Intégration des services d aide et de soins pour une continuité des parcours L exemple des MAIA C. PERISSET

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1 Intégration des services d aide et de soins pour une continuité des parcours L exemple des MAIA C. PERISSET CREAI-URIOPSS Marseille

2 Emma et Jean Emma, 87 ans a des troubles cognitifs et une maladie chronique qui entraine une perte d autonomie. Des aides sont financées par l APA le jour mais elle a besoin d aide la nuit. Aussi son fils Jean est venu vivre chez elle. Jean s absente pour 3 semaines : il cherche une garde de nuit Il va au CCAS qui l adresse au CLIC. Le CLIC conseille un hébergement de répit mais il n y a pas de place. Après plusieurs démarches, Jean appelle le médecin traitant. Faute de réponse de répit, Emma est hospitalisée en SSR Il n y a pas de retour sur ce besoin non couvert et sur l orientation inadéquate auprès des décideurs 2

3 Un système d aide et de soins qui doit s adapter Vieillissement de la population Un contexte économique contraint Passer d un système hospitalo-centré à un système centré sur le maintien à domicile Passer d une logique centrée sur les soins à une logique centrée sur le parcours de vie des personnes Entrer dans une logique parcours qui met en évidence la fragmentation du système L intégration des services comme réponse (PA) 3

4 Sommaire 1. De la coordination à l intégration des services d aide et de soins : Un système riche mais fragmenté à gouvernances multiples Comment améliorer le soutien à domicile? 2. Intégrer les aides et les soins au service des plus âgés pour une continuité des parcours : Une organisation systémique Des pratiques professionnelles modifiées 3. Des évolutions en cours et en perspective. 4

5 1. De la coordination à l intégration des services d aide et de soins 5

6 Notre contexte : un système riche et fragmenté DGS DGOS DSS DGCS SG CNSA CNAM CNAV MSA RSI.. Agence régionale de santé, Conseil départemental, Mairie, caisses de sécurité sociale Milieu hospitalier Médecine de ville Réseaux de santé Téléassistance, hébergement, portage de repas Services d aide à domicile CLIC Ressources médicales et paramédicales Pharmacie, soins infirmiers à domicile, HAD, secteur psychiatrique, aide-soignant Population Services sociaux CCAS, assistante sociale MDPH, tutelles équipe médico-sociale APA, Population 6

7 Effets de la fragmentation sur les pratiques De nombreuses ressources disponibles mais : Gouvernance en tuyau d orgue Référentiels, territorialités, compétences, outils, modes de communication propres Pluralité des logiques d action Un parcours conditionné par la porte d entrée dans le système et lié aux pratiques professionnelles : Analyse de la demande Connaissance des ressources disponibles 7

8 La continuité des parcours de santé pour améliorer le soutien à domicile des PA en perte d autonomie Une préoccupation : de la population en perte d autonomie et ses aidants des pouvoirs publics Un enjeu : de lisibilité du système (public, professionnels, gouvernance) de continuité de réponse aux besoins de soins et d aides d optimisation des ressources existantes d équité dans la réponse aux besoins d adaptation du système aux enjeux de société 8

9 2. Intégrer les réponses d aide et de soins pour une continuité des parcours de santé 9

10 Les objectifs de l intégration Améliorer la qualité des soins et la qualité de vie, la satisfaction, l efficience du système pour les personnes ayant des problèmes complexes relevant de différents secteurs et pourvoyeurs (KODNER 2000) Aller vers un système de santé bien organisé que les personnes perçoivent comme continu, complet, flexible et réactif aux changements de leurs besoins (PIEPER 2006) / La continuité «c est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps.» (DEMERS 2005) Source: Somme, Trouvé, et al (2013), «Prise de position de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie sur le concept d intégration : Résumé», in: Revue de gériatrie, Tome 38, n 5, mai

11 MAIA c est quoi?* M A Méthode d Action Une approche populationnelle (PA) L organisation d un continuum des réponses territoriale aux besoins (sanitaire, social, médico-social) I A Pour l Intégration des services d aides et de soin Dans le champ de l Autonomie Une simplification du parcours (PA) NB : MAIA entrée dans le droit commun depuis

12 Développement des MAIA en France 2 phases préparatoires : PRISMA France, 3 territoires contrastés : MAIA 17 territoires précurseurs 2011 : MAIA, méthode d action adaptée aux diversités locales Déploiement national : 2014 : 250 MAIA 2015 : 300 MAIA 2016 : 350 MAIA 12

13 Intégration des services d aide et des soins (PA) DGS, DGOS, DSS, DGCS, Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, CNSA, CNAM, CNAV, MSA, RSI agence régionale de santé, conseil général, mairie, caisse d assurance maladie milieu hospitalier médecine de ville Réseaux de santé pharmacie, IDE, Kiné, Dietéticien HAD, secteur Psy, aidesoignant HDJ.. Population MAIA téléassistance, hébergement, portage de repas CLIC services d aide à domicile CCAS, MDPH, tutelles services sociaux, équipe médico-sociale APA Population

