Identification du demandeur. Souhait d hébergement/logement adapté du demandeur :
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- Sandrine Bénard
- il y a 6 ans
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1 Préalablement à cette demande, le document Fiche de Demande d hébergement / logement adapté doit être remplie. Le Dossier CPO et le Fiche sont à transmettre à siao.hebergement@lapasserelle52.fr Date : I I I I I I I I I I I DOSSIER CPO - SIAO Hte-Marne DEMANDE D HEBERGEMENT / LOGEMENT ADAPTE Structure instructeur de la demande et Adresse:. :... /... /... /... /.. Référent de la structure (Nom / Prénom) :... Mail :... Identification du demandeur Version 2- Novembre 2016 Nom : (usage/naissance) Prénom :.. Date de naissance: I I I I I I I I I I I :... /... /... /... /.. Adresse ou Domiciliation :.. D autres personnes sont-elles concernées par cette demande d hébergement/logement adapté : Oui (précisez sur la fiche de demande SIAO) Non Souhait d hébergement/logement adapté du demandeur : Centre d hébergement : Langres : PHILL Urgence Stabilisation CHRS Saint Dizier : Relais52 : Urgence CHRS SOS Femmes Accueil : Urgence CHRS Clos Mortier : Urgence (spécifique public étranger) Chaumont : Relais52 : CHRS (passage au préalable en HU sur Saint Dizier) Logement adapté : Langres : Pension de Famille Elsa Autres suggestions (ALT, Baux glissants, autres..) Saint Dizier : Pension de Famille Jason Pension de Famille Colbert Chaumont : Pension de Famille les Pierres Posées Résidence accueil Résidence sociale : Langres : PHILL Saint Dizier : le Clos Mortier ou Les Z apparts Chaumont : Résidence sociale Jeune Emmaus En cas de proposition ne répondant pas totalement à vos souhaits, accepteriez-vous d'autres propositions d'hébergement ou de logement? Je soussigné déclare avoir été informé de la procédure de demande de logement ou hébergement, et accepte que les éléments de ce dossier soient communiqués aux membres de la Commission Partenariale D Orientation du SIAO 52. Signature du demandeur : Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à des fins statistiques transmis à la DDCSPP (Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations de la Haute-Marne). Les destinataires des données sont : Association La Passerelle. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Association La Passerelle 18 rue Félix Bablon Chaumont Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
2 Parcours Résidentiel Cochez PARCOURS RESIDENTIEL SUR LES 4 DERNIERES ANNEES Demandeur Conjoint Couple Période (JJ/MM/AAAA) Lieu (commune - dpt) Autonome / hébergement (précisez) Accompagnement social Motif du départ/ Difficultés rencontrées Demande d hébergement ou de logement en cours Y a-t-il une ou des demandes de logement déjà en cours? Si oui, le(s)quel(s)? Logement autonome Hébergement d insertion Résidence sociale Pension de Famille FJT Autre : Bailleurs sociaux sollicités : lesquels :.... Secteur sollicité : Type de logement demandé :.... En attente d une proposition :... N Unique d enregistrement départemental :.. Besoin de rester à proximité des enfants / Maintien des Liens : Oui Non Commentaires : DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
3 Budget et Finances N allocateur CAF / MSA :.. Demandeur Conjoint Enfant(s) ou Tiers Ressources : Montant global : Si oui : Activité déclarée si oui, laquelle Activité non déclarée : Retraite ARE En attente :..... Sécurité sociale Indemnités Journalières Pension d invalidité Minima- sociaux PF RSA (socle majoré activité) AAH ASS ATA ADA Autres : CHARGES DETTES Dossier de surendettement : Oui En cours Date de dépôt :..I Non Proposé par le Travailleur Social Mesure de Protection Judiciaire / d accompagnement budgétaire : Oui Non En cours Proposé par le Travailleur Social Refusé par le Demandeur Si Oui : type de Mesure.. Personne bénéficiant de la mesure :. Nom et coordonnées de la personne/service exerçant la mesure :... Commentaires : DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
4 Situation professionnelle Demandeur Sans Activité : précisez.. Non autorisé à travailler Demandeur d emploi depuis le.. /... /.. Emploi recherché : Niveau de qualification :. Retraite RQTH : oui non en cours Emploi :. Formation : Salarié entrepreneur CDI Autre précisez contrat... Du. /. /.. Au. /... / Temps complet temps partiel Du.. /... /.. Au.. /... /.. Temps complet temps partiel Lieu d exercice :... Rythme :..... Mobilité : Autonome Transport en commun Autre : précisez Conjoint Sans Activité : précisez.. Non autorisé à travailler Demandeur d emploi depuis le.. /... /.. Emploi recherché :..... Niveau de qualification :. Retraite RQTH : oui non en cours Emploi :. Formation : Salarié entrepreneur CDI Autre précisez contrat... Du. /. /.. Au. /... / Temps complet temps partiel Du.. /... /.. Au.. /... /.. Temps complet temps partiel Lieu d exercice :..... Rythme :..... Mobilité : Autonome Transport en commun Autre : précisez. Commentaires : DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
