soufflure de la cavité péritonéale droite vers la gauche, créant alors un diverticule de la grande cavité péritonéale derrière le futur estomac. C est l arrière cavité des épiploons ou bourse omentale.

5 Figure 4 : Mobilisation des viscères d un plan sagittale à un plan accolé au feuillet péritonéal postérieur dans la partie basse de l abdomen (en haut). Dans la partie haute (en bas) se développe la bourse omentale (ou arrière cavité des épiploons) de la cavité péritonéale droite vers le côté gauche.

6 3 Morphogenèse et rotations des viscères La morphogénèse est commandée par les axes vasculaires artériels à destinée viscérale, tronc cœliaque [1], artère mésentérique supérieure [2] et artère mésentérique inférieure [3] (figure 5). Figure 5 : coupe sagittale médiane d un embryon de 2,5 mm (3 semaines) vue par sa face gauche au niveau sous-diaphragmatique.

7 3.1 Développement dans le territoire du tronc cœliaque : bourse omentale et rotation du couple gastro-hépatique Le couple gastro-hépatique tourne durant son développement et le volume hépatique augmente considérablement. Il y a donc une double rotation du foie et de l estomac, de 45 autour d un axe vertical amenant le foie à droite et l estomac à gauche, et de 45 autour d un axe sagittal amenant le foie en haut et l estomac à droite (figure 6). La bourse omentale correspond à la soufflure du mésogastre postérieur de la droite vers la gauche (figures 7 et 8). Elle est limitée par la boucle artérielle formée par l artère gastrique gauche en haut et par l artère hépatique propre en bas, deux des trois branches du tronc cœliaque. La troisième artère, l artère du bord postérieur de l estomac (future artère splénique) suit passivement cette soufflure. C est sur son trajet que se développe une prolifération essentiellement vasculaire qui est à l origine la rate. Cette soufflure du mésogastre postérieur peut être comparée à la bulle de savon que fait l enfant à travers un anneau en plastique. Les deux artères de la boucle artérielle se désaxent comme un anneau de porte-clés, l artère hépatique se place en bas et vers la droite et l artère gastrique gauche se place en haut et vers la gauche (figure 9). L entrée de la bourse omentale se fait en «enjambant» le repli de péritoine soulevé par l artère hépatique (bord libre du petit épiploon et pédicule hépatique) : c est l hiatus de Winslow. Le vestibule de la bourse omentale est comme le sas d entrée situé entre les deux artères (en arrière du petit épiploon). Le foramen de la bourse omentale est limité sous l artère gastrique gauche. Le développement de la bourse omentale est limité par la coupole diaphragmatique gauche en haut et par la paroi abdominale vers la gauche. Par contre, rien ne s oppose à sa descente vers le bas, en arrière de l estomac, puis sous l estomac entre les deux feuillets gastrique, c est le diverticule inférieur de la bourse. Les feuillets s accolent sous l estomac et forment le grand tablier des épiploons qui adhère secondairement au colon transverse. La mise en place de la rate, de l estomac et du foie est obtenue (figures 10, 11 et 12).

8 Figure 6 : Double rotation du couple gastro-hépatique, autour d un axe horizontal en haut, autour d un axe sagittal en bas Figure 7 : Rotation des viscères dépendants du tronc cœliaque sur des coupes horizontales

9 Figure 8 : Mise en place définitive de la bourse omentale Figure 9 : Formation du hiatus de Winslow en vues antérieures

10 Figure 10 : Vue antérieure de la mise en place définitive Figure 11 : Coupe sagittale passant par le vestibule du hiatus de Winslow (TH12)

11 Figure 12 : Coupe sagittale passant par la bourse omentale

12 3.2 Développement dans le territoire de l artère mésentérique supérieure : rotation de l anse ombilicale primitive L anse ombilicale primitive est temporairement reliée aux annexes maternelles par le canal vitellin. Son axe est l artère mésentérique supérieure. Son méso est le mésentère commun (figure 13). Cette anse tourne dans le sens anti-horaire de 270 (figure 14). Le colon transverse croise le duodénum en avant et son méso divise l abdomen en deux parties, l étage susmésocolique et l étage sous-mésocolique. Le péritoine du colon droite s accole au péritoine pariétal pour donner le fascia de Told droit. Figure 13 : Schéma de l anse ombilicale primitive (en haut). Pour simplifier, elle est sectionnée au niveau des flèches pour ne garder que les deux pieds, le pied supérieur ou futur duodenum et le pied inférieur ou futur colon transverse (en bas)

13 Figure 14 : Schémas de la rotation de l anse digestive 3.3 Développement dans le territoire de l artère mésentérique inférieure Le colon descendant (ou gauche) est déjeté à gauche par la rotation de l anse ombilicale (figure 15). Son péritoine s accole pour former le fascia de Toldt gauche. Seule la partie terminale de son méso reste mobile au niveau du colon pelvien ou sigmoïde : c est le mésocolon pelvien.

14 Figure 15 : Mise en place définitive du colon

15 4 Fascias d accolement A droite de l artère mésentérique supérieure, le mésentère primitif s accole et donne le fascia d accolement du colon droit (fascia de Toldt droit). Il s accole devant le duodéno-pancréas puis devant le péritoine pariétal. A gauche de l artère mésentérique supérieure, le mésentère reste mobile et attache l intestin grêle. Il s accole entièrement devant le péritoine pariétal. Le fascia rétroduodénopancréatique de Treitz s accole au péritoine pariétal à droite et devant le fascia de Toldt gauche à gauche (Figures 17 à 19). Figure 17 : Coupe horizontale montrant l accolement du fascia du bloc duodéno-pancréatique ou fascia de Treitz et ceux des fascias coliques ou fascias de Toldt droit et gauche (au niveau de l origine de l artère mésentérique supérieure)

16 Figure 18 : Coupe horizontale expliquant le fascia rétroduodénopancréatique de Treitz et les fascias de Toldt (au niveau de l origine de l artère mésentérique inférieure) Figure 19 : Coupe horizontale expliquent les accolements de Toldt