RAPPORT DE CERTIFICATION L HOPITAL LOCAL DEPARTEMENTAL DE REIGNIER. 411 Grande Rue REIGNIER

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION L HOPITAL LOCAL DEPARTEMENTAL DE REIGNIER 411 Grande Rue REIGNIER Mars 2010

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3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT...4 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 5 I Historique et organisation de la démarche qualité...6 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation...6 III Association des usagers à la procédure de certification...6 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité...6 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 7 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 8 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 30 A RESSOURCES HUMAINES...31 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES...36 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES...40 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT...54 E SYSTÈME D INFORMATION...71 CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT 74 A DROITS DU PATIENT...75 B PARCOURS DU PATIENT...83 CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION 138 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES C POLITIQUES ET MANAGEMENT PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 154 INDEX /159

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 13 octobre 2009 au 16 octobre 2009 NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ETABLISSEMENT NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Hôpital local départemental de Reignier Ville : Reignier Département : Haute Savoie (74) Public HL Région : Rhône Alpes Nombre de lits : 50 SLD Nombres de places : 0 Un SLD intégré dans un EPHAD. / / Il n y a pas de convention de coopération sanitaire formalisée. Un projet est en cours pour la formalisation d une coopération sanitaire avec le Centre Hospitalier Intercommunal d Annemasse Bonneville (CHIAB) % des patients sont issues du département % sont issue du canton dans lequel est implanté l hôpital. Projet de reconstruction de l établissement. 4/159

5 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 5/159

6 I Historique et organisation de la démarche qualité La démarche qualité est récente dans l'établissement. Elle est liée à l'arrivée d'une nouvelle direction en 2007 très engagée dans une démarche qualité généralisée dans le cadre de la procédure de certification V2007. Un comité de pilotage pluririprofessionnel a été mis en place en décembre Sa mission consiste à valider le programme d'actions d'amélioration continue de la qualité, suivre les résultats d audit et l'application des actions d'amélioration. Un poste de responsable qualité a été créé en avril Une cellule qualité et gestion des risques a été mise en place en avril Elle se réunit deux fois par mois. L'établissement a procédé à la réalisation d'une auto-évaluation à blanc à la fin de l'année Un organisme extérieur est intervenu auprès de l'établissement pour l'aider dans l'élaboration des EPP. II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation L établissement n a pas procédé a la mise en œuvre de la première visite d accréditation eut égard à l'absence d'une définition stricte d'appartenance de l'établissement au domaine sanitaire ou médico-social. Cette clarification n est intervenue que le 1 er janvier III Association des usagers à la procédure de certification L'établissement ayant souhaité attendre la désignation officielle des représentants des usagers auprès de commissions telles que la CRU, l'association des usagers à la procédure de certification est réduite à la présentation de la démarche et des résultats de l'auto-évaluation (plus particulièrement les s 2, 19, 21 et 43 du manuel de certification) auprès d'un représentant des usagers, actuellement hospitalisé. Ce dernier a été rencontré par les experts visiteurs lors de la visite. Au regard de la nouvelle réglementation juridique applicable à l établissement depuis le 1 er janvier 2009, la désignation des représentants des usagers auprès du conseil administration est toujours en attente. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette a été retournée par la MRIICE sans observation particulière. 6/159

7 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 7/159

8 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 8/159

9 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention. Éléments d appréciation (EA) Documents d orientations stratégiques ou projet d établissement, approuvé ou en cours d approbation par l ARH, ou contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM). Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.). Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d attraction, témoignant du souci de l établissement de répondre à des besoins spécifiques. (Présent :, EN EN PARTIE L établissement ne dispose pas à ce jour d un projet d établissement mais des groupes de travail sont constitués à cet effet. Un planning de validation du projet d établissement par les instances est arrêté pour 2010 auprès de l ARH. L établissement en accord avec les autorités de tutelle a arrêté les principaux axes d évolution de l hôpital. Cotation du B 9/159

10 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des domaines de partenariat. Formalisation de partenariats (conventions). Participation de l établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. NON L établissement n est inscrit dans aucun réseau de santé de son territoire. Cotation du B 10/159

