COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE SANITAIRE ET MEDICO-SOCIAL LES RIVES DU CHATEAU

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE SANITAIRE ET MEDICO-SOCIAL LES RIVES DU CHATEAU BLAMONT NOVEMBRE 2005 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ JUILLET 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I II DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAS...p.15 Conclusions de la HAS...p.15 II.1 Rappel du libellé de la réserve...p.15 II.2 Appréciation de la HAS...p.15 II. 3 Décisions de la HAS...p.16-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Centre sanitaire et médico-social Les Rives-du-Château Ville : Blâmont Département : Meurthe-et-Moselle Statut (privé-public) Privé Type de l établissement Établissement privé non lucratif Croix-Rouge française (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu 11 lits de pouponnière (enfants de 0 à 3 ans) 10 lits de maison d enfants à caractère sanitaire (enfants de 3 à 12 ans) Site unique Soins de suite Néant Région : Lorraine Conventions avec le CHS Laxou (pédopsychiatrie) et L Ugecam (rééducation) Meurthe-et-Moselle, Moselle, Vosges, Bas-Rhin, Haut-Rhin, Meuse et Haute-Marne. Locaux réhabilités en 1997 Projet de restructuration de la cuisine en

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure de certification concerne : - le Centre sanitaire et médico-social Les Rives du Château, sis 33 rue du Château BLAMONT. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 05 août Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 24 au 27 mai 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de prise en charge des patients repose sur les principes de la charte du patient, adaptée à la patientèle du centre et complétés par les principes fondamentaux de la Croix-Rouge française ; tous deux sont affichés dans les locaux de l établissement et figurent dans le projet de livret d accueil en cours de finalisation. Une formation à la confidentialité est programmée pour le second semestre 2005, à la suite de laquelle un groupe de travail rédigera un document définissant la politique de l établissement dans ce domaine et le diffusera à l ensemble du personnel. L accès aux soins est assuré à tous. Les parents des enfants hospitalisés reçoivent une information complète lors des entretiens de préadmission et sont régulièrement informés, tout au long du séjour, sur l état de santé de leurs enfants. Leur accord est systématiquement requis et tracé pour tout acte médical les concernant. L intimité et la dignité des enfants font l objet d attentions constantes. La gestion des réclamations et des plaintes, bien que non formalisée, est assurée. Il reste à mettre en place la commission de relations avec les usagers et à évaluer le respect des droits du patient. I.2 Dossier du patient L établissement est engagé depuis 2001 dans une démarche d amélioration continue du dossier du patient visant à en faire un dossier unique. Actuellement, seul le dossier médical est informatisé, le dossier de soins qui le complète est manuscrit et ouvert à l ensemble des professionnels paramédicaux. L engagement fort des personnels à cette démarche est réel et a permis l évolution actuelle du dossier du patient agrémenté d un guide d utilisation, ainsi que le très bon degré de qualité des prises en charge. Les travaux réalisés fixent les bases d une informatisation souhaitable à venir et d une formalisation engagée du circuit du dossier du patient et à évaluer régulièrement celui-ci. -10-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement bien que non validé a permis l orientation de la prise en charge des patients à partir d axes d amélioration définis. L organisation de la prise en charge des patients est particulièrement cohérente et sécurisée. La création d un Comité de lutte contre la douleur et la dynamique qu il engendre auprès des personnels en font un élément particulièrement adapté bien que peu fréquent dans ce type d établissement. L engagement des professionnels dans la prise en charge des patients est remarquable, il se retrouve dans le rapprochement des personnels sur les travaux de formalisation de leurs actions et de réalisation des projets de service à inclure dans le projet d établissement à venir. À ce jour, il n existait pas de formation du personnel aux gestes d urgence ; celle-ci est planifiée pour Il reste à organiser la distribution des médicaments par du personnel autorisé et à mettre en place une évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le management de l établissement dans le domaine des soins a été défini dans un projet élaboré en 1999, mais non validé par la tutelle. C est sur la base de ce document et du plan d actions qualité établi suite à l auto-évaluation qu un groupe de travail pluridisciplinaire prépare un projet d établissement complet qui devrait voir le jour fin La communication interne est favorisée par la petite taille de l établissement et par les nombreuses structures de concertation opérationnelles. L élaboration d un organigramme fonctionnel et de règlements intérieurs définissant le rôle et la compétence des différentes instances viendrait compléter cette dynamique. L établissement souffrant d un déficit de notoriété, souhaite établir un plan de communication externe afin de pérenniser son activité sanitaire. L évaluation du personnel, qui est un des objectifs de la politique sociale définie par la Croix-Rouge française, va être mise en œuvre dès 2005, à la suite de la formation de l ensemble du personnel dans ce domaine. I.5 Gestion des ressources humaines La politique de gestion des ressources humaines est l application de celle définie par la Croix-Rouge française, dans la nouvelle convention collective récemment distribuée à chaque salarié, complétée par de nombreuses actions locales. Cette convention décrit, notamment, les profils de fonction par métier ; il conviendra que le centre élabore des f iches de poste adaptées. L établissement, dans lequel le dialogue social est bien organisé, doit, par ailleurs, s attacher à décliner et adapter la politique nationale de l association, au travers d un projet social, formalisant les actions déjà entreprises et qui reste à finaliser, dont la mise en place des entretiens d évaluation. Ce projet intégrera utilement les procédures d accueil des personnels et des stagiaires ainsi que le plan annuel d amélioration des conditions de travail. -11-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques L organisation des fonctions logistiques est clairement définie et organisée. L ensemble est maîtrisé par des procédures adaptées et contribue pleinement à la qualité des prestations délivrées aux patients. Il reste à étendre la démarche HACCP à la distribution des repas, à pérenniser les actions de prévention et les exercices dans le domaine de la lutte contre l incendie, à mettre en œuvre des contrôles bactériologiques du linge et à évaluer régulièrement et systématiquement des différentes prestations logistiques, en termes de respect des procédures et de satisfaction des utilisateurs. I.7 Gestion du système d information Le centre ne dispose pas d un schéma directeur des systèmes d information. Les applications informatiques se limitent à la bureautique, la gestion (avec un potentiel de développement important des logiciels institutionnels de la Croix-Rouge française) et au dossier médical. Les projets de renouvellement et de développement des outils informatiques ne sont pas formalisés. La protection des informations concernant les patients est assurée efficacement pour les données sur support papier, elle est perfectible pour ce qui concerne les données informatisées. La politique, dans ce domaine, n est pas formalisée. La qualité des données médicales, dont le traitement est confié à un médecin hospitalier, lié avec le centre par une convention, n est pas évaluée. L élaboration d un schéma directeur, adjoint au projet d établissement, définissant une politique, les moyens techniques pour la mettre en œuvre et incluant son évaluation, donnerait à l établissement une meilleure lisibilité sur le développement de ses systèmes d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La démarche qualité de l établissement engagée en 1999 a pris un réel essor en Malgré une expérience malheureuse liée à un prestataire défaillant, l établissement a poursuivi sa démarche qui est venu étayer la réalisation de l accréditation. Le dynamisme des professionnels et la dynamique qui en résulte dans les groupes sont particulièrement présents dans les services. Elle a permis la cohérence de la démarche et la mise en place de nombreuses actions visant la qualité d organisation et de réalisation des objectifs, elle devrait permettre la structuration d une démarche de prévention des risques et son évaluation. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement bien que ne pratiquant pas de transfusions s est garanti d un suivi tracé dans le dossier des patients. Malgré la petite taille du centre, les vigilances ont été organisées, sont opérationnelles et le personnel a été formé. Il reste à mettre en place l évaluation de leur efficacité. -12-

