Médicaments, tout ce qu il faut savoir! Dr André Bélanger

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Marie-Laure Labbé
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1 Médicaments, tout ce qu il faut savoir! Dr André Bélanger

2 Adboard : Conflits d intérêts potentiels Amgen, Novo Nordisk, A/Z, Purdue Pharma, J&J, Merck, Novartis Conférencier : Idem + Palladin, Allergan

3 Objectifs d apprentissage Revoir la médication dans un contexte d un traitement global d une douleur chronique Reconnaître les avantages potentiels de certaines molécules arrivées récemment sur le marché et proposer des indications et le facon de les titrer Résumer les bénéfices d une vaccination contre le zona

4 Les pilules Un outil parmi Ne sert qu à diminuer la douleur ( 30-50%) pour pouvoir FAIRE.. BOUGER.. REPRENDRE le contrôle En suivi Quels troubles avez-vous vécu avec Pour faire quoi Est-ce que le prix des effets secondaires est acceptable pour les bénéfices obtenus?

5 Les pilules «Challengez» les!! Reconnaître quand elles sont inutiles ou non bénéfiques pour les cesser!! Bonne chance avec les opioïdes «Il y a 3 ans aviez vous mal :comment intense, que faisiez vous et que preniez vous?» «Aujourd hui : comment intense, que faitesvous mais surtout que prenez-vous»!

6 Les pilules Ce qui est plus récent est au niveau des opioïdes Il ya les opioïdes «atypiques» Tapentadol ( Nucynta CR et IR) Buprénorphine en timbre (Butrans) Oxycodone CR/naloxone CR (Targin) Ils se distinguent par leur profil de tolérance ie moins d effets secondaires Une pilule prise est toujours plus efficace qu une +/- prise

7 Les pilules Tapentadol ( Nucynta) Agoniste «morphinique» et noradrénergique Ne passe pas par le CP340 Métabolites inactifs 5/1 p/r à l oxycodone N est pas couvert par la RAMQ (patient d exception) Assurance privée, SAAQ, CSST Surtout pour les patients qui ne tolèrent pas facilement les pilules

8 Les pilules Tapentadol CR (Nucynta) La forme à libération prolongée En douleur persistante modérée à intense Dose max recommandée : 500 mg/jour (250mg bid) Vu que «atypique» Combo avec un autre opioïde (expérience personnelle) Patient d exception /expérience personnelle dans 2 contextes : OA, douleur neuro Pour les naïfs : 50 mg hs x 1 sem ensuite bid Transfert à dose équivalente d un autre opioïde (expérience personnelle )

9 Les pilules Tapentadol (Nucynta) IR Dès que l on pense empracet 30 ou oxycocet Le 50 mg est vraiment bien toléré. Pas besoin de couper la pilule chez la majorité des patients. Donc donner 50 mg q 4 hres prn Dose max recommandée : 600 mg/jour

10 Les pilules OxycodoneCR/naloxoneCR ( Targin) Indiqué pour le traitement de la constipation et la douleur chronique Assurance privée, CSST, SAAQ Maintenant dosage 5 mg /2,5 ( enfin on retrouve «oxycontin» 5 mg ) Limite : pour les «répondeurs» à l oxycodone Dose max : 40/20 mg bid Bientôt hydromorphonecr/naloxonecr

11 Le timbre cutané Buprénorphine (Butrans) Agoniste/antagoniste = atypique Passe par le CP450 et échappement par la glucoroconjugaison Élimination non rénale = intéressant +++++pour les IRC sévères Q 1 semaine / durée variable plus rare Très intéressant pour la douleur fluctuante : mécanique ( arthrose), chez le travailleur manuel Débuter d emblé avec 5 microgr/hre ( sauf exception)

12 Le timbre cutané Peut être combiné avec opioïde puissant = permet dose Patient d exception : + facile en gériatrie

13 Vaccin contre Zona : Zostavax Indiqué et recommandé chez > 50 ans Non couvert ( en évaluation) À date 1 dose à vie ( recul de 10 ans) $ = prix du «grossiste»

14 NPZ = la raison pour ce vaccin 10% de risque tout âge confondu 50% > 60 ans 50% d une NPZ > 1 an à vie

15 Vaccin /zona 38,546 > 60 ans Randomisé double insu contre placebo Vaccin atténué «end point» primaire : Fardeau de la maladie «end point» secondaire : NPZ, Zona Suivi de 3.12 an 95% ont terminé l`étude

