Feuille d inscription Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 12 juillet au 2 août 2016

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1 Feuille d inscription Camp Jeunesse et Technique aux Clots du 12 juillet au 2 août 2016 À retourner dès que possible à Camille Chiron ( ) : 1 impasse du fournil Mellionnec Participant Prénom et Nom : Adresse : Date de naissance : Téléphone : N de sécurité social : Personne à joindre pendant le camp Prénom et Nom : Adresse : Téléphone : Transport Le participant participera au voyage collectif de Rouen aux Clots aller : oui / non retour : oui / non Précisions si nécessaire : Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné, au camp Jeunesse et Technique du 12 juillet au 2 août autorise mon fils, ma fille à participer Je l autorise à se baigner, à dormir sous la tente et à pratiquer les activités de montagne et d escalade. J autorise le responsable à prendre toute décision destinée à faire donner les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d accident, d intervention chirurgicale urgente, de maladie contagieuse, d affection grave. Je m engage à rembourser à l association Jeunesse et Technique les frais médicaux et pharmaceutiques éventuels. Date et signature

2 Participation financière Prix du camp (hors voyage) : Cette année, nous avons choisi de changer notre façon de calculer les prix de camp afin de prendre en compte les petits revenus et de faire profiter au maximum des Clots à tous, sans que le prix soit une limite. Le prix de camp dépend donc du quotient familial (cf. encart) de chaque foyer : Quotient familial Prix du camp (entourer le vôtre) QF < < QF < QF > (ce qui donne une moyenne de 24 par jour de présence aux Clots comme les années précédentes) Revenu fiscal de référence :... Nombre de parts du foyer :... Voyage collectif : environ 140, le montant exact sera précisé dès que possible. Seules les personnes inscrites avant le 11 avril 2016 pourront bénéficier de ce tarif. (Si vous vous inscrivez après cette date, nous pouvons toujours