Dépistage des cancers chez la femme. Pr C Mathieu Université de Bordeaux Octobre 2016

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1 Dépistage des cancers chez la femme Pr C Mathieu Université de Bordeaux Octobre 2016

2 Adapté de source INCa Incidence projetée en 2015 de 17 localisations cancéreuses chez la femme - Nombre de cas, taux standardisé monde et contribution à l'ensemble des cancers Localisation Effectif TSM * Contribution à l'ensemble des cancers Sein % Côlon-rectum % Poumon % Corps de l'utérus % Ovaire % Col de l'utérus % Tous cancers** * Taux standardisé monde pour personnes/an ** somme des estimations par localisation en ajoutant les estimations pour les hémopathies malignes et la localisation Autres cancers Source : Projection de l'incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine en 2015

3 DEPISTAGE Définition Identifier les sujets atteints d une affection donnée asymptomatique au sein d un groupe de personnes déterminées BUT Diminuer la mortalité ou la morbidité Améliorer la qualité de vie Diminuer le nombre de cancers INDIVIDUEL: à l initiative du médecin COLLECTIF: à l initiative des pouvoirs publics

4 CONDITIONS NECESSAIRES POUR UN DEPISTAGE 1 )LA MALADIE Fréquente Grave: mortalité connue Durée de la phase pré clinique Ni trop rapide( poumon, sein inflammatoire) Ni trop lente ( prostate) Traitement efficace (plus efficace à un stade précoce)

5 CONDITIONS NECESSAIRES POUR UN DEPISTAGE 2 )LE TEST Simple Bien accepté et dénué de risques Bonne sensibilité Bonne spécificité Infrastructure correcte Répétition du test à intervalles réguliers corrélés à l histoire naturelle de la maladie

6 Différences entre un test de dépistage et un test de diagnostic Test de dépistage Pour des personnes apparemment en bonne santé Pratiqué sur un groupe Moins précis Moins coûteux Ne permet pas de démarrer un traitement Test diagnostic Pour des personnes présentant un symptôme Individuel Plus précis Plus cher À la base du traitement

7 Test positif Test négatif Sensibilité et spécificité Malades Non-malades Total VP (vrais positifs) FN (faux négatifs) FP (faux positifs) VN (vrais négatifs) VP+FP FN+VN Total VP+FN VN+FP N Sensibilité: VP / (VP+FN) Spécificité: VN / (VN+FP) Valeur prédictive positive: VPP = VP / (VP+FP) Valeur prédictive négative: VPN = VN / (VN+FN)

8 1 er cancer de la femme

9 Cancer du sein

10 L histoire naturelle du cancer du sein Précancéreuse Préclinique Clinique curable Clinique incurable Décès CIC, atypies CLIS Infiltrant < 1 cm > 1 cm limité à l organe Métastases Intensité des traitements curatifs Palliatifs Décelable à ce moment là? Curable à ce moment là? OUI

11 Dépistage du cancer du sein Il existe un test de dépistage efficace: Autopalpation seule : non Examen clinique seul : non L échographie seule : non Mammographie Spécificité Sensibilité IRM Pas à grande échelle Populations à risque Méthodes multimodales Mammographie + examen clinique OUI Choix français

12 EVALUATION DU DEPISTAGE EN ANGLETERRE

13 EFFETS DEFAVORABLES D UN DEPISTAGE Faux positifs Faux négatifs Nombre de cancers d intervalle Surdiagnostic et surtraitement Anxiété de la population Effectuer le test dans des tranches d âge sans intérêt prouvé Séquelles liées aux examens(appareil mal réglé) Cancers dépistés moins agressifs

14 Contrôles de qualité d un dépistage de masse organisé En amont du dépistage Choix de la cible Fichier exhaustif avec remise à jour Médiatisation :message répétitif incitatif Réseau informatique Convocations et reconvocations Réponse rapide au test En cours de dépistage Qualité appareillage Qualité image Double lecture Formation continue des manipulateurs et radiologues

15 Contrôles de qualité d un dépistage de masse organisé En aval du dépistage Nombre de femmes dépistées/femmes convoquées Nombre de reconvocations pour raisons techniques Intervalle de temps entre convocation et réalisation du test Indicateurs de qualité

16 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:NORMES ACTUELLES Acteurs Radiologues formés Formation 3 jours Nombre minimum de premières lectures; 500 Nombre minimum de mammographies pour un 2ème lecteur: 2000 par an

17 DEPISTAGE CANCER SEIN EN FRANCE:NORMES ACTUELLES convocation Femme de 50 à 74 ans tous les 2 ans Radiologue de son choix agréé par la structure de gestion Mammographie et examen clinique gratuits Rendu immédiat mais provisoire à la patiente si négatif Examens complémentaires si nécessaire immédiats payants(échographie) Deuxième lecture centralisée