5 Santé Demandeur Assurance MALADIE / SANTE : N SS :. Sans couverture Régime Générale Régime Agricole RSI CMU CMU Complémentaire Mutuelle Couverture sociale européenne Aide médicale Etat (AME) Aide complémentaire Santé (ACS) Autre Date de fin : I I I I I I I Conjoint Assurance MALADIE / SANTE : N SS :. Sans couverture Régime Générale Régime Agricole RSI CMU CMU Complémentaire Mutuelle Couverture sociale européenne Aide médicale Etat (AME) Aide complémentaire Santé (ACS) Autre Date de fin : I I I I I I Constats Démarches de santé à effectuer ou en cours Préconisation(s) Nécessité d un logement adapté (handicap) : Proximité des établissements de soins : Si oui, préciser :.. Oui commune. Non Commentaires : Situation Judiciaire Faites-vous l objet d un suivi dans le cadre d une affaire judiciaire? Suivi SPIP : Obligations Judiciaires : Commentaires : Suivi social Nom du référent Service Mesure Acceptez-vous que nous prenions contact avec les référents indiqués ci-dessus afin d obtenir leur avis sur votre demande de logement et/ou hébergement? DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
6 Pour toute demande en Logement adapté Type de logement adapté choisi : Pension de Famille Résidence Accueil Une rencontre sera organisée entre le personnel du logement adapté, le demandeur et le prescripteur. Accompagnant social (extérieur à la structure de logement adapté) désigné en cas d admission : Référent professionnel en charge de l accompagnement social durant la période où la personne résidera en logement adapté : Nom-Prénom :. Fonction :. Organisme / Adresse : Tel :.. Mail :. Fait à :. Le : Signature du Référent Pièces à fournir avec cette demande : Copie de la CNI ou titre de séjour Attestation d assuré(e) social(e) et d assurance complémentaire Extrait de naissance intégrale Attestation d assurance responsabilité civile Copie des justificatifs ressources Copie du dernier avis d imposition (document à fournir uniquement pour la résidence accueil) Renseignements complémentaires : (obligatoire pour toute demande en Résidence accueil) Personne à contacter (Famille, Entourage) / Coordonnées : Avez-vous un suivi psychiatrique? Bénéficiez-vous d une orientation SAVS SAMSAH? Oui Non o Si, oui est-elle effective? Oui Non Remarques complémentaires : DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
7 Pour toute demande en logement adapté (suite) Demandeur : J ai bien noté que l accompagnement social n est pas réalisé par la structure gestionnaire du logement adapté et que mon référent social en cas d admission sera :. Je certifie : 1) Que les informations données sont exactes, 2) Avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement et accepter l ensemble des dispositions, 3) Avoir été informé que l entrée dans le logement ne pourra avoir lieu qu après décision de la commission d admission et le versement d un dépôt de garantie, la signature du contrat d occupation et d un état des lieux Signature du Demandeur Fait à Le :.. Cadre réservé à la structure gestionnaire du logement adapté Dossier reçu le :.... Dossier complet : oui non Visite de la structure effectuée : Examen de la commission d admission SIAO le : Décision : Accepté Refusé Examen de la commission d admission interne le :. Décision : Accepté Refusé Motifs : Date d entrée :. DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
8 UTO EVAUAI DU DEMANDEUR CAPACITE A ACCEDER AU LOGEMENT AUTONOME : DOMAINES DE COMPETENCE Gestion financière et administrative - Avez-vous des Ressources - Avez-vous des Difficultés financières - Bénéficiez-vous d une aide à la gestion budgétaire - Avez-vous un Dossier de surendettement - Savez-vous effectuer vos démarches administratives - Savez-vous payer vos factures - Savez-vous gérer votre budget Autonomie dans la vie quotidienne Savez-vous : - ranger et nettoyer mon logement? - faire fonctionner mon chauffage et mon eau? - faire les courses? - préparer les repas? AUTO-EVALUATION PAR LE DEMANDEUR Etes-vous autonome : - pour les horaires (se lever, les rendez-vous, etc ) - pour prendre soin de vous (se laver, prendre ses médicament, voir mon médecin) Vie sociale et vie familiale Avez-vous des contacts avec votre famille commentaires : Avez-vous des contacts avec des amis? commentaires : Avez-vous des loisirs? Aviez-vous de bonnes relations avec vos voisins? commentaires : commentaires Souhaitez-vous, et pensez-vous pouvoir accéder au logement autonome? De quoi auriez-vous besoin pour accéder au logement autonome? DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
9 Vie collective Vie en collectif et souhait de la localité Accepteriez-vous de partager des pièces de vie commune: Pensez-vous participer à la vie collective : Accepteriez-vous d être accompagné(s) par des travailleurs sociaux dans votre projet de vie? Si oui : nom, fonction, structure du référent désigné :. PROJET PERSONNEL : souhaits / attentes Demandeur Logement / Hébergement : Emploi / Formation :. Santé : Social / Vie quotidienne : Conjoint ou concubin Logement / Hébergement : Emploi / Formation :... Santé :... Social / Vie quotidienne :. Enfant(s)... Libre expression : DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
10 EVALUATION ET PRECONISATION D ORIENTATION DU PRESCRIPTEUR La personne/la famille est-elle en capacité d accéder à un logement autonome à confirmer Parcours résidentiel et/ou institutionnel : Gestion financière et administrative : Emploi / Formation : Santé : Justice : Vie sociale et vie familiale :... Gestion de la vie quotidienne et d un Logement :. Accompagnement social recommandé : Mesures d'accompagnement à envisager : (Précisez) :.. DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
11 INFORMATION(S) COMPLEMENTAIRE(S) : (A compléter par le prescripteur) DOSSIER CPO SIAO Hte-MARNE V2-novembre /11
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