Absence de conflit d intérêt :

Transcription

1 Absence de conflit d intérêt : Je n ai pas eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale, ni reçu aucune rémunération ou redevances ou octroi de recherche d'une société commerciale. SRFL Paris 2011

2 Prise en charge d un arrêt cardiaque extrahospitalier perspectives d avenir de la RCP médicalisée Dr Daniel Jost Vincent Lanoë, Lemoine Frédéric, Pascal Cocault, Nicolas Genotelle, Benoit Frattini, Pascal Dang Mihn, Christophe Bartou, Olivier Bon, Jean Pierre Tourtier, Laurent Domanski Service médical d urgence -études cliniques Brigade de sapeurs-pompiers de Paris

3 Les 10 premières minutes d un arrêt cardiaque extrahospitalier Recommandations 2010 et perspectives d avenir Dr Daniel Jost Vincent Lanoë, Pascal Cocault, Nicolas Genotelle, Benoit Frattini, Pascal Dang Mihn Christophe Bartou, Olivier Bon, Jean Pierre Tourtier, Laurent Domanski Service médical d urgence -études cliniques Brigade de sapeurs-pompiers de Paris

4 Plan Introduction La chaîne de survie La réalisation optimale d une RCP Le type de défibrillateur Masser ou choquer d abord? Le CEE : énergie et nombre de CEE pour une FV Les traitements médicamenteux Conclusion

5 Introduction (1) Perspectives d avenir : organisationnelle Réduction des délais de mise en place de chaque maillon de la chaîne de survie Exemple : MCE dès la réception de l appel au ce qui était au «médical» est passé au paramédical voire au grand public défibrillation, maîtrise des VAS..

6 Introduction (2) Perspectives d avenir : Scientifique Evaluer des pratiques Evaluation des traitements pour montrer le bénéfice de : Nouveau matériel DMCE Automatisé ICO Nouvelles thérapeutiques (??) Adrénaline?? Thrombolyse non indiquée Contrôle ciblé de la température -> VSAV?

7 La chaîne de survie La chaîne de survie dans l AC Cummins1991 Le message de la FFC : Alerter masser choquer

8 Reconnaître l état de mort apparente Association des signes : inconscience + arrêt ventilatoire (inefficacité ventilatoire, gasps) + absence de pouls ( professionnels de santé )

9 Reconnaître l état de mort apparente Association des signes : inconscience + arrêt ventilatoire (inefficacité ventilatoire, gasps) + absence de pouls ( professionnels de santé ) stop recherche de pouls même par des professionnels

10 La réalisation du massage cardiaque externe Au moindre doute à la recherche d un pouls palpable : ---> démarrer le MCE En pratique : En pratique : - Métronome ( 100 c/min) - Profondeur de chaque compression = 5-6 cm - Relève (décompression) complète de la main - Temps compression / temps décompression =1

11 La réalisation du massage cardiaque externe 30 compressions / 2 insufflations Relève fréquente des masseurs ( 2min) la fatigue n est pas toujours ressentie par le masseur Diminuer au maximum les interruptions de MCE Masser pendant la charge du défibrillateur «Push Hard and Fast»

12 Dispositif d évaluation de la qualité du MCE en temps réel -Mesure en temps réel des paramètres : - MCE : amplitude, fréquence, pression thoracique résiduelle, ratio C/D - Ventil: volume et fréquence. -Messages d annonce «massez plus vite, moins vite, plus fort, moins fort» Q CPR (Laerdal)

13 Fondement et respect des recommandations internationales 2010 Ce qu il faut éviter.. Les interruptions de MCE

14 Effets hémodynamiques des interruptions du MCE compressions + insufflations PPC P Diastolique Aortique P diastolique OD Berg & Kern Circulation 2001 Temps

15 Les recommandations 2010 pour le ratio compressions / ventilation recos c / 2 v recos c / 2 v recos c / 2 v

16 Les recommandations 2010 pour le ratio compressions / ventilation L idéal est le massage continu + ventilsimultanée (10 c/min) (intervenants équipés) L alternance MCE V 30/2 est la seule possibilité prles premiers intervenant non équipés. On attend d autres études cliniques sur le sujet Validation de la CCR : «Cardiocerebral Resuscitation : ratio 100 c/2 v» MCE continu, mais avec insufflation continue en O2 ( masque de type Boussignac, sonde d IOT de Boussignac)