13 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Malgré sa taille, l établissement s est doté d une structure type Comité de lutte contre les infections nosocomiales dont le pharmacien occupe la place de président, cette structure a permis la mise en place de nombreuses actions relatives à l hygiène, elle est relayée sur le terrain par des correspondants formés. Dans un souci d amélioration des moyens, limités par la taille de la structure, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales a ébauché la constitution d un réseau local en collaboration avec les hygiénistes des établissements voisins ; il conviendra de le concrétiser. Les organisations mises en place garantissent une sécurité optimale aux soins et aux personnels, la dynamique et la motivation des personnels en ont facilité les applications. Reste à l établissement à formaliser un plan global de gestion du risque infectieux à partir des éléments dont il dispose aujourd hui dans ses services et à définir une politique de formation du personnel dans ce domaine. -13-

14 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique qualité et un programme de prévention des risques. - Finaliser le projet d établissement dans toutes ses composantes. Réserve - Garantir la distribution des médicaments par du personnel qualifié. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -14-

15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en mai Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en juillet II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Rappel du libellé de la réserve - Garantir la distribution des médicaments par du personnel qualifié. II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé Lors de la visite initiale, les experts-visiteurs avaient constaté que la préparation des médicaments était assurée par du personnel infirmier mais que par contre, la distribution et l administration étaient réalisées par les auxiliaires de puériculture, en l absence de personnel infirmier. Dés la réception du rapport d accréditation, l établissement a réactivé un groupe de travail «Le patient et sa prise en charge», composé de façon multidisciplinaire pour traiter ce sujet. Les axes de travail suivant ont été retenus : - la distribution des médicaments, - les supports de prescription, - le circuit du médicament dans sa globalité avec notamment le changement des horaires de distribution, - le déroulement de la journée de travail pour le personnel soignant avec le réaménagement des horaires de travail. Suite à cela, dès le mois de décembre 2005, la distribution des médicaments a été assurée par le personnel infirmier dans l établissement sanitaire. Concernant la partie médico-social de l établissement, l application de cette mesure n a été possible que par le recrutement de 2 infirmières supplémentaires au 11 mai D importants changements sont intervenus dans l organisation de l établissement afin de sécuriser -15-

16 l ensemble du circuit du médicament (nouveaux supports de prescriptions, modification des horaires des personnels et des heures de visite médicale, rédaction d une procédure sur le circuit du médicament). Enfin, plusieurs évaluations ont été conduites, permettant des réajustements des nouvelles modalités. On constate donc la mise en place d une véritable démarche qualité qui a permis de sécuriser le circuit du médicament. II.3. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -16-