11 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques. Éléments d appréciation (EA) Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques. Diffusion de l information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d activité. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE L'état d'avancement du projet d'établissement a simplement permis à ce jour aux instances de délibérer sur un avant projet qui n'a pas été diffusé sur le terrain auprès des cadres ou des responsables. Les différents volets du projet d'établissement sont définis mais ils ne sont pas actuellement déclinés sous forme de projets par secteur. Cotation du C L'établissement est engagé dans une démarche nouvelle pour lui de rédaction d'un projet d'établissement qu il est prévu de valider par les instances en avril /159

12 Référence 1 : Les orientations stratégiques de l établissement 1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Prévision des évolutions des secteurs d activité. Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l établissement (organisation des secteurs, outils d évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.). Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.). Motivation des personnels des secteurs d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Développement de démarches d évaluation et d amélioration des activités. EN PARTIE Sur la base de la modification juridique récente l établissement a défini des secteurs d'activités (sanitaire et médico-sociale). L'organisation liée à la répartition de ces nouveaux secteurs n'est pas encore finalisée. Cotation du B 12/159

13 Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d accueil, formulaires d admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.). Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d activité, etc.). Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. Actions favorisant l expression du patient et de son entourage. (Présent :, EN EN PARTIE Dans l'organigramme de direction, un directeur adjoint est chargé des relations avec les usagers. La CRU est partiellement constituée, dans l'attente de la nomination des représentants des usagers par la tutelle. La CRU ne s est donc pas encore officiellement réunie. Il est prévu qu elle se réunisse le 16 novembre Cotation du B 13/159

14 Référence 2 : La place du patient et de son entourage 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. Éléments d appréciation (EA) Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique. Débats ou réunions d équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d éthique. Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. (Présent :, EN NON EN PARTIE EN PARTIE L établissement n'a pas procédé au recensement des sujets nécessitant une réflexion éthique. Face à certaines situations ayant révélé une problématique relevant de l éthique, des réunions de synthèse, pluriprofessionnelle (médicale/soignantes) ont été organisées. Cette dynamique n'est pas systématique. Une journée de sensibilisation des personnels en mai 2008 a été organisée sur un thème intégrant des questions éthiques. Des actions de sensibilisation des personnels programmées et ciblées ne sont pas actuellement en vigueur. Cotation du C 14/159

15 Référence 2 : La place du patient et de son entourage. 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d amélioration des services rendus de l établissement est organisée. Éléments d appréciation (EA) Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l établissement. Participation des usagers aux démarches qualité. Prise en compte de l avis des usagers dans l amélioration du service rendu par l établissement. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE La participation des usagers est effective au conseil d'administration ainsi qu au CLIN. La CRU qui a été formalisée demeure dans l'attente de la désignation officielle du 2 ème représentant des usagers. Un usager a été sollicité en juin 2009 pour être associé à la réflexion sur les s 2, 19, 21 et 43 du manuel de certification. La démarche qualité et l auto-évaluation ont été présenté à cet usager. En dehors de la procédure de certification la participation des usagers à la démarche qualité demeure limitée à leur association aux travaux du CLIN. Des enquêtes de satisfaction ont été réalisées en juillet et septembre Le plan d'actions d amélioration découlant de ces différentes enquêtes n'est pas finalisé. Cotation du C L établissement a mis en place les moyens de développer la participation des usagers dont la représentation va être élargie d ici la fin de l année /159

16 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Connaissance du projet social par les personnels. Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l établissement et des secteurs d activité). (Présent :, EN NON EN PARTIE Il n existe pas de projet social validé. Un projet de bilan social a permis d associer à cette réflexion préparatoire une partie du personnel. Cotation du C Le projet social constitue un des volets du projet d établissement en cours de rédaction dont la finalisation est prévue pour avril /159

17 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3b : Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Politique d anticipation qualitative des besoins en personnel. Politique d anticipation quantitative des besoins en personnel. Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme. (Présent :, EN Cotation du A 17/159

18 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3c : L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. Éléments d appréciation (EA) Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. Plan d amélioration des conditions de travail. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels. Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.). Mise en œuvre de la politique vaccinale. Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation. Apres plusieurs années d arrêt le CHSCT se réunit de manière réglementaire. Le document unique initié en 2008 est en cours de finalisation. Il n existe pas actuellement de plan validé d amélioration des conditions de travail. Des actions ponctuelles (gestes et postures, utilisation des appareils de levage) ont été réalisées. Cotation du B 18/159

