SESSION Dossier d inscription NIMES

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1 BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME ET DE LA FORCE MENTION FORME Adaptation : Marketing et Gestion de Structure SESSION Dossier d inscription NIMES MONTPELLIER UNIVERSITE CLUB OMNISPORTS Département Formation Complexe Sportif Albert Batteux Immeuble André Brioudes rue François Joseph Gossec MONTPELLIER Tél Fax Mail : - Association loi SIRET Code APE 9312Z - Agrément JS du Agrément Préfecture W du

2 FORMATION BPJEPS «Activités Gymnique de la Forme et de la Force» MENTION FORME Formation en alternance : Formation en centre : Formation en emploi : 700 heures 902 heures Tests d exigence préalable et tests de sélection : 26/10/2015 au 28/10/2015 Début prévisionnel de la formation : 23/11/2015 Fin de la formation : 22/11/2016 La formation est prise en charge dans le cadre de : - Plan Régional Qualifiant (Sous réserve) - Contrat de professionnalisation - Période de professionnalisation - CIF - Financement PRQ (sous réserve de conventionnement) Pour vous aider dans votre projet vous avez la possibilité de contacter nos conseillers : M. Thomas BUFFALON: M. Adrien GAYAUD : 2

3 DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS Activités Gymniques de la Forme et de la Force MENTION FORME ADAPTATION Marketing et Gestion de structure PHOTO OBLIGA TOIRE Dossier à renvoyer au MUC Omnisports Département Formation 150 Rue François Joseph Gossec Montpellier Avant le 16/10/2015 NOM Nom de jeune fille Prénom Sexe : M F Date de naissance Lieu de naissance Département de naissance / / / Nationalité : N Sécurité Sociale : / / / / / / / / / / / / / / clé/ / / N INE (figurant sur vos convocations aux examens) : _ Adresse Commune Code Postal Téléphone Portable DESIRE M INSCRIRE A LA FORMATION conduite par le MUC Formation pour l accès au diplôme: Brevet Professionnel JEPS Activités Gymniques de la Forme et de la Force. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à le Signature 3

4 VOTRE SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI Salarié(e) Vous bénéficiez d un congé individuel de formation (CIF) Vous bénéficiez d une prise en charge par l OPCA de votre employeur Vous souhaitez suivre la formation en apprentissage (A joindre au dossier, la pré-inscription CFA SPORT - dossier page 8 et 9) Non salarié(e) Demandeur d emploi : OUI NON Durée de chômage : Inscrit à Pôle Emploi (26 ans et plus) OUI NON depuis le : /../.. Inscrit à la Mission Locale (moins de 26 ans) OUI NON depuis le : /../.. Si OUI, coordonnées de votre conseiller :. Bénéficiaire du RSA : Oui / Non Travailleur handicapé : Oui / Non Autre situation (scolaire, étudiant, sans activité, bénévole ) : LE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION Vous êtes salarié : Contactez votre employeur Financement possible directement par l organisme qui collecte les cotisations à la formation professionnelle de votre employeur. (OPCA) Vous êtes demandeur d emploi : Contactez votre conseiller Pole emploi, mission locale, ou Cap Emploi. Financement possible directement par la Région Languedoc Roussillon (Sous réserve) Vous avez entre 18 et 26 ans :, contrat de professionnalisation, emploi d avenir et emploi aidé (CUI-CAE, CUI CIE, Emploi d avenir) (Vous devez trouver un employeur). Vous avez plus de 26 ans : Contrat de professionnalisation (vous devez trouver un employeur). Nous vous invitons à rechercher un employeur dès aujourd'hui pour assurer le financement de votre formation et votre rémunération ASSURANCE ET PROTECTION SOCIALE Les stagiaires au MUC Formation sont automatiquement couverts les jours de formation par l assurance de l établissement au titre de la responsabilité civile. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. 4

5 La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM). 1- A l inscription : Les pièces à joindre (tout dossier incomplet sera refusé) : Le dossier d inscription complet et dûment renseigné Un CV et une lettre de motivation Une photocopie recto/verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité ou du livret de famille Date de validité de votre pièce d identité : ----/----/---- Une photocopie de l attestation de Sécurité Sociale mentionnant les droits actuels. Une photo d identité collée sur les emplacements prévus à cet effet. 3 enveloppes timbrées à l adresse du candidat (pour recevoir votre convocation) 1 enveloppe A3 timbrée à 3,30 Frais administratif : 30 euros (le chèque doit être à l ordre du MUC Omnisports) Une photocopie de vos diplômes (équivalents ou supérieurs au BAC + tout diplôme dans le champ du sport et de l animation) Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné daté de moins de 3 mois à l entrée en formation (cf document joint) Date du certificat médical : --/--/---- Une photocopie de votre PSC1 (l attestation remise lors de la journée d appel n est pas valable). Attestation d assurance en responsabilité civile individuelle. (Assurance habitation, véhicule ). Attestation de situation de vos droits pôle emploi. 2- Lors des épreuves de sélection: Vous munir le jour des épreuves : Votre convocation nominative, Pièce d identité en cours de validité, ENVOYEZ VOTRE DOSSIER COMPLET AVANT LA DATE LIMITE A L ADRESSE SUIVANTE : MONTPELLIER UNIVERSITE CLUB OMNISPORTS Département FORMATION FORMATION BPJEPS AGFF mention FORCE Complexe Sportif Albert Batteux - Immeuble André Brioudes 150 rue François Joseph Gossec MONTPELLIER 5

6 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force Mention FORME CERTIFICAT MEDICAL Pour être valable, ce certificat doit être délivré moins de 3 mois avant la date (de clôture des inscriptions) d entrée en formation. Je soussigné(e).., Docteur en médecine : - Certifie avoir examiné en date du. Madame, Monsieur.. Né(e) le. - Et avoir constaté que. ne présente aucune contre indication à la pratique et à l enseignement des Activités Gymniques de la Forme et de la Force, mention forme. Observations : Signature et Cachet du Médecin 6

7 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault MONTPELLIER Cedex 5 Tel FAX DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force Mention : FORME Organisme de Formation : MUC FORMATION Numéro d habilitation : BP 0012 Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (MUC FORMATION) Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats avant le 06 octobre 2014 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉERENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES 7

8 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Photo Nationalité :... Sexe :... d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat : CP :... Ville :... :... Adresse mail (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par Lieu de Formation : Début de la formation :. Fin de la formation : Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n du 31 août 1993, art.13-1)* 8

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