PATHOLOGIES NON TUMORALES DES GLANDES SALIVAIRES

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1 PATHOLOGIES NON TUMORALES DES GLANDES SALIVAIRES Docteur Agnès GUERRE- Docteur Philippe KATZ Institut d Explorations Fonctionnelles et d Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S.) - 7, Rue Théodore de Banville Paris - Tél : DU Pathologie Salivaire non tumorale et sialendoscopie Paris VI INTRODUCTION : La pathologie des glandes salivaires regroupe les pathologies tumorales (kystes, tumeurs bénignes et malignes) et les pathologies non tumorales que nous traiterons ici. La pathologie non tumorale est principalement infectieuse, en rapport ou non avec la présence de lithiases. Elle peut être plus générale dans le cadre des maladies systémiques (syndrome de Gougerot-Sjögren par exemple), mais aussi des troubles du comportement alimentaire, des imprégnations médicamenteuses, ou des troubles psychopathologiques. La base du diagnostic après l examen clinique est toujours l échographie spécialisée, très souvent la sialographie et dans certains cas l IRM. Une prise en charge précoce et adaptée est nécessaire à chaque type de pathologie, avec actuellement une grande place des techniques mini-invasives comme la sialendoscopie, la lithotripsie extra-corporelle, et l injection intra-glandulaire de toxine botulique sous contrôle échographique. RAPPELS ANATOMIQUES La glande parotide mesure une dizaine de centimètres de grand axe, 25 grammes et est située en avant de l oreille et sous son lobule. Elle possède des prolongements parfois trompeurs vers le cou, le muscle masséter et le pharynx. Elle se divise en un lobe profond et un lobe superficiel entre lesquels chemine le nerf facial, moteur de l hémiface. L évacuation salivaire se fait via le canal de Sténon, mesurant 4 à 5 cm de long, faisant un coude au niveau du muscle buccinateur et s abouchant en regard des 17 et 27. La glande submandibulaire (ou sous-maxillaire) est ovalaire et mesure environ 5 centimètres dans sa plus grande longueur. Elle est située dans le cou sous l angle de la mandibule au dessous du muscle mylo-hyoïdien. Elle est intimement liée au nerf lingual qui assure la sensibilité de la moitié latérale de la langue et au nerf grand hypoglosse (XII ième paire crânienne) responsable de la motricité de la langue. L évacuation de la salive se fait via le canal de Wharton par un orifice situé juste sous le frein de la langue. La glande sublinguale s abouche à la partie antérieure du canal de Wharton par le canal de Rivinus (qui peut parfois être indépendant). Les glandes salivaires accessoires au nombre de plusieurs centaines réparties dans toute la cavité buccale (lèvres, face interne des joues, palais, plancher buccal) s ouvrent chacune directement dans la muqueuse. 1