14 Principes de l intégration des services en France Les décideurs et les financeurs Carsat, MSA, RSI Conseil général 3 mécanismes Concertation stratégique Les opérateurs des champs sanitaire, social et médico-social sur le territoire La population âgée de plus de 60 ans en perte d autonomie Réseaux de santé SSIAD EMS APA Médecins libéraux CLIC CCAS HAD Gestionnaires de cas HT Hôpitaux SAAD Équipes mobiles gériatriques EHPAD IDE Concertation tactique Guichet intégré Gestion de cas Une population, un territoire, des ressources disponibles un modèle organisationnel en appui sur des outils partagés 14

15 Un professionnel pour le territoire : le pilote MAIA Choix d un porteur légitimé par les opérateurs Un Pilote en direction de projet pour l organisation d un continuum des ressources Missionné par les décideurs Il impulse les travaux d intégration des services Mobilise un projet collaboratif de territoire S appuie sur les données remontées par les GC Permet une analyse partagée des besoins de la population du territoire et des axes d amélioration des parcours GC : gestionnaires de cas 15

16 Nouvelle fonction : le gestionnaire de cas Cible : les personnes en situation les plus complexes, ± 5% population Dédié à la coordination des interventions pour : Améliorer la continuité Renforcer le suivi Identifier les barrières Retour en concertation Temporalité : long cours Des équipes pluri-professionnelles Légitimité dans un système intégré Une fonction développée dans plusieurs pays, adaptée au système Gestion de cas Soins et services renfocés Soins primaires 16

17 Evolution des pratiques : de la coordination à l intégration COORDINATION des interventions Chaque institution / service / professionnel répond dans le champ de ses missions Chaque acteur garde sa propre logique d action ses outils INTEGRATION des services Chacun participe au continuum des réponses du territoire Chacun s inscrit dans une équipe d intervenants autour d un projet avec la personne suivie = Référentiels et outils partagés Liaison entre professionnels et institutions sans modification des pratiques Intégration des acteurs : co responsabilité avec modifications des pratiques 17

18 Une nouvelle approche populationnelle Evolution des pratiques d orientation : prise en compte de l ensemble des besoins Quels sont les besoins de cette personne? Quelles sont les ressources disponibles? Qui peut répondre à ces besoins identifiés? Comment différencier les interventions : qui fait quoi? Comment mobiliser le service/le professionnel? Quels sont les manques? (retour en concertation) Concerne en particulier : CLIC, APA, CCAS, réseaux, CH, SSIAD, SAD, services sociaux 18

19 Une population aux différents besoins d accompagnement Gestion de cas Soins et services renforcés Niveau 3 : 5% de la population cible Maladies chroniques + perte d autonomie ± vulnérabilité socio économique Niveau 2 : 15-20% de la population cible. Personnes avec un besoin d accompagnement sanitaire et médico-social et coordination des interventions Soins primaires Niveau 1 : 70-80% de la population cible. Personnes prises en charge en ambulatoire, proactive dans leurs traitements ou demandes d aides (cf pyramide de Kaiser Permanente) 19

20 3. En perspectives 20

21 Evaluation, après les premiers retours Amélioration de l accessibilité aux services baisse du nombre de services sollicités par les usagers avant d avoir la bonne réponse : en moyenne de 3,24 à 1,3 Pertinence des prises en charge Des éléments encourageants pour les personnes suivies en gestion de cas Sur le taux d hospitalisation Sur les refus d aides et de soins La gestion de cas nouvelle pratique professionnelle identifiée par les personnes suivies en gestion de cas (PRISMA) Amélioration de la dynamique locale (études INPES) Un changement de paradigme qui demande un temps d appropriation Le rôle du conseil départemental et de l ARS est central (FNG) Une évaluation en cours (résultats fin 2016) 21

22 Travaux en cours Cadre légal du échanges d informations (loi ASV et LMSS) Système d informations partageables > Rapport à la standardisation/systématisation Gouvernance (de nouvelles régions) Formation pilotage territorial (EHESP) Des politiques publiques sur les parcours en développement.

23 Au final. L intégration ne peut «émerger» spontanément dans un contexte de fragmentation : c est un mouvement continu et non un état A partir d un territoire populationnel : Une gouvernance en coresponsabilité ; maintien de l impulsion dans la durée Des équipes de coordination du parcours à positionner en lien avec les gestionnaires de cas Un pilote en appui pour l organisation d un continuum des ressources disponibles et pour l identification des besoins non couverts La continuité des parcours est l affaire de tous 23

24 Merci de votre attention

25 Pour aller plus loin: Rapport 2012 de la CNSA sur les parcours de vie : Cahier pédagogique de la CNSA sur le dispositif MAIA : _MAIA_HD.pdf + sources citées dans le diaporama et notamment article «prise de position» de la SFGG 25