18 Les modalités du dépistage Journal officiel du 21 décembre 2006, qui définit et encadre les modalités du programme, son suivi et son évaluation. Tous les deux ans, envoi par les structures de gestion d un courrier d invitation personnalisé aux femmes âgées de 50 à 74 ans, à partir des fichiers transmis par les régimes d'assurance maladie. Chez un radiologue agréé (liste jointe au courrier) mammographie (deux clichés par sein, face et oblique) et examen clinique des seins. pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, sans avance de frais

19 CAT selon le résultat de la mammographie Classification»ACR» ACR1:mammographie normale ACR2: anomalie bénigne nécessitant ni examen complémentaire ni surveillance ACR3: anomalie probablement bénigne surveillance à court terme conseillée ACR4: anomalie très suspecte, vérification histologique par biopsie ACR5: anomalie évocatrice de cancer

20 Si aucune anomalie: mammographie systématiquement relue par un second radiologue expert (double lecture encadrée). Si anomalie décelée: le radiologue premier lecteur effectue immédiatement un bilan diagnostique pour raccourcir le délai d'une éventuelle prise en charge et éviter une attente angoissante pour la patiente

21 EVALUATION CAMPAGNE DE DEPISTAGE INDICATEURS D IMPACT INDICATEURS DE QUALITE INDICATEURS D EFFICACITE

22 TAUX DE PARTICIPATION En 2014, plus de femmes soit un taux de participation de la population-cible de 52,1 %. + taux estimé à 10 à 15 % de femmes de 50 à 74 ans se faisant dépister dans le cadre d une démarche de détection individuelle. objectif européen :70 %.

23 INDICATEURS DE QUALITE Spécificité du test Capacité du test à repérer les sujets sains Nombre de tests négatifs /Nombre de sujets indemnes 90% Valeur prédictive positive Capacité du test positif à prévoir la présence de la maladie Nombre de malades /Nombre de tests positifs 50% Taux de tests suspects:< 7% Taux de biopsies :<1,5% Autres Délai de réponse du test Taux de mammographies de mauvaise qualité Délai au diagnostic et traitement

24 Résultats du dépistage Pour la période , cancers (cancers invasifs et cancers in situ à l exception des carcinomes in situ lobulaires) soit un taux de 7,5 cancers pour femmes dépistées dans le cadre du dépistage organisé. La mortalité par cancer du sein a globalement diminué de 1,5 % par an entre 2005 et 2012 en France. Ceci est lié en partie à la précocité des diagnostics, ainsi qu aux progrès de la prise en charge thérapeutique.

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26 Recommandations Consultation d oncogénétique recommandée Dans la même branche parentale : 3 cas ou plus de cancers du sein Un ou deux cas de cancer du sein associé à : - Un cas de cancer ovarien - Un cas de cancer du sein chez l'homme - Un cas de cancer du sein bilatéral ou précoce (inférieur à 40 ans)

27 Eléments d une histoire personnelle indiquant une consultation d oncogénétique - 1 cancer du sein très précoce (moins de 30 ans) - 1 Cancer du sein et de l ovaire (ou des trompes) - 1 Cancer du sein et de la prostate (chez l homme) - 1 Cancer du sein et du pancréas - 1 Cancer du sein ou 1 cancer de l ovaire et 2 autres cancers (sauf poumon, ORL, basocellulaire, col de l utérus )

28 Eléments en faveur mutation des gènes BRCA1/2: Caractéristiques anatomo-pathologique ( CCI, médullaire, grade III, RH ) Atteintes multiples chez une seule personne (en particulier cancer du sein et de l ovaire) Caractéristiques de la famille (localisation anatomique des cancers, sein, trompe, ovaire, pancréas pour BRCA2) Age d apparition

29 BRCA1 ET BRCA2 1- EXAMEN CLINIQUE tous 6 mois à partir de 20 ans 2- MAMMOGRAPHIE - Par spécialiste tous les ans à partir 30 ans (radiosensibilité avant 30 ans) - Face + Oblique externe et double lecture - Lésion ACR3 BIOPSIE (incidence, croissance rapide) 3- ECHOGRAPHIE: tous les ans à partir de 25 ans 4- IRM: - IRM annuelle entre 3 e et 14 e j cycle à 30 ans car forte densité mammaire, aspect trompeur des lésions en mammo, caractère non irradiant - Examens morphologiques réalisés de façon groupée pour confrontation

30 Conclusion Dépistage du cancer du sein Dépistage: mammographie tous les 2 ans de 50 ans à 74 ans réduction de 30% de la mortalité par K sein 2 lectures 2 clichés (face + oblique externe) Examen clinique systématique Prise en charge spécifique si risque génétique

31 CANCER DU COL

32 CANCER DU COL DEPISTAGE VACCINATION

33 EPIDEMIOLOGIE Incidence en baisse grâce au FCV 28/ femmes par an et mortalité de 3/ femmes par an Age moyen 55 ans 3400 cas par an, 1000 décès par an Facteurs de risque: comportement sexuel, tabac, facteurs génétiques et immunodépression Rôle +++ HPV surtout 16 et 18 (70% des cancers du col)