17 Le lien entre le temps consacré aux compressions thoraciques et la survie (sortie de l hôpital) Etude observationnelle. N= 506 FV ou RSP. MCE/témoin =51% % Sortie de l hôpital OR=1 OR= 3,01 [1,37-6,58] % le temps cumulé consacré au MCE est un facteur prédictif indépendant de survie ( critère = sortie vivant de l hôpital) pourles patients initialement en FV. Le ratio Compressions / ventilation n est qu un des facteurs explicatifs des interruptions de MCE Les autres motifs d interruption que ceux liés à la ventilation ont également un impact sur le devenir du patient Christenson Circulation 2009

18 Le lien entre le temps consacré aux compressions thoraciques et la survie (sortie de l hôpital) Etude observationnelle. N= 506 FV ou RSP. MCE/témoin =51% % Sortie de l hôpital Secouriste Médecin OR=1 OR= 3,01 [1,37-6,58] % Les performances en termes de temps consacré au MCE, que ce soit l équipe de secouristes ou l équipe médicale Aboutissent à un taux d environ 50% de temps consacré au MCE, ce qui signifie 25 % d hospitalisation pour les patients enfvi. Christenson Circulation 2009

19 Les recommandations 2010 pour la réalisation du massage cardiaque externe Les autres motifs d interruption : - L analyse du tracé ECG/ DAE : 10 sec -L administration du CEE : < 5 sec -La recherche du pouls -Justifiée au début de la prise en charge -Inutile ensuite tant qu on n a pas de signe de vie ( ventilation + motricité) Continuer de masser masser masser masser massermassermasser choquer masser masser masser

20 Fondement et respect des recommandations internationales 2010 Ce qu il faut éviter.. La relève incomplète des mains entre deux compressions thoraciques

21 Influence de la relève incomplète des mains au cours du massage cardiaque externe. Pressions intratrachéales pdtrcp chez des patients intubés MCE avec relève complète des mains MCE sans relève complète des mains Accumulation d une p intrathoraciquerésiduelle à chaque décompression incomplète --> diminution du retour veineux --> moindre remplissage ventriculaire G --> diminution des P systolique diastolique --> diminution des PP coronarienne et cérébrale Aufderheide Resuscitation 2005

22 Influence de la relève incomplète des mains au cours du massage cardiaque externe. Diminution de PP coronarienne d un tiers Même si le geste est corrigé secondairement, pas de retour à la normale Pression de perfusion coronarienne -30 % Modèle animal (N=9) Ratio 15/2 : 1. Compression =5 cm, Décompression = 5 cm à 100/min pdt3 min 2. Compression = 5 cm Décompression = 4cm à 100/min pdt1 min 3. Compression = 5 cm Décompression = 5 cm à 100/min pdt3 min Yannopoulos Resuscitation 2005

23 Influence de la relève incomplète des mains au cours du massage cardiaque externe. Diminution de PP cérébrale de moitié Pas de retour à la normale même si le geste est corrigé secondairement Pression de perfusion cérébrale -50 % Modèle animal (N=9) Ratio 15/2 : 1. Compression =5 cm, Décompression = 5 cm à 100/min pdt3 min 2. Compression = 5 cm Décompression = 4cm à 100/min pdt1 min 3. Compression = 5 cm Décompression = 5 cm à 100/min pdt3 min Yannopoulos Resuscitation 2005

24 Dispositif d évaluation de la qualité du MCE en temps réel -Mesure en temps réel des paramètres : - MCE : amplitude, fréquence, pression thoracique résiduelle, ratio C/D - Ventil: volume et fréquence. -Messages d annonce «massez plus vite, moins vite, plus fort, moins fort» Q CPR (Laerdal)

