Les cancers du sein de pronostic intermédiaire

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1 Les cancers du sein de pronostic intermédiaire LA RECHERCHE DE METASTASES TROP ou PAS ASSEZ? Jacques Bonneterre Université de Lille, Centre Oscar Lambret

2 Aller au devant des métastases? Evénements suffisamment fréquents Examens performants Traitements d efficacité démontrée dans cette situation Gain en terme de survie

3 Recherche de métastases Que faut il entendre par «Pronostic intermédiaire»? De quelle information dispose t on? - sur l incidence et la cinétique d apparition des métastases. - sur les performances des examens. - sur l intérêt clinique d un suivi «lourd». Que peut on rationnellement proposer. en l absence d études?

4 Pronostic intermédiaire Masse tumorale : taille tumorale ( 2 ou 3 cm?) envahissement axillaire: ( 1à 3 N+?) Agressivité tumorale: GHP 2? RH moyennement positif? Embols tumoraux absents? HER2 négatif? KI 67 < %

5 Breast Cancer is an Heterogeneous Group of Diseases OS DFS Sorlie, T et al: PNAS 2001; 98:

6 Classification immuno- histochimique RH+, HER2-, GHP 1 ou 2 : luminal A RH+, HER2 pos ou RH+, HER2- et GHP3: luminal B RH-, HER2 pos : type HER2 RH-, HER2 -, CK5/6 +ou R EGF+ : type basal RH-, HER2 -, CK 5/6 -, R EGF - : non classée NB HER2 positive: HER2 ++ ou +++

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8 Classification immuno-histochimique RH+, HER2- : luminala RH+, Her2 pos : luminal B RH-, HER2 pos : type HER2 RH-, HER2-, CK5/6 +, et/ou R EGF+ : type basal RH-, HER2-, CK5/6- et R EGF- : non classée

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10 Classification immuno-histochimique KI67 ( seuil à 15%) définit une sous population de tumeurs luminal A de mauvais pronostic.

11 Classification immunohistochimique Score IHC4 combinant RE, RP, HER2 et KI 67 En plus du score clinique, l information supplémentaire donnée par le score IHC4 et par la signature génétique est comparable

12 Quelle est la cinétique d apparition des métastases? L information utile est le risque annuel de métastases et non le risque global, par exemple à 5 ans

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18 Estimation globale du risque annuel Risque annuel entre 5 et 10% par an globalement avec des variations en fonction des facteurs d agressivité tumorale chez des patientes ne recevant pas les traitements actuels. Dans l étude ATAC ( 2010): 2 à 3% de récidives annuelles

19 Problématique Rechercher un événement dont la probabilité est au maximum de 10% ( plus proche de 3 à 5%) Il faut que les performances des examens complémentaires soient adaptées ( risques de faux négatifs et faux positifs) Il faut que l avance au diagnostic permette d améliorer le pronostic.

20 Examens complémentaires Données de la littérature CA 15 3 : bonne VPP mais médiocre VPN Scintigraphie osseuse:. NSABP B09 ( Wickerham 1984) :2697 patientes ( N+), 7984 scintigraphies, 779 positives (0.6% en l absence de symptômes).pedrazzini (1986): 1441 scintigraphies annuelles ( ptes N+) : 1.2% positives. Avec une médiane de suivi de 4 ans, 6.9% des malades avec scintigraphie normale développent des métastases osseuses Conclusion : pas d intérêt démontré chez les patientes N+

21 Examens complémentaires Radiographie de thorax Chaudary 1983: 241 ptes (N+): 3.4% examens pathologiques chez des malades asymptomatiques Echographie hépatique ( GIVIO 1994): pas de bénéfice Pas d étude de l intérêt du scanner, du TEP scan Toutes ces études ont été faites sur une population N+ «tout venant»

22 Essais comparatifs (1) GIVIO ( 1994) : 1320 patientes stades I à III Suivi standard vs intensif ( scintigraphie osseuse, échographie hépatique et radio de thorax annuelles, biologie hépatique à chaque visite) : avec un suivi médian de 5 ans, pas de différence sur le nombre de métastases ( avance au diagnostic de 1 mois),sur la survie ni sur la QdV. Rosseli del Turco( 1994) :1243 patientes Suivi standard vs scintigraphie osseuse et thorax tous les 6 mois ; diagnostic de la récidive plus précoce; survie non différente

23 Essais comparatifs (2) Kokko ( 2005): 472 patientes Suivi standard vs intensif : biologie avec CA15 3 à chaque visite ( 3 ou 6 mois), thorax tous les 6 mois, echographie hépatique et scintigraphie osseuse tous les 2 ans. Avec une médiane de suivi de 4 ans, aucune différence.

24 Suivi Recommandations internationales remarquablement homogènes Examen clinique pluri-annuel et mammographie annuelle Aucune recommandation de bilan complémentaire systématique, biologique ou en imagerie

25 Pourquoi autant d examens complémentaires sont ils demandés? La question se pose particulièrement pour les cancers qui ne sont pas de mauvais pronostic. Risque réel probablement surévalué. Prise de conscience insuffisante des limites des examens (faux positifs, faux négatifs), de l absence de bénéfice démontré; Demande «insistante» des patientes auxquelles il faut expliquer l absence d intérêt. Peur du procès??

26 Limites des informations disponibles Les études sont anciennes avec des examens moins performants que ceux que l on utilise actuellement. MAIS, même si les examens modernes étaient potentiellement utiles, il y aurait un problème d accessibilité! Les traitements actuels ont évolué, pourraient inhiber la prolifération tumorale et peut être avoir un impact sur la survie

27 CONCLUSION Il n y a aucune raison de sortir des recommandations en dehors d un protocole expérimental strict prenant en compte la prise en charge thérapeutique. Qu est ce qu un cancer de pronostic intermédiaire? Problème médical général: 42% des médecins des USA pensent que la prise en charge des malades est trop agressive, en raison du temps passé insuffisant, des indicateurs d activité, du risque de prise en charge jugée infra-optimale (peur des procès) et en raison d incitations financières ( Strovich 2011)

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