Centre Universitaire d'etudes Françaises d'avignon (C.U.E.F.A.)

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1 Centre Universitaire d'etudes Françaises d'avignn (C.U.E.F.A.) FORMULAIRE D INSCRIPTION ENROLMENT FORM COURS SEMESTRIELS INTENSIFS/ SEMESTER-BASED INTENSIVE COURSES ANNEE UNIVERSITAIRE 2015/2016/ ACADEMIC YEAR 2015/2016 A remplir en LETTRES MAJUSCULES. Les NOM et PRENOM snt ceux mentinnés sur le passeprt. Please write in CAPITAL LETTERS. The LAST NAME and FIRST NAME must be the same as n the passprt. Les mentins précédées d un astérisque (*) snt à remplir bligatirement. The fields marked with an asterisk (*) are cmpulsry. (*)Mnsieur/ Mr Madame/ Mrs (*)NOM/ Surname:.. (*)Prénm/ First name:. (*)Date de Naissance (jur/mis/année):. Date f birth (day/mnth/year) / / Age:... (*)Natinalité/ Natinality: Ville de naissance/ City f birth:. Pays de naissance/ Cuntry f birth:... (*)Curriel/ ... Téléphne en France :. (*)Adresse en France (le cas échéant)/ Address in France (if applicable): (*)Adresse permanente à l étranger/ Permanent address in yur cuntry f rigin : 1/9

2 ETUDES/ Educatin Avez-vus effectué des études universitaires? Oui Nn Have yu studied at university? Yes N Si ui, lesquelles?: If s, what have yu studied? Diplôme le plus élevé btenu :. What is yur highest qualificatin? Exercez-vus une activité prfessinnelle? Si ui, laquelle? D yu have a prfessinal activity? If s, which ne? LANGUE(S) ETRANGERE(S)/Freign languages Quelle(s) langue(s) étrangère(s) pratiquez-vus?:. Which freign language(s) d yu speak? (*)Avez-vus déjà étudié le français? Oui Nn Have yu ever studied French? Yes N Si ui, ù? If s, where? Pendant cmbien de temps? Hw lng? (*)Avez-vus btenu un diplôme en langue française? Si ui, lequel? Quand l avez-vus btenu?/ D yu have a French language diplma r certificate? If s, which ne? When did yu btain it?. Dans quel but suhaitez-vus apprendre le français? / Why are yu planning t study French? Pur vs études Pur vtre travail Pur vivre en France Autre, précisez : Fr yur studies Fr yur wrk T live in France Other, specify... Que suhaitez-vus faire après vtre séjur en Avignn? What d yu intend t d after yur stay in Avignn?.. (*)Cmment évaluez-vus actuellement vtre niveau en français? What is yur current level f French? 1 = Débutant/ Beginner; 2 = Elémentaire/ Elementary; 3 = Intermédiaire/ Intermediate; 4 = Avancé/ Advanced: Expressin rale/ Speaking: Cmpréhensin rale/ Listening cmprehensin: Expressin écrite/ Writing: Cmpréhensin écrite/ Reading cmprehensin: /9

3 INSCRIPTION/ENROLMENT Cmment avez-vus cnnu le CUEFA?:. Hw did yu get t knw abut the CUEFA? Purqui avez-vus chisi ce centre? : Why have yu chsen this language centre? (*)Etes-vus titulaire d une burse pur vtre frmatin en France? Si ui, laquelle? D yu have a schlarship fr yur study perid in France? If s, which ne? (*)Je m inscris au prgramme suivant/ I wish t enrl in the fllwing curse: Curs intensif de langue française - semestre 1 (du 7 septembre au 19 décembre 2015) Intensive French language curse - semester 1 (frm 7 th September t 19 th December 2015) Curs intensif de langue française - semestre 2 (du 8 février au 20 mai 2016) Intensive French language curse - semester 2 (frm 8 th February t 20 th May 2016) Curs intensif de langue française curs annuel (2 semestres, du 7 sept 2015 au 20 mai 2016) Annual intensive French language curse (2 semesters, frm 7 th Sept 2015 t 20 th May 2016) A- Frais bligatires/ Cmpulsry fees: 1) Frais de frmatin/ Tuitin fees: (*)TARIFS/ FEES 2015/2016 Curs intensif semestriel (semestre 1 u 2) : 1330 Intensive curse, semester 1 r 2: 1330 Pur la pré-inscriptin, je verse un acmpte de 600 / I am paying an enrlment depsit f 600. Pur l inscriptin, je paierai le slde de 730 dans un délai de 15 jurs après le début des curs/ I will pay the remaining 730 within 15 days after the beginning f the curse. Curs intensif annuel (2 semestres) : 2530 Annual curse, 2 semesters: 2530 Pur la pré-inscriptin, je verse un acmpte de 900 / I am paying an enrlment depsit f 900. Pur l inscriptin, je paierai le slde du premier semestre, sit 430 en un seul versement, dans un délai de 15 jurs après le début des curs du premier semestre ; je paierai le slde du secnd semestre, sit 1200 en un seul versement, dans un délai de 15 jurs après le début des curs du secnd semestre./ I will pay the remaining 430 fr the first semester in ne single payment within 15 days after the beginning f the first semester curse; I will pay the remaining 1200 fr the secnd semester in ne single payment within 15 days after the beginning f the secnd semester curse. 2) Médecine préventive et sécurité sciale/ Preventive medicine and scial security (health insurance): Le paiement des frais de médecine préventive est bligatire pur l'btentin de la carte d'étudiant (envirn 6 ). Ce paiement s'effectue après l'arrivée au CUEFA/ Payment f 3/9