25 Evaluation de la qualité à postériori Logiciel de mesure des paramètres de la RCP : Codestat

26 Les dispositifs médicaux d aide au MCE LUCAS

27 Efficacité hémodynamique du dispositif LUCAS Pression de perfusion coronarienne Flux carotidien

28 Impact clinique du dispositif LUCAS Olson2008 Resuscitation(abstract) Etude de type «avant après» N= 272 Après introduction de LUCAS : + 68% tentatives de réa + 77% survie à J30 Rubertsson2007 Circulation (abstract) Etude randomisée multicentrique (N=138) CPR mécanique versus CPR manuelle. Valeur p RACS 30 (43,5%) 22 (31,9%) 0,20 Hospitalisés 18 (26,1) 15 (21,7%) 0,69 Sortie Hôpital 6 (8,7) 7 (10,1%) 0,95

29 Compression-décompression active associée à la valve d impédance thoracique Valve connectée au masque facial > Au moment de la phase de MCE «décompression active», création d une pression intrathoraciquenégative qui Améliore le remplissage ventriculaire. Etude randomisée en double aveugle. Etude randomisée en double aveugle. Survie à 1 an : MCE standard 47 / 813 ( 6%) MCE avec CD active + valve d impédance 75 / 840 (9%)

30 Fondement et respect des recommandations internationales 2010 Interaction entre massage cardiaque externe et choc électrique externe

31 Compressions thoraciques et choc électrique externe Influence de la profondeur des compressions thoraciques sur le succès du CEE Edelson & Becker Resuscitation 2006

32 Compressions thoraciques et choc électrique externe Influence des interruptions pré choc du MCE sur le succès du CEE Edelson & Becker Resuscitation 2006

33 Les temps morts tuent Faire la chasse aux temps morts MCE Temps mort préchoc CHOC MCE Temps mort post choc Temps mort post choc MCE Ventilation MCE Ventilation

34 Quel type de défibrillateur? Défibrillateur manuel Défibrillateur entièrement automatique Défibrillateur semi-automatique

35 Défibrillation Entièrement Automatique versus Défibrillation Semi-Automatique DSA : délivrance du choc après intervention humaine (pression sur bouton choc) DEA : délivrance du choc sans intervention humaine Pas d étude clinique disponible comparant les deux types de défibrillateur. Equiper les sites avec l un ou l autre type de DAE.

36 Défibrillation manuelle versus DAE Kramer-Johansen J et al. Resuscitation DAE : moins de CEE inappropriés, plus de succès au 1 er CEE. Kerber et al. Circulation Monsieur et al. Resuscitation 2005.

37 Défibrillation manuelle versus DAE Kramer-Johansen J et al. Resuscitation Les interruptions de massage pré et post-choc sont plus courtes en cas de défibrillation manuelle

38 Places respectives du MCE et du CEE RECOMMANDATIONS 2005 A charge A charge RCP 2 min RCP 2 min RECOS 2010 A charge RCP préchoc RCP 2 min A charge RCP préchoc RCP 2 min A charge RCP préchoc Masser pendant la charge du défibrillateur manuel

39 Faut-il d abord masser ou choquer?

40 2005 : Masser ou choquer d abord? Pour les professionnels de santé, en cas d AC extra-hospitalier survenu depuis + de 4-5 min : 2 à 3 minutes MCE préparatoire au choc meilleure survie à 1 an Wik L, Hansen TB et al JAMA 2003;289: : 1 Méta analyse ne confirme pas l intérêt d un MCE préalable. Meier P, Baker P, Jost D et al. BMC Medicine 2010

41 Masser ou choquer d abord? Le «MCE d abord» versus «Choc d abord» ne favorise pas le pronostic du patient de façon significative, quel que soit le critère de jugement. MCE puis CEE CEE puis MCE 11% 8,6% POULS SORTI HOP SURVIE 1 AN Meier P, Baker P, Jost D et al. BMC Medicine 2010.