19 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels. Éléments d appréciation (EA) Actions institutionnelles favorisant l adhésion et la participation des personnels (programme d intégration, communication, etc.). Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.). (Présent :, EN Cotation du A 19/159

20 Référence 3 : La politique des ressources humaines. 3e : Le dialogue social est organisé au sein de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation. (Présent :, EN Commissions ou groupes de travail des instances. Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. Cotation du A 20/159

21 Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4a : La politique du système d information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Éléments d appréciation (EA) Prise en compte dans le schéma directeur du système d information (SI), des orientations stratégiques de l établissement. Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI. Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l adhésion des professionnels concernés. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE Le schéma directeur du système d'information prend en compte des orientations stratégiques de l établissement mais il n'est pas formalisé à ce jour. Les besoins des utilisateurs n'ont pas été recensés. Il existe néanmoins des recueils partiels des besoins des utilisateurs dans certains domaines comme l admission des patients, la gestion du personnel. Le schéma directeur du système d'information n'est pas réalisé à ce jour mais il intègre des projets en cours sur l admission et la gestion du dossier du patient. Cotation du B 21/159

22 Référence 4 : La politique du système d information et du dossier du patient. 4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Politique formalisée du dossier du patient. Association des différents professionnels et instances à l élaboration de la politique du dossier du patient. Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient. EN PARTIE La politique du dossier patient a été élaborée et validée par un groupe de travail pluridisciplinaire mis en place à l issue de l auto-évaluation. Cette politique n est pas validée par toutes les instances. Cotation du B 22/159

23 Référence 5 : La politique de communication. 5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication interne formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication interne. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE La politique de communication interne existe mais elle n'est pas formalisée à ce jour. La direction de l'établissement a décidé d'affecter une partie du temps de travail de la directrice adjointe récemment nommée au développement d'une politique de communication interne. Les moyens logistiques de cette politique ne sont pas actuellement arrêtés. Vu la taille de l'établissement et les contraintes nombreuses auxquelles il est soumis, l'hôpital utilise des moyens limités en termes de communication interne (note de services et d'information, messagerie électronique administrative). Cotation du B 23/159

24 Référence 5 : La politique de communication. 5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. Éléments d appréciation (EA) Politique de communication externe formalisée. Détermination des moyens de la politique de communication externe. Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. Supports de communication témoignant de cette politique. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE La politique de communication externe existe mais elle n'est pas formalisée à ce jour. Les moyens de la politique de communication externe ne sont pas déterminés de manière exhaustive. La direction de l établissement a décidé d affecter une partie du temps de travail de la directrice adjointe récemment nommée au développement d une politique de communication externe. Des actions de communication externe sont organisées par la direction à destination des patients et de leur famille. Ces actions se sont concrétisées par des articles de journaux, de reportages télévisés. Ces actions demeurent ponctuelles en fonction d'une cible particulière liée à un événement se déroulant dans l'établissement. Cotation du B 24/159

25 Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Politique formalisée d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Implication de la direction, des instances et des professionnels de l établissement dans la définition de cette politique. Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.). (Présent :, EN Cotation du A 25/159

26 Référence 6 : La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. 6b : L établissement définit et met en œuvre une politique d évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques. Éléments d appréciation (EA) Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques. Déclinaison de cette politique d évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d activité. Promotion par la direction et les instances, du développement de l EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.). Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d EPP. (Présent :, EN Cotation du A 26/159

27 Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7a : L établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts. Éléments d appréciation (EA) Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d activité. (Présent :, EN EN PARTIE Définition des responsabilités dans ce domaine. Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d activité. Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d activité. Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. EN PARTIE Il existe un suivi budgétaire pour l activité sanitaire. La mise en place d un contrôle de gestion est programmée en L établissement a développé un tableau de bord concernant l'ensemble des services. Il n'y a pas de tableaux de bord par secteur d'activité. Cotation du B 27/159

28 Référence 7 : La politique d optimisation des ressources et des moyens. 7b : La politique d investissement est optimisée. Éléments d appréciation (EA) Plan d investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d établissement. Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. Politique d investissement visant à la mutualisation des équipements. (Présent :, EN EN PARTIE Il existe un plan d'investissement annuel. Le plan pluriannuel n'est actuellement pas arrêté au regard du projet d'établissement toujours en cours d'élaboration. Cotation du B 28/159