4 preventive medicine fees is cmpulsry in rder t btain a student card (abut 6). The payment is made after the arrival f the student at the CUEFA. Les étudiants ressrtissants de l Unin Eurpéenne divent se prcurer avant leur venue en France la Carte Eurpéenne d Assurance Maladie. En l absence de cette CEAM, ils devrnt payer la sécurité sciale étudiante s ils nt mins de 28 ans (213 pur l année 2014/2015)./ Eurpean Unin citizens must btain the Eurpean Health Insurance Card (EHIC) befre their arrival in France. If nt, they will have t pay fr French student scial security if they are under 28 years ld (cst in : 213). Pur les étudiants hrs Espace Ecnmique Eurpéen de mins de 28 ans, la sécurité sciale étudiante est bligatire (213 pur l année 2014/2015). Ce paiement s'effectue à l'arrivée au CUEFA/ Fr nn Eurpean Ecnmic Area students, if they are under 28 years ld, French student scial security is cmpulsry ( 213 in ). The payment is made after the arrival f the student at the CUEFA. Attentin : La carte d étudiant ne sera délivrée qu'après paiement intégral des frais de frmatin du semestre cncerné, des frais de médecine préventive et des frais de sécurité sciale le cas échéant./ The student card will be issued nly nce the full payment f tuitin fees fr the relevant semester has been made, as well as payment f the preventive medicine fees and f the scial security fees (if applicable). B- Frais ptinnels/ Optinal fees: Les étudiants qui suhaitent s'inscrire à une activité sprtive prpsée par l'université devrnt payer la smme de 10 nn rembursable après leur arrivée au CUEFA./ Students wh wish t enrl in a sprts activity ffered by the university's sprts service will have t pay a nn refundable fee f 10 after their arrival at the CUEFA. (*)MODE DE PAIEMENT/ METHOD OF PAYMENT : En Eurs uniquement. Les frais bancaires éventuels divent être pris en charge par l'étudiant (et nn par le CUEFA). Merci de mentinner clairement sur vtre paiement vs nm(s), prénm(s) et péride de frmatin du DUEF, surtut si le nm est différent de celui du payeur/ In eurs nly. Please nte that additinal banking transfer fees must be paid by the student (and nt the CUEFA). Please specify yur full name and the dates f the DUEF curse chsen n yur payment dcument, especially if the name f the student is different frm the name f the persn wh makes the payment. En espèces./ Cash. Par chèque bancaire. Il dit être libellé à l rdre de l Agent Cmptable de l Université d Avignn./ By cheque, made ut t "l'agent Cmptable de l'université d'avignn". Par virement bancaire. Furnir au mment de l inscriptin le brdereau d rdre de virement. Les frais bancaires éventuels divent être pris en charge par l'étudiant(e) (et nn par le CUEFA)./ By bank transfer. Please enclse a cpy f the receipt. All additinal banking transfer fees must be paid by the student (and nt the CUEFA). Références bancaires /bank reference: virement sur le cmpte de Mnsieur l'agent Cmptable de l'université d'avignn : T.G. de Vaucluse, curs Jean Jaurès - BP AVIGNON cedex 1, France Dmiciliatin Cde Banque Cde Guichet TP AVIGNON N de Cmpte Clé RIB Cde IBAN Cde BIC u SWIFT FR TRPUFRP1 4/9