16 Vaccin /zona 957 cas confirmé: 642 placebo vacin : 51,3 % La sévérité de la maladie 55.4% surtout chez les plus âgés 107 PHN: 80 placebo 27 - vaccin = 66,5 % ( surajouté aux antiviraux et leurs bénéfices ) La sévérité du PHN : moins d`opioïdes (durée et dosage ), de coanalgésiques, de consultations médicales

19 Vaccin /zona Durée de la protection??? Au moins 6 ans. Suivi de la cohorte en cour. Actuel 8 ans 1 seule dose recommandée Chez ans : risque : 2 cas/1000/année vs 6,6 = protection de 70% Chez ceux qui ont déjà fait le zona : étude en cour il est recommandé Peut-être donné avec d`autres vaccins : influenza (antipneumocoque peut la réponse immune au zostavax ) CI si immunodéficience: S. myéloprolifératifs chimiothérapie, radiothérapie, transplantation, HIV

20 Estimating the Number Needed to Vaccinate to Prevent Herpes Zosterrelated Disease Health Care Resource Use and Mortality (1) Pour une personne de 65 ans: Aucune perte d efficacité, Efficacité pour HZ = 63% Efficacité pour NPH = 67% Évènement NNV pour prévenir un cas: Un cas de HZ 11 Un cas de NPH 43 Mortalité 23, Brisson, M. Can. J. of Public Health 2008; 99(5):

21 Vaccin/zona 90% canadiens ont eu varicelle, si doute Pas de sérologie 2 doses varivax Transmission : si rash et contact avec immun déficient Prend des antiviraux : Cesser 24 heures avant Reprendre 2 semaines apres Varivax dans le passé : pas de zostavax

22 Vaccin contre le zona Protocole d immunisation du Québec Indications: Vacciner les personnes âgées de 60 ans ou plus. Le vaccin peut être administré aux personnes âgées de 50 ans ou plus. On peut vacciner une personne contre le zona indépendamment des ses antécédents de varicelle, de zona ou de vaccination contre la varicelle. Ne pas utiliser le vaccin contre le zona pour vacciner contre la varicelle. Contre-indications: Anaphylaxie suivant l administration d une dose antérieure du même vaccin ou d un autre produit ayant un composant identique. Tuberculose active non traitée. États d immunosuppression Protocole d.immunisation du Québec, Novembre 2010

23 Efficacité Vaccin contre le zona Protocole d immunisation du Québec Lors de l étude clinique à double insu avec placebo de sujets âgés de 60 ans ou plus, l efficacité globale à prévenir le zona sur un suivi moyen de 3,1 années fut de 51 %. 64 % chez les sujets âgés de 60 à 69 ans 41 % chez les sujets âgés de70 à 79 ans 18 % chez les sujets âgés de 80 ans ou plus Efficacité de 69.8% chez les individus de 50 à 59 ans. Schmader KE et coll. CID 2012 Une sous-population de sujets a été suivie sur une période allant jusqu à 7 ans, au cours de laquelle l efficacité globale à prévenir la survenue du zona fut de 49 % et de 65 % à prévenir la névralgie postherpétique. Protocole d.immunisation du Québec, Novembre 2010

24 Philosophons Quoi faire?? Vacciner +++ vs traiter quand le zona sera là??? Pour le traitement du zona: il doit être débuté < 72 hrs Pour la douleur : on doit être agressif sur une douleur aigue pour la probabilité de l installation d une douleur chronique. Il n y a pas de données appuyant cette hypothèse (expérience clinique)

25 Philosophons Qu est-ce qui est mieux?? Un vaccin (sans effet secondaire important sauf pour le porte monnaie ) Un vaccin pour beaucoup de personnes Des pilules avec leurs effets secondaires moins banals, payées par nos taxes Des pilules pour beaucoup moins de personnes

26 Philosophons 2 types de clients à venir Ceux qui savent ce qu est le zona et la PHN. Eux exigeront le vaccin. Devraient-on les décourager??? Ceux qui ne savent rien du zona. Ils ne demanderont rien. Devraient-on les informer et les encourager à le prendre??? L impact du DOC sur la décision

27 Philosophons : que répondrez-vous??? Dr j ai fait un zona et maintenant je suis infligé d une NPZ qui détruit ma vie. Pourquoi ne m avez vous pas dit qu il y avait un vaccin qui pouvait prévenir cette misère??

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