34 VIROLOGIE Infection HPV HR PERSISTANTE Clairance virale

35 Dépistage: FCU Examen CYTOLOGIQUE Diagnostic (réalité des lésions) : COLPOSCOPIE avec BIOPSIES Examen HISTOLOGIQUE

36 CLASSIFICATION NIL/M : Absence de lésion intraépithéliale CYTOLOGIQUE ou de malignité DES (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) FCU Anomalies des cellules épithéliales LSIL : Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (Low grade Squamous Intraepithelial Lesion) LIEBG HSIL : Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (High grade Squamous Intraepithelial Lesion) LIHG ASC : Atypies cellulaires malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ASC-US Atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ASC-H Atypies cellulaires malpighiennes ne permettant pas d exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) CIS Cancer invasif

37 Anomalies des cellules glandulaires AGC : Atypies des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) Cellules endocervicales Cellules endométriales Cellules glandulaires sans autre précision Atypies des cellules glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie AIS : Adénocarcinome endocervical in situ Adénocarcinomes : endocervical, endométrial, extra utérin ou d origine non précisée

38 Fréquences des anomalies des FCU (hors cancer) ASCUS 1,5 à 3,6% LSIL 1% HSIL 0,3% AGC 0,5%

39 Intérêt de la colposcopie Description des lésions Topographie des lésions Biopsies dirigées Nécessite une bonne expérience

40 -Anomalies des cellules malpighiennes: -ASC-US -ASC-H -LSIL COLPOSCOPIE ou Frottis à 6mois ou HPV COLPOSCOPIE COLPOSCOPIE ou Frottis à 4-6 mois -HSIL -carcinome malpighien COLPOSCOPIE COLPOSCOPIE -Anomalies des cellules glandulaires: -AGC,AGC en faveur néoplasie, AIS, adénocarcinome COLPOSCOPIE

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43 DEPISTAGE du CANCER du COL de l UTERUS En France: pratique individuelle du dépistage (sauf dans 5 départements) Taux de couverture 60% (20 à 49 ans) 48% (50 à 59 ans) Objectif: 80% femmes de 25 à 69 ans ( plan cancer)

44 DEPISTAGE du CANCER du COL de l UTERUS Ne sont pas concernées: Femmes vierges Femmes ayant un ATCD d hystérectomie pour lésion bénigne Femmes >65 ans et suivies régulièrement Femmes ayant présenté une lésion cervicale (suivi)

45 DEPISTAGE du CANCER du COL de l UTERUS Mise en œuvre du dépistage À partir de 25 ans Arrêt À 65 ans en l absence d anomalies pendant la période de dépistage

46 DEDEPISTAGE du CANCER du COL de l UTERUSPISTAGE du CANCER du COL Premier frottis normal Deuxième frottis à 12 mois normal Frottis tous les 3 ans de l UTERUS

47 DEPISTAGE du CANCER du COL de l UTERUS La pratique du frottis cervico-vaginal depuis 1960 a entraîné une baisse de l incidence du cancer invasif du col de l utérus 1980: 4879 nouveaux cas 2000: 3387 nouveaux cas

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51 Couverture vaccinale (%) par le vaccin HPV chez les jeunes filles pour une et trois doses (source : EGB, mise à jour au 31/12/15) Année de naissance Couverture 1 22,0 31,4 31,3 31,0 22,5 20,2 19,2 20,4 dose à 15 ans Couverture 3 22,2 28,4 27,1 24,3 18,6 16,3 13,7 - doses à 16 ans

52 Dépistage du cancer colo-rectal HAS mai 2015

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55 CANCER DE L OVAIRE Pas de dépistage de masse Pas d intérêt des marqueurs (CA 125, CA 19-9, ACE ) en dépistage Pas de dépistage par échographie mais écho pelvienne annuelle recommandée à partir de 35 ans chez les femmes mutées BRCA1 et BRCA2

56 DEPISTAGE INDIVIDUEL Examen gynécologique ANNUEL Palpation abdominale (recherche augmentation de volume de abdomen) Recherche de signes fonctionnels urinaires ou digestifs TV à la recherche d une masse latéro-utérine

57 CANCER DE L ENDOMETRE

58 CANCER DE ENDOMETRE Pas de dépistage de masse Pas de marqueurs Pas de dépistage par échographie sans point d appel clinique

59 EPIDEMIOLOGIE Incidence: 15/ Bon pronostic car diagnostic précoce Facteurs de risques: Femme ménopausée Cancers génétiquement liés Hyperœstrogénie relative +++ Tamoxifène

60 DEPISTAGE INDIVIDUEL Examen gynécologique ANNUEL Identifier les patientes à risque A suspecter devant toute métrorragie post ménopausique Recherche de signes fonctionnels urinaires ou digestifs/ douleurs pelviennes TV avec utérus mou légèrement augmenté de volume

61 Conclusion Importance de l implication du médecin généraliste dans le dépistage des cancers Examen gynécologique annuel Sein et colon: dépistage organisé Col dépistage individuel Ovaire et endomètre: pas de dépistage Disposition spéciales de dépistage pour les femmes à risque (mutées BRCA1 et BRCA2)

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