5 (*)Je sussigné(e)...certifie avir pris cnnaissance des cnditins mentinnées ci-dessus et en annexe, et les accepte. I, the undersigned..., am aware f the terms and cnditins mentined abve and in the annex and certify I accept them. (*)Date :... (*)Signature : Dès réceptin de vtre dssier cmplet, une attestatin de pré-inscriptin vus sera envyée./ Upn receptin f the dcuments requested, a prvisinal enrlment certificate will be sent t yu. PIÈCES A JOINDRE A CE FORMULAIRE/ DOCUMENTS TO ENCLOSE WITH THIS FORM La phtcpie traduite en français, anglais, espagnl u allemand et certifiée cnfrme du diplôme de fin d études secndaires (équivalent du Baccalauréat français) u d un diplôme universitaire/ A certified translatin int French, English, Spanish r German f yur secndary schl diplma (equivalent t the French Baccalauréat) r f yur university degree. La phtcpie traduite en français, anglais, espagnl u allemand et certifiée cnfrme de l extrait d acte de naissance/ A certified cpy f yur birth certificate, translated int French, English, Spanish r German. L acmpte (600 u 900 ) crrespndant à la frmule de curs chisie/ The enrlment depsit ( 600 r 900) crrespnding t the curse chsen. La phtcpie du passeprt, u carte natinale d identité pur ressrtissants de l Espace Ecnmique Eurpéen/ the phtcpy f yur passprt, r natinal identity card fr Eurpean Ecnmic Area Citizens. Deux phts d identité/ Tw passprt-size phts. Le frmulaire de demande d hébergement, seulement si vus suhaitez que le CUEFA vus aide à truver un lgement à Avignn/ The accmmdatin applicatin frm, nly if yu want the CUEFA t help yu find accmmdatin in Avignn. Le dssier dit être envyé par currier pstal u curriel à l'adresse suivante/ Please send by pstal service r the dcuments t the fllwing address: CUEFA Université d'avignn et des Pays de Vaucluse 74, rue Luis Pasteur Avignn cedex 1, France curriel : Tel : +33 (0) Fax : +33 (0) web : rubrique Internatinal/ Curs de Français/ Curs intensifs Internatinal/ French Curses/ Intensive curses 5/9

6 ANNEXE A CONSERVER / PLEASE KEEP THIS ANNEX: CONDITIONS GENERALES/ TERMS AND CONDITIONS Niveau d'études minimum: fin d'études secndaires/ Minimum level f qualificatin: end f secndary schl studies. Mdificatins et annulatins/ Mdificatins and cancellatin : Si un curs est annulé pur défaut d un nmbre suffisant d étudiants, la ttalité du mntant versé sera rembursée/ Shuld a curse be cancelled due t an insufficient number f students enrlled, all the fees already paid will be refunded t the applicant. En cas d annulatin justifiée à l initiative de l étudiant avant le début des curs, l acmpte versé purra être partiellement rembursé. La smme de 150 sera cnservée par l Université d Avignn pur frais administratifs./ In case f duly justified cancellatin by the applicant befre the beginning f the curse, the enrlment depsit may be partially refunded. The University f Avignn will keep 150 fr administratin fees. Pur tute demande de rembursement, veuillez cntacter le CUEFA/ If yu wish t ask fr a refund, please cntact the CUEFA. Veuillez nter que la prcédure de rembursement peut prendre plusieurs mis/ Please nte that the refund prcess may take several mnths. En cas d absence aux curs u d abandn, tute heure, jurnée u partie de frmatin nn suivie par l étudiant ne dnnera drit à aucun rembursement ni cmpensatin./ In case the student des nt attend regularly r withdraws frm the curse, any hurs r days f tuitin missed by the student will nt be refunded r cmpensated. Assurance maladie/ Health Insurance: Pur l btentin de la carte d étudiant (et du titre de séjur si nécessaire), une cuverture maladie est bligatire pur les étudiants de mins de 28 ans/ Prf f adequate medical insurance is necessary if students are under 28 years ld, fr the delivery f the student card (and f the residence permit if relevant). Attentin : la sécurité sciale française de base ne cuvre pas l intégralité des dépenses de santé. Il est frtement cnseillé de suscrire une assurance santé cmplémentaire à l arrivée en France (appelée «mutuelle», à partir de 20 par mis)/ Please nte that the basic French scial security cverage des nt cver all medical expenses. It is strngly recmmended t take ut an additinnal health cver (called mutuelle, abut 20 per mnth minimum) n arrival in France. 6/9 - Les ressrtissants de L Espace Ecnmique Eurpéen(*) divent furnir la Carte Eurpéenne d Assurance Maladie, valable pendant tute la durée de la péride de frmatin au CUEFA./ EEA(*) citizens have t prvide their Eurpean Health Insurance Card (EHIC) valid fr the whle study perid at the CUEFA. - Les ressrtissants de pays hrs EEE(*)/ Nn EEA(*) citizens:

7 1) de mins de 28 ans : divent bligatirement suscrire au régime de sécurité sciale française des étudiants, valable pur une année universitaire cmplète (du 1 er ctbre au 30 septembre de l année suivante). L inscriptin et le paiement des frais (213 pur l année ) se fnt après l arrivée de l étudiant au CUEFA./ Fr nn-eea(*) citizens under 28 years ld, French student scial security is cmpulsry; valid fr the whle academic year (frm Octber 1st t September 30th f the fllwing year). Registratin and payment (cst in : 213) are made after arrival at the CUEFA. 2) De 28 ans u plus : Divent suscrire une assurance dans leur pays d rigine, u une assurance privée en France./ Nn EEE (*) citizens ver age f 28 have t apply fr health insurance frm their wn cuntry, r take ut private insurance in France. (*) EEE/ EEA : 28 pays de l Unin Eurpéenne + Nrvège, Islande et Liechtenstein/ 28 member cuntries f the Eurpean Unin + Nrway, Iceland and Liechtenstein. Validité de l inscriptin/ Validity f enrlment: 1) La pré-inscriptin est enregistrée dès réceptin du présent frmulaire cmplété, signé et accmpagné de tus les éléments requis (vir page 5). Une attestatin de pré-inscriptin sera alrs transmise à l intéressé(e), pur sa demande de visa étudiant le cas échéant. Befre arrival : the applicatin will be accepted nly if the CUEFA Enrlment Frm is cmplete, signed and all dcuments required n page 5 are prvided. A prvisinal enrlment certificate will then be sent t yu and yu can use this dcument t btain yur student visa if applicable. Les frmulaires d inscriptin du CUEFA incmplets ne sernt pas pris en cmpte. CUEFA enrlment frms will nt be prcessed if nt accmpanied by all the dcuments required. Les étudiants devant s inscrire à l Espace CampusFrance de leur pays de résidence s engagent à cmmuniquer au CUEFA leur identifiant Pastel (2 lettres + 6 chiffres). Students wh need t submit an applicatin with CampusFrance in their cuntry f residence must cmmunicate their Pastel accunt number t the CUEFA (2 letters and 6 digits). 2) L inscriptin définitive au CUEFA sera validée sur place, seulement après avir cmplété et signé le dssier «Inscriptin Administrative» remis sur place, et furni tus les éléments demandés, ntamment un visa lng séjur valable durant tute la péride de frmatin pur les ressrtissants de pays hrs EEE. Upn arrival, a secnd enrlment frm must be cmpleted: the University Administrative Enrlment Frm. All the required dcuments must be prvided. In particular, the visa must be valid fr the duratin f the study perid fr students frm utside the EEA. Seul l accmplissement de tutes ces frmalités permettra d btenir le statut étudiant, et dnc la carte d étudiant/ The definitive enrlment will take place nce the tw prcedures are cmpleted. Only then will yu btain the student status and yur student card. Descriptif de la frmatin/ Cntent f the curse: 7/9