29 Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre I Intitulé de l action Objectif Résultat EPP «Pertinence de la prescription de l examen ECBU chez la personne âgée présentant un syndrome infectieux. Diminuer le nombre de sondages urinaires. Mise en place de 2 procédures : - l une concernant le prélèvement pour la réalisation d un ECBU. - pose et gestion d une sonde urinaire temporaire ou a demeure. 29/159

30 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES 30/159

31 A RESSOURCES HUMAINES Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8a : Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Éléments d appréciation (EA) Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l établissement. (Présent :, EN EN PARTIE Identification des responsabilités des différents acteurs. Mise en œuvre de procédures de recrutement. Utilisation de fiches et profils de poste. EN PARTIE La politique de recrutement n'est pas formalisée. Elle prend en compte les orientations à court terme de l'établissement et les nécessités de fonctionnement. L établissement utilise de manière générale les fiches de poste standard édictées par l'observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière. Il existe des fiches de poste adaptées pour certaines fonctions. Ces fiches ne sont pas généralisées. Cotation du B 31/159

32 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8b : L accueil et l intégration des personnels sont assurés Éléments d appréciation (EA) Dispositif d accueil des personnels (livret d accueil du personnel, visite de l établissement, etc.). Dispositif d intégration des personnels (programme d intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.). Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. (Présent :, EN EN PARTIE Il n y a pas de procédures concernant le dispositif d accueil des personnels. Le livret d'accueil du personnel n est pas actualisé. Lors de chaque recrutement, une visite de l'établissement est programmée pour chaque nouvel agent. Cette visite est réalise soit par le cadre soit par l AS «encadrante». Cotation du B 32/159

33 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8c : La formation continue contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des professionnels. Éléments d appréciation (EA) Plan de formation, s appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l établissement, orientations des secteurs d activité, besoins individuels, formations promotionnelles. Association des acteurs à l élaboration du plan de formation. Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, s de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc. Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l impact en termes de compétence. (Présent :, EN Cotation du A 33/159

34 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8d : L évaluation des personnels est mise en œuvre. Éléments d appréciation (EA) Identification des qualifications et des compétences requises pour l exercice professionnel. Dispositif d évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs. Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d intéressement dans le privé. (Présent :, EN Cotation du A 34/159

35 Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Éléments d appréciation (EA) Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l exhaustivité, existence d un système de contrôle, etc. Confidentialité du dossier : procédures d habilitation, formation du personnel, etc. Sécurité du dossier : conditions de conservation et d archivage, etc. Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. (Présent :, EN EN PARTIE Les dossiers du personnel sont rangés dans des armoires fermant à clés, dans le bureau du personnel. Les dossiers du personnel ayant quitté l'établissement sont archivés dans un local d'archive réservé à cet effet. Les modalités d archivage ne sont pas finalisées. Cotation du B 35/159

36 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. (Présent :, EN Cotation du A 36/159

37 Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. (Présent :, EN Mesures prises pour les patients à risque. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. Cotation du A 37/159

38 Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d activité. Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). Respect des règles d hygiène et de sécurité. Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. NON Il n y a pas de formation spécifique des professionnels dédiés au transport. Cotation du B 38/159

39 Référence 9 : L organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques 9d : Les approvisionnements des secteurs d activité sont assurés. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l activité et des normes de sécurité). Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. Procédures d approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks). Procédure d approvisionnement pour les cas d urgence. (Présent :, EN EN PARTIE L établissement mise sur l existence de stock minimum et sur la possibilité de se fournir auprès de fournisseur locaux pour répondre à une demande urgente. Il n y a pas de procédure formalisée. Cotation du B 39/159

40 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Référence 10 : Le management de la qualité. 10a : L écoute des patients est organisée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.). (Présent :, EN Responsables identifiés et missions définies. Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l établissement (informations sur le livret d accueil, affiches, etc.). apportées aux attentes des patients. Cotation du A 40/159

41 Référence 10 : Le management de la qualité. 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Programme d amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. Communication sur le programme et ses objectifs. Cotation du A 41/159

42 Référence 10 : Le management de la qualité. 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée. Éléments d appréciation (EA) Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.). (Présent :, EN Mise en œuvre des formations. Cotation du A 42/159

43 Référence 10 : Le management de la qualité. 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d activité (plans d actions par secteur, référents qualité, etc.). Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d activité à la démarche qualité et aux outils qualité. Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. Participation des professionnels aux actions conduites. (Présent :, EN Cotation du A 43/159

44 Référence 10 : Le management de la qualité. 10e : La gestion documentaire est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Dispositif de gestion documentaire. Connaissance par les professionnels du dispositif. Accessibilité aux documents. Cotation du A 44/159

45 Référence 11 : La gestion des risques. 11a : L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques. Éléments d appréciation (EA) Organisation du recensement des informations sur les risques. Responsabilités définies pour le recensement des informations. Veille réglementaire relative à la sécurité. (Présent :, EN EN PARTIE Chaque vigilant organise une veille relative à son domaine d intervention. Elle n est pas organisée de manière coordonnée. Cotation du B 45/159

46 Référence 11 : La gestion des risques. 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée. Éléments d appréciation (EA) Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus. Définition d un programme global de gestion des risques. (Présent :, EN EN PARTIE NON L établissement a commencé à recenser les secteurs à risques avec le CLIN. Le document unique est actuellement en cours de rédaction. Ces différents documents ne sont pas encore validés par les instances. Actuellement, l'établissement ne dispose pas d'un programme global de gestion des risques. Cotation du C Investissement des principaux acteurs dont particulièrement les membres du CLIN. Il est prévu de valider le document unique à la fin de l année /159

47 Référence 11 : La gestion des risques. 11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. Mise en œuvre d actions de réduction des risques. Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques. Cotation du A 47/159

48 Référence 11 : La gestion des risques. 11d : La gestion d une éventuelle crise est organisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification d une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). Définition des circuits d alerte. Information des professionnels. Cotation du A 48/159

49 Référence 11 : La gestion des risques. 11e : L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Plan blanc formalisé et actualisé. Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l établissement est concerné. Formation des professionnels. Exercices de simulation. NON Aucun exercice de simulation n a été effectué. Modalités de communication interne et externe. Cotation du B 49/159

50 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12a : La traçabilité des produits de santé est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des produits de santé à tracer. Définition des responsabilités des différents professionnels. Information des professionnels. Mise en œuvre de la traçabilité. Cotation du A 50/159

51 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. Éléments d appréciation (EA) Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre). Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.). (Présent :, EN Permanence du dispositif (24 heures/24). Connaissance par les professionnels de l organisation mise en place. Cotation du A 51/159

52 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Éléments d appréciation (EA) Coordination des vigilances assurée. Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. Partage de l information et des méthodes. (Présent :, EN EN PARTIE NON NON Au vu de la nomination récente de l ensemble des vigilants, il n existe pas de structure de coordination. La cellule qualité et gestion des risques assure le suivi des différentes déclarations issus des vigilants. Il n existe pas actuellement de programme global de gestion des risques. Il n existe pas de partage d information et des méthodes. Cotation du C 52/159

53 Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 12d : Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. Éléments d appréciation (EA) Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. Retour d information aux structures régionales ou nationales. Participation des vigilants de l établissement aux activités des structures régionales et nationales. (Présent :, EN EN PARTIE L infectiovigilant participe aux actions soutenues par la fédération interdépartementale de lutte contre les infections nosocomiales. Les autres vigilants ne participent pas aux activités des structures régionales ou nationales. Cotation du B 53/159

54 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des patients et des activités à risque infectieux. Définition d un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.). Mise en œuvre du programme. Suivi du programme. Cotation du A 54/159

55 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. Diffusion des protocoles et procédures. Mise en œuvre des précautions standard d hygiène. Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. Formation régulière à l hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.). Suivi de l utilisation des protocoles et procédures. Association du CLIN et de l EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Cotation du A 55/159

56 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Éléments d appréciation (EA) Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.). Définition et mise en œuvre des règles de bonnes (Présent :, EN EN PARTIE NON pratiques d antibioprophylaxie. Suivi de la consommation. Surveillance de la résistance aux antibiotiques. Information des professionnels. Un livret thérapeutique existe. Il n a pas été actualisé depuis Les règles de bonnes pratiques d antibioprophylaxie ne sont pas définies. Cotation du B 56/159

57 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales. Historique et analyse des signalements. Cotation du A 57/159

58 Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. 13e : Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. Définition d un circuit d alerte. Enquête en cas d épidémie. NON Il n est pas prévu d enquête en cas d épidémie. Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN. Information des patients. Mesures de prévention et de gestion communes en cas d épidémie. Cotation du B 58/159

59 Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés. Éléments d appréciation (EA) Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN. Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux. Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux. (Présent :, EN Cotation du A 59/159

60 Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14b : Une organisation permettant d assurer la qualité de la stérilisation est en place. Éléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de procédures ; - formation régulière du personnel concerné. Prise en compte des avis et recommandations des services d inspection. Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. (Présent :, EN NA NA NA L établissement n utilise que du matériel à usage unique. Cotation du NA 60/159

61 Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux. 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. Éléments d appréciation (EA) Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. Organisation définie et mise en œuvre. Procédures d entretien, de remplacement et de réparation en urgence. Formation et information régulières du personnel utilisateur. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE Système de signalement des dysfonctionnements. Actuellement, il n existe pas de politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. L établissement procède à l extension des locations des dispositifs médicaux. L organisation mise en place prévoit une réponse curative de la part du pharmacien et des services économiques pour des pannes jugées mineures, du fournisseur pour des pannes non prise en charge au niveau de l établissement. Il n existe pas de protocole préventif ou curatif sur l ensemble du matériel. L établissement procède actuellement au recensement des matériels propriétés de l hôpital ou en location. Actuellement, il n existe pas de procédure définie. Une intervention du service technique peut être faite pour la maintenance relevant du niveau 1 (filtre extracteur). En cas de panne ou d'urgence les services économiques ou le pharmacien appellent le fournisseur. Des formations sont réalisées sur l'utilisation du matériel nouveau. Il n y a pas d information régulière du personnel utilisateur sur la location et les procédures de maintenance des dispositifs médicaux. Cotation du C L établissement a démontré sa réactivité, durant la visite concernant des réponses à des observations des experts visiteurs (installation d armoire a pharmacie complémentaires, d un défibrillateur semi automatique ). 61/159

62 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15a : L hygiène des locaux est assurée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des zones à risque. Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). Formation du personnel d entretien et de nettoyage. Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire. Cotation du A 62/159

63 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l eau. Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l eau dans ses différentes utilisations. Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l eau, notamment dans les secteurs à risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 63/159

64 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l air. Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l air dans ses différentes utilisations. Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l air, notamment dans les secteurs à risque. Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 64/159

65 Référence 15 : La gestion des risques liés à l environnement. 15d : L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée. Éléments d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.). (Présent :, EN Formation et sensibilisation des professionnels. Mesures de protection du personnel (déclaration d accident, matériel sécurisé, etc.). Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Cotation du A 65/159

66 Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. 16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des responsables. Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.). Actions d amélioration. Cotation du A 66/159

67 Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. 16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Éléments d appréciation (EA) (Présent :, EN Identification des responsables. Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. Formations actualisées, à périodicité définie, de l ensemble des personnels. Exercices réguliers de simulation. Appropriation par les personnels des protocoles d alerte et d intervention. EN PARTIE Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.). EN PARTIE Les consignes particulières pour les agents sont dans l attente de l accord définitif de la commission de sécurité. Les plans d évacuation sont affichés. Les personnels sont sensibilisés lors des formations incendie aux questions d alerte et d intervention. Un prestataire extérieur a réalisé la rédaction des consignes particulière et les plans d évacuation. Ces documents sont dans l attente d un avis définitif de la commission de sécurité. Cotation du B 67/159

68 Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. 16c : La maintenance préventive et curative est assurée. Éléments d appréciation (EA) Plan de maintenance préventive. (Présent :, EN EN PARTIE Coordination de la maintenance curative. Organisation des interventions en urgence (délai d intervention, identification des équipes d intervention, numéros d appel, etc.). Appropriation par les personnels des protocoles d alerte et d intervention. Traçabilité des interventions. Il existe un planning prévisionnel annuel des maintenances et contrôles réglementaires. Il est suivi par le service technique qui a mis en place un tableau spécifique avec déclinaison des actions de maintenance préventive ainsi que leur fréquence. Les dispositifs médicaux ne sont pas totalement couverts par ce plan de maintenance préventive. Cotation du B 68/159

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