2 PATHOLOGIES INFECTIEUSES 1- Pathologies lithiasiques : Approximativement 1,3% de la population présente un ou plusieurs calculs (ou lithiases) salivaires. La localisation est submandibulaire dans 76% des cas, et ne touche qu une seule glande dans 98% des cas. Leur composition est phospho-calcique, et il apparaît que leur formation est génétiquement programmée. [1] La clinique recouvre la hernie salivaire qui correspond au blocage incomplet et transitoire du flux salivaire par une lithiase, avec gonflement prandial indolore de la glande durant une dizaine de minutes ; la colique salivaire qui correspond à un arrêt complet du flux salivaire par enclavement de la lithiase, le gonflement dure alors quelques heures et devient douloureux. Le calcul peut alors se désenclaver spontanément avec disparition des symptômes, ou rester bloqué avec transformation en sialite (submandibulite ou parotidite) par infection de la salive par les germes de la cavité buccale. Il s agit d un tableau infectieux franc avec une glande augmentée de volume, chaude, douloureuse, avec issue de pus à l ostium et souvent signes généraux tels que fièvre ou dysphagie. La prise en charge commence toujours par le bilan échographique spécialisé [2] (taille et position du calcul, degré d infection, retentissement fonctionnel sur le parenchyme et les canaux, degré d inflammation au doppler couleur ). Un CBCT (Cone Beam Computerized Tomography) peut compléter le bilan surtout dans le cas des lithiases submandibulaires antérieures dans le canal ou peu visibles en échographie. Puis intervient le traitement médical de l infection aigue basé sur une biantibiothérapie (spiramycine et métronidazole à dose bactéricide), une corticothérapie et des antispasmodiques. Les sialogogues n offrent que peu d intérêt. À noter qu une antibiothérapie inadaptée ou insuffisante et la prise d AINS (antiinflammatoires non stéroïdiens) ont tendance à abâtardir l infection et à la chroniciser. Les bains de bouche (par leur composante alcoolique ou mentholée) sont contre-indiqués car ils sont responsables de spasmes de l ostium du canal excréteur ayant pour effet une majoration des symptômes. Une fois l infection guérie (ceci étant contrôlé par échographie), une sialographie doit être réalisée. C est un examen radiologique d opacification canalaire consistant en l injection d un produit radio-opaque (Hexabrix 320) par l ostium. Elle se doit d être indolore et atraumatique, et est bien sûr totalement contre-indiquée en cas d infection. Cette dernière permet de mieux comprendre l état du système canalaire et le retentissement de la lithiase sur ce dernier (diamètre, existence de spasmes ou de sténoses associées et fonctionnalité de la glande lors des clichés en évacuation) [3]. Après ce bilan complet, il faut envisager le traitement de la lithiase à proprement parler. Historiquement, seuls les traitements chirurgicaux étaient utilisés. Ils consistaient majoritairement en l ablation complète de la glande par voie transcutanée. Cette chirurgie n était pas sans risque pour les structures avoisinantes telles que le nerf facial pour la glande parotide ou le nerf lingual et le XII pour la glande submandibulaire. Par ailleurs, dans l immense majorité des cas la glande salivaire reste fonctionnelle malgré la présence d une lithiase, son ablation est donc un non-sens. Le développement de la sialendoscopie et de la lithotripsie extra-corporelle (LEC) a permis 2

3 une alternative à la chirurgie conventionnelle. L endoscopie des glandes salivaires (sialendoscopie) a pu être réalisée grâce aux progrès de la technologie et à la fabrication de fibroscopes flexibles ultrafins de moins d un millimètre de diamètre et de pinces à panier miniaturisées de 0.3 à 0.8 mm de diamètre (Figures 12, 13 et 14). P. Katz a réalisé la première endoscopie mondiale en 1988 [4,5 et 6]. Les ablations de calculs sont actuellement réalisées à l aide d endoscopes ultra fins semirigides de 1.1mm de diamètre avec 2 canaux opérateurs (irrigation et instrumentation) sous anesthésie locale après dilatation progressive de la papille par sondes de calibre croissant, sous irrigation douce. L'endoscopie doit être pratiquée de la façon la plus douce et atraumatique possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Sur plus de 2000 endoscopies réalisées à l Institut d Explorations Fonctionnelles et d Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S.), le taux de succès de la procédure est de plus de 96,4%. [7] La réussite repose sur l indication. Idéalement, un canal perméable et de bon calibre, une lithiase mobile et de taille inférieure à 4-5 mm et une glande fonctionnelle sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas toutes réunies, l endoscopie devra être pratiquée avec encore plus de précaution et de douceur, voire remise en question, nous envisageons alors la seconde technique qu est la lithotripsie extra-corporelle (LEC). La lithotripsie extra corporelle (LEC) des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d'un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs électromagnétiques de taille et de puissance adaptées aux sialolithiases et permettant leur fragmentation sans lésions glandulaires (Minilith SL-1 / K. Storz). Nous mettons en œuvre cette procédure depuis 1994 à l Institut d Explorations Fonctionnelles et d Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S). La séance de LEC est réalisée sans anesthésie sur un patient demi-assis, en l absence de troubles de l hémostase. Elle débute par un repérage échographique de la lithiase, le centreur du lithotripteur est alors correctement placé et le tir commence. L'onde de choc étant extrêmement focalisée et son énergie adaptée aux calculs salivaires, les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites. Il est en effet évident qu il n est pas envisageable d utiliser un lithotripteur rénal pour la fragmentation des calculs salivaires. En cas de nécessité de plusieurs séances, un délai de 3 à 4 mois est respecté entre chaque fragmentation. Les fragments s évacuent spontanément avec la salive, ou sont retirés dans le canal excréteur à l aide de pinces miniaturisées, avec une assistance endoscopique quand cela est nécessaire. (Figure 16, 17 et 18) L efficacité de la procédure est de 92% dans notre expérience sur plus de 1500 patients [8]. Sur les volumineuses lithiases du bassinet pour lesquelles le nombre de séance de LEC nécessaire serait trop important, nous proposons une extraction de la lithiase par taille du bassinet par voie endobuccale assistée d endoscopie. Il s agit d un geste conservateur de la glande réalisé sous anesthésie générale en ambulatoire, bien toléré mais nécessitant un certain entraînement chirurgical en raison de la proximité du nerf lingual. 3

4 2- Pathologies infectieuses non lithiasiques Des spasmes ou des sténoses des canaux évacuateurs peuvent créer les mêmes symptômes que les lithiases. Il s agit alors soit d une vraie maladie sténosante avec des sténoses étagées de tout le canal pour laquelle un traitement particulier par alpha-bloquants doit être instauré [8,9], soit de simples petits spasmes de l ostium dont l étiologie est presque toujours le stress ou la prise de bains de bouche alcooliques ou très mentholés. Les spasmes de stress avec gonflement des glandes confirment bien l expression populaire «avoir les boules» ou «avoir les glandes». Dans certains cas une dilatation des sténoses sous endoscopie peut être envisagée. Les oreillons sont une cause bien connue d infection parotidienne virale, associé à d autres symptômes bien connus des pédiatres. La parotidite récurrente juvénile (JRP) est une maladie du jeune enfant ou de l adolescent qui correspond à des infections bactériennes récurrentes d une ou des deux glandes parotides, évoluant vers une destruction inexorable du parenchyme glandulaire au fur et à mesure des récurrences. Seul un lourd traitement prolongé par bi-antibiothérapie et corticothérapie permet de résoudre les troubles, avec parfois la nécessité de désinfection in situ de la glande lors d une procédure de sialographie bien particulière [11]. La précocité de la prise en charge adaptée est le seul facteur qui améliore le pronostic de cette maladie. La parotidite pseudo-allergique est une entité particulière et souvent méconnue qui entraîne une errance thérapeutique allant jusqu à la consultation psychiatrique. Il s agit de l apparition d un gonflement parotidien uni ou bilatéral, parfois douloureux lors des prises alimentaires ou des stimulations gustatives, mais surtout d un prurit important des régions salivaires allant jusqu aux lésions de grattage et obligeant à l arrêt de l alimentation. Une prise en charge médicamenteuse spécifique est indispensable. PATHOLOGIES NON INFECTIEUSES ou SIALOSES Il est commode de rassembler sous le terme de sialoses les affections chroniques salivaires qui ne sont ni des affections infectieuses ni des tumeurs [12]. Elles entraînent une augmentation de volume des glandes salivaires surtout parotides (parotidomégalie) associé à une dysfonction (douleurs, gonflements). Le traitement consiste en la prise en charge de la maladie générale mais l injection intraglandulaire de toxine botulique peut s avérer très efficace dans certains cas. La maladie de Gougerot-Sjögren ou syndrome sec, maladie systémique auto-immune, elle associe des atteintes des glandes salivaires principales (gonflements douloureux) et accessoires (bouche sèche) à des atteintes articulaires, cutanées, ophtalmologiques... Les anticorps antinucléaires (anti-ssa et SSB) et la biopsie des glandes salivaires accessoires établissent le diagnostic. La complication majeure est l augmentation du risque de lymphome. Une prise en charge en médecine interne doit s associer à la prise en charge stomatologique. Le diabète est souvent aussi associé à une parotidomégalie modérée. Les sialadénoses alimentaires sont les plus fréquentes des sialoses et sont essentiellement parotidiennes. L excès d aliments riches en amidon (pain, pomme de terre) entraîne une hyperplasie 4

5 modérée parotidienne. L alcoolisme induit une dystrophie salivaire, bilatérale mais indolore. Les syndromes anorexigènes (anorexiques-boulimiques vomisseuses) déterminent (dans 20% des cas environ) des parotidomégalies volumineuses, indolores, très inesthétiques et traumatisantes chez ces jeunes femmes au visage par ailleurs très fin. L injection intra-glandulaire de toxine botulique sous contrôle échographique donne de bons résultats esthétiques à condition que le trouble du comportement alimentaire soit pris en charge en parallèle. Les atteintes salivaires du VIH comportent aussi des hypertrophies bilatérales des parotides, très inesthétiques, parfois douloureuses, avec dégénérescence lipomateuse au fil des années. Les antirétroviraux mais aussi le virus en lui-même semblent responsables de ces surcharges glandulaires. Il peut s y associer des kystes lymphoépithéliaux, bénins, sans sanction chirurgicale. Là encore l injection intra-glandulaire de toxine botulique améliore nettement les symptômes mais aussi l aspect esthétique, avec une vraie amélioration de la qualité de vie des patients en modifiant un aspect facial devenu discriminatif. Les séquelles parotidiennes d iode 131 sont maintenant fréquentes en raison de l augmentation des cancers de la thyroïde. L iode radioactif 131 (irathérapie) utilisé en complément de la chirurgie possède une fixation salivaire, et notamment parotidienne à l origine d une parotidite chronique avec dégénérescence scléreuse du parenchyme. Les patients consultent alors pour douleurs, gonflements et souvent bouche sèche avec goût métallique. Une connaissance de cette pathologie et un traitement précoce et adapté en améliorent sensiblement les séquelles, notamment en stimulant l évacuation salivaire des sels d iodes par un traitement à base de pilocarpine. CONCLUSION Les pathologies salivaires non tumorales sont extrêmement variées, parfois graves. Une prise en charge spécialisée et précoce est indispensable. Elle commence par un examen clinique et une échographie spécialisée auprès d un spécialiste de la pathologie salivaire. Les traitements modernes comme la sialendoscopie, la lithotripsie extra-corporelle et l utilisation bien conduite de la toxine botulique permettent une prise en charge efficace et conservatrice, ainsi l indication d ablation d une glande salivaire pour une pathologie non tumorale devient anecdotique, évitant au patient une chirurgie parfois lourde et ses séquelles. BIBLIOGRAPHIE [1] Katz P, Fritsch, MH. Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment. Current Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 11: , [2] Katz P, Hartl DM, Guerre A. Clinical ultrasound of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am Dec ; 42(6):

6 [3] Heran F, Katz P. Imagerie des glandes salivaires. Montpellier, Sauramps médical [4] Katz P. Un nouveau mode d exploration des glandes salivaires: la fibroscopie. Information Dentaire 1990, 8: [5] Katz P. Endoscopie des glandes salivaires. Ann Radiologie (Paris) 1991, 34(1): [6] Katz P. Traitement endoscopique des lithiases salivaires. J ORL (Fr) 1993, 42 (1): [7] Katz P, Guerre A. Traitements non chirurgicaux des sialolithiases : sialendoscopie et lithotripsie extra-corporelle (LEC). Actual. Odonto-Stomatol. 253 (2011) [8] Guerre A, Katz P. Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) for salivary gland stones: a retrospective study of 1571 patients. Rev Stomatol Chir Maxillofac Apr; 112(2):75-9. [9] Guerre A, Hartl DM, Katz P. Alpha-1-blockers (alfuzosin) for obstructive salivary gland diseases. Rev Stomatol Chir Maxillofac Jun; 111(3): [10] Guerre A, Hartl DM, Katz P. A novel use of alpha-1-blockers for obstructive salivary gland diseases : results in 352 patients. Controversies in the management of salivary gland diseases, Mc Gurk. Oxford University press. [11] Katz P, Hartl DM, Guerre A. Treatment of juvenile recurrent parotitis. Otolaryngol Clin North Am Dec; 42(6): [12] Katz P, Heran F. Pathologie des glandes salivaires. EMC. Radiologie et Imagerie médicale : Cardiovasculaire-Thoracique-Cervicale [ A-30]. 6

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