8 A leur arrivée, les étudiants snt évalués puis répartis en grupes de niveau. L empli du temps de l étudiant dépend du grupe dans lequel il est placé, et ne peut être mdifié. Chacun des curs fndamentaux met l'accent sur une cmpétence dminante : cmpréhensin rale, prductin rale, cmpréhensin écrite, prductin écrite. Le vlume hraire de ces curs est variable seln les grupes. Des curs plus spécialisés snt également inclus dans le prgramme : phnétique (pur les niveaux A1-A2-B1) : 1h30 par semaine culture et sciété : de 1h30 à 3h par semaine, suivant les niveaux atelier d'écriture (pur les niveaux B1 u B2 uniquement) : 3h par semaine histire u littérature (pur le niveau C1 uniquement, au semestre 2 - de février à mai) : 3h par semaine. Vlume hraire ttal par semestre et par grupe : 195 heures envirn (15 heures de curs par semaine en myenne). Des ateliers peuvent être prpsés en ptin (ciné-club, théâtre, chansn...). Les étudiants snt évalués régulièrement. Ils peuvent btenir un Diplôme d'université d Etudes Françaises (DUEF) d'une valeur de 30 crédits ECTS crrespndant à leur niveau. Tus les niveaux de A1 à C1 snt enseignés, sauf le niveau A1 qui est prpsé uniquement au 1 er semestre, et le niveau C1 qui est prpsé uniquement au 2 e semestre, sus réserve d un nmbre suffisant d inscrits. Les étudiants nt la pssibilité de s inscrire aux activités artistiques, culturelles et sprtives prpsées par l' Université, appelées les «UEO» (Unité d'enseignement d'ouverture). On the first day f the curse, students are assessed then placed int grups crrespnding t their level. Once yu have been enrled in a particular grup, yur timetable will be set and will nt be changed. Each cre curse unit is built arund a dminant skill: speaking, writing, reading, listening. The number f hurs in each unit varies depending n the grup level. Mre specific curse units are als included: - Phnetics (A1-B1 levels) : 1.30 hur/week - French culture and sciety : frm 1.30 hur t 3 hurs/week, depending n level - Creative writing : (fr B1 r B2 levels nly) : 3 hurs/week - Creative histry r literature (fr C1 level nly, during semester 2 - frm February t May) : 3 hurs/week Ttal number f hurs per semester and per grup: abut 195 hurs (15 hurs per week n average). Optinal wrkshps can be ffered (cinema, theatre, singing...). Students are assessed regularly and can btain a University Diplma in French Studies (DUEF) wrth 30 ECTS credits crrespnding t their level. All levels frm A1 t C1 are taught, except A1 nly ffered at the 1 st semester, and C1 level ffered nly during the 2 nd semester, n cnditin a minimum number f students are enrlled. They can als take part in cultural, artistic r sprts activities ffered by the university, called UEO (Unité d'enseignement Ouverture). 8/9

9 ATTENTION : une présence régulière en curs est indispensable, et cnditinne l'inscriptin éventuelle au curs du semestre suivant. Regular attendance is essential. Students wh fail t attend regularly will nt be allwed t enrl in the fllwing semester's curse. Les infrmatins recueillies fnt l bjet d un traitement infrmatique destiné à l inscriptin administrative et pédaggique, ainsi qu à l élabratin de statistiques. Les destinataires des dnnées snt, pur les dnnées nminatives : le service des études et de la sclarité, et le CUEFA, et pur les dnnées annymes : divers partenaires institutinnels (Ministères des Affaires étrangères et du Dévelppement internatinal ; de l Enseignement Supérieur et de la Recherche ; le Cnseil Réginal de la Régin Prvence-Alpes Côte d'azur etc.). Pur tute infrmatin, cntactez le CUEFA : Cnfrmément à la li «infrmatique et libertés» du 6 janvier 1978, vus bénéficiez d un drit d accès et de rectificatin aux infrmatins qui vus cncernent. Si vus suhaitez exercer ce drit et btenir cmmunicatin des infrmatins vus cncernant, veuillez vus adresser au crrespndant infrmatique et libertés de l université : The data cllected in this frm will be prcessed n cmputer and will be used fr the administrative and pedaggical registratin f the student, as well as fr statistical purpses. Nminative data will be used by the CUEFA and by the university's registratin ffice; annymus data may be used by varius institutinal partners (Ministry f higher educatin, Ministry f freign affairs, Reginal Cuncil,...). Fr any further infrmatin, please cntact the CUEFA: In accrdance with the «Infrmatique et libertés» act f 6 th January 1978, individuals have the right t access and crrect the persnal infrmatin held abut them. Shuld yu wish t exercise this right, please cntact the persn in charge at the university: CUEFA Université d'avignn et des Pays de Vaucluse 74, rue Luis Pasteur Avignn cedex 1 France curriel : Tel : +33 (0) Fax : +33 (0) web : Internatinal/ Curs de Français/ Curs intensifs Internatinal/ French Curses/ Intensive curses Date de dernière mise à jur : avril 2015 / Last updated: April /9

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