42 Masser ou choquer d abord? Recommandations 2010 en France : Si AC avant arrivée des secours, les professionnels de santé doivent réaliser un massage de bonne qualité et ininterrompu en attendant que le défibrillateur soit disponible et mis en route. Si AC en présence des secours, MCE en attendant que le défibrillateur soit prêt Chasser les interruptions de MCE. FFC : Alerter Masser Choquer

43 Les chocs électriques externes : combien et quels niveaux d énergie?

44 Combien de CEE et quelle énergie? Recommandation 2010 pour la défibrillation 1 er CEE : biphasique de 150 Joules précédé et suivi de MCE. Le MCE ne doit pas retarder la préparation et l application du défibrillateur. En post choc pas de recherche de pouls ni d analyse du rythme mais MCE. Pas d interruption de RCP pendant 2 minutes (analyse suivante) 2 e CEE: augmenter l énergie si FV réfractaire. garder le même niveau d énergie si FV récidivante

45 Les dispositifs médicaux d aide au MCE Dispositifs évaluant la qualité du MCE mesure de la qualité du MCE en temps réel Enregistrement puis observation à postériori Dispositifs agissant en temps réel sur le MCE Métronome Cardiopompe» manuel +/ -Valve d impédance DM de MCE mécanique ( Zoll Medtronic)

46 Défibrillation chez l enfant Age > = 1 an Cas cliniques CEE < 1 an. Limite basse inconnue de l âge (poids-taille) Dose = 2 4 Joules / Kg (ILCOR ) 4 Joules / Kg sans escalade ( ERC) - Defibrillateurmanuel - DAE avec atténuateur de dose - DAE sans atténuateurde dose 1 CEE suivi de MCE Position α-π ou α lat, électrodes sans se toucher*

47 Défibrillation et circonstances particulières Grossesse - Pas de modification de l impédance thoracique - Pas de risque supplémentaire pour le fœtus > Recommandations standard Electrocution - Courant alternatif (> FV), continu ( ASY), voltage (brulures) -Energie, résitanceau passage du courant, trajet, -Arrêt ventilatoire, ischémie myocardique, spasme coronaire -Asystolie FV > Recommandations standard Asthme - Augmentation de l impédance thoracique > Energies croissantes ++

48 Défibrillation et circonstances particulières Hyperthermie maligne - - Pas de données disponibles sur le seuil de défibrillation > Défibrillation standard en même temps que le refroidissement actif Hypothermie brutale accidentelle Pas de données disponibles sur le seuil de température et le nombre de CEE administrables > Sous 30 C, ne pas dépasser un cumul de 3 CEE / DAE > A partir de 30 C, suivre les consignes du DAE en continuant le réchauffement

49 Défibrillation et circonstances particulières DAE PM DAI 2005 : interactions déjà identifiées entre CEE et PM -Dommages du PM/ DAI par CEE si électrodes trop proches - Confusion des spikes de PM avec complexes électriques empêchant la reconnaissance de FV par le DAE. - Inactivation préconisée / aimant Recommandations 2010 : -un PM ou DAI ne doit pas générer de retard dans la mise en place des électrodes du DAE. -distance électrodes DAE -PM >= 8 cm (LOE4) - position antéro-latérale ou antéro postérieure ManegoldJC et al. EurHeartJ AlfernessCA. et al. PacingClin Electrophysiol1982. Monsieurs KG et al Resuscitation 1995.

50 Fondement et respect des recommandations internationales 2010 Recommandations pour les traitement médicamenteux et autres alternatives

51 Traitement médicamenteux Recommandations 2010 si FV: Adrénaline 1 mg toutes les 3 à 5 minutes, après le 3 e CEE. Cordarone1 ampoule après le 3 e CEE. si FV récidive ou persiste : Cordarone½ dose après le 4 e CEE. Stop Xylocaine. Stop Atropine. Stop voie Intra-trachéale > voie intra osseuse ++ site tibial stop Thrombolyse CONTRÔLE CIBLE DE LA TEMPERATURE

52 Conclusion Quel que soit le niveau de prise en charge ( secouriste, paramédical, médecin urgentiste préh, réanimateur H.) Mesure de la qualité du MCE à mettre en place Augmenter le temps consacré au MCE Ne pas dissocier MCE et défibrillation Message de la Fédération Française de Cardiologie: «Alerter masser choquer» Encourager les études cliniques => évaluation => effet étude ( amélioration des bonnes pratiques)

53 Merci de votre attention SRFL Paris 2011

54 Bonus