L AJOUT D ANTICHOLINERGIQUE LORS DE L EXACERBATION DE L ASTHME CHEZ LES ENFANTS.

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1 L AJOUT D ANTICHOLINERGIQUE LORS DE L EXACERBATION DE L ASTHME CHEZ LES ENFANTS. Présenté par Joëlle Le Brun et Valérie Lallemand 29 mai 2015 UMF du Marigot Superviseure : Dre. Isabel Rodrigues

2 AMORCE Prévalence de l asthme entre % chez les enfants enfants y visitent les urgences dont enfants hospitalisés (États-Unis) Coûts et taux d absentéisme importants

3 INTRODUCTION o o o o Controversé Aussi utilisé en clinique pour l asthme léger à modéré Mécanismes d action différents Impacts cliniques?

4 INTRODUCTION «En inhalation ou en nébulisation, un anticholinergique ajouté à un bêta2-agoniste adrénergique à courte action est-il plus efficace, pour réduire le nombre d hospitalisations et pour améliorer les tests de fonction respiratoire, qu un bêta2-agoniste seul dans l exacerbation aiguë de l asthme chez les enfants se présentant à l urgence?»

5 MÉTHODOLOGIE Ovid medline SP, Pubmed et Cochrane Études randomisées contrôlées et méta-analyses Enfants de 18 mois à 18 ans se présentant à l urgence 2004 à 2015 En nébulisation ou en inhalateur Issue primaire: Réduction du taux d hospitalisation Issue secondaire: Amélioration des tests de fonction respiratoire (score clinique, saturation en oxygène, VEMS, % prédit du VEMS, besoin de répéter le traitement, besoin de corticothérapie systémique et taux de rechute)

6 MÉTHODOLOGIE

7 RÉSULTATS Tableau 1 : Réduction du taux d hospitalisation chez ceux recevant un anticholinergique ajouté à un beta2-agoniste versus un beta2-agoniste seul dans l exacerbation de l asthme chez les 18 mois à 18 ans se présentant à l urgence. Études randomisées contrôlées/ métaanalyses Populations Risque relatif Intervalle de confiance à 95% P NNT Caractéristiques Ricardo (2011) P=0, Asthme modéré et sévère P=0, Asthme sévère Ducharme (2013) P<0, Toute sévérité de l asthme Doses fixes multiples + simples Asthme sévère P=0,63 Asthme modéré à sévère Rodrigo et Castro- Rodriguez (2005) P=0,43 P<0,0001 *7 Groupe à risque élevé d admission *17 Groupe à risque modéré d admission 139 Groupe à risque faible d admission 13 Toute sévérité de l asthme Doses fixes multiples + simples P=0,01 7 Asthme sévère + Doses fixes multiples

8 RÉSULTATS Tableau 2 : Amélioration des tests de fonction respiratoire chez ceux recevant un anticholinergique ajouté à un beta2-agoniste versus un beta2-agoniste seul dans l exacerbation de l asthme chez les 18 mois à 18 ans se présentant à l urgence. Études randomisées contrôlées/ métaanalyses Score clinique VEMS Dose répétée de bronchodilatateur DEP 25-75% Ricardo (2011) NS NS Selon Ducharme (2013) À 120 min SMD= , 95% IC [ ] À 60 min : MD= 0.57, 95% IC [ ] 13% fois moins! RR= 0.87, 95% IC [ ] Rodrigo et Castro- Rodriguez (2005) SMD= -0.29, 95% IC [ ] P=0.01 SMD= -0.75, 95% IC [ ] P= Chakraborti et al (2006) GT : ± GC : ± P=0.01

9 DISCUSSION Tests de fonction respiratoire peu cliniquement significatifs : Demande collaboration de l enfant Non utilisés en clinique Appareils non-calibrés Établissement du score clinique subjectif Biais d information différentiel Outil pas toujours standardisé (PRAM) 9

10 DISCUSSION Tableau 3. Discussion des méta-analyses retenues Forces Ducharme et al (2013) Biais de confusion pour HÉTÉROGÉNÉITÉ FAIBLE Forte puissance biais de publications Tendances pour doses multiples dans asthme sévère (3 doses 250µg ipratropium ou 2 doses 500 µg) Faiblesses À double-aveugle pour qui? Score clinique + spirométrie non cliniquement significatifs Rodrigo et Castro- Rodriguez (2005) Lien doses-réponses statistiquement significatif pour asthme sévère 3 doses ou + Amélioration tests fonction pulmonaire avec 2 doses ou plus à 60 et 120 minutes Bonne puissance Intervalles de confiance larges Biais de mesure : sévérité de l exacerbation Biais de sélection pour 6 essais cliniques Pas précision des biais? Hétérogénéité importante pour les tests de fonction respiratoire (I 2 : 57 %) Tests fonction respiratoire non cliniquement significatifs Inclus des adultes

11 DISCUSSION Tableau 4. Discussion des essais cliniques randomisés retenus Forces Ricardo et al (2011) NNT impressionnants de 3,9 dû total et 2,9 pour asthme sévère avec 6 doses d ipratropium Chakraborti et al (2006) Thérapie combinée (4 doses) supérieure pour asthme légermodéré pour DEM % et DEP Faiblesses Répartition disproportionnée pour sévère et modéré (65 vs 32) Doses d ipratropium + importantes Amélioration score clinique/saturation VEMS NON STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIF Biais dans l analyse des résultats Biais de sélection : VEMS et DEP favorables pour le gp contrôle Puissance faible Faible puissance Étude Indienne Biais de sélection : pas de bronchodilateur X 12 heures et CVF meilleure dans groupe expérimental Biais de mesure : évaluation 30 minutes post-traitement AUCUN IMPACT POUR NOTRE ISSUE PRIMAIRE

12 CONCLUSION La combinaison d un anticholinergique à un bêta2-agoniste adrénergique est souhaitable dans le traitement des exacerbations d asthme modéré et, surtout, sévère pour réduire le taux d hospitalisation. Une amélioration existe au niveau du score clinique et des paramètres spirométriques avec ce traitement, mais non cliniquement significatif.

13 CONCLUSION Avenues de recherche Intensité de la thérapie et mode d administration (simple vs multiple)? Inhalation vs Nébulisation? Plan d urgence à la maison?

14 RÉFÉRENCES Chakraborti, A., Lodha, R., Pandey, R.M. et Kabra, S.K. (2006). Randomized Controlled Trial of Ipratropium Bromide and Salbutamol Versus Salbutamol Alone in Children with Acute Exacerbation of Asthma. Indian Journal of Pediatrics, 73, Dotson, K., Dallman, M., Bowman, CM et Titus, MO. (2009). Ipratropium bromide for acute asthma exacerbation in the emergency setting : a litterature review of evidence. Pediatric Emergency Care, 10, Ducharme, FM et Griffiths, B. (2013). Combined inhaled anticholinergics and shortacting beta2-agonists for innitial treatment of acute asthma in children (Review). The Cochrane Library, 8, Hossain, AS., Baru, UK., Roy, GC., Sutradhar SR., Rahman I et Rahman G. (2013). Comparison of salbutamol and ipratropium bromide versys salbutamol alone in the treatment of acute severe asthma. Mymensigh Medicine Journal, 22 (2), Kellerman, Rick D (2015). Childhood Asthma dans The Respiratory System. Dans Conn s Current Therapy. (7e ed., p ). Kansas : Elsevier. Ricardo, I., Lopez-Herce, J., Coronel, J., Spitters, C., Guggiari, J. et Bogado, N. (2011). Inhaled Salbutamol Plus Ipratropium in Moderate and Severe Asthma Crises in Children. Journal of Asthma, 48, Rodrigo, GJ et Castro-Rodriguez, JA. (2005). Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma : a systematic review with meta-analysis. Thorax, 60, Vézina, K, Chauhan BF et Ducharme, FM. (2014). Inhaled anticholinergics and shortacting beta(2)-agonists versus short acting beta2-agonists alone for children with acute asthma in hospital. Cochrane Database Systematic Review, 7, 1-54 Watanasomsiri, A. et Phipatanakul, W. (2005). Comparison of nebulized ipratropium bromide with salbutamol vs salbutamol alone in acute asthma exacerbation in children. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 96,

15 REMERCIEMENTS Dre. Isabel Rodrigues Mme Danielle Rose

16 ANNEXES

17 LE SCORE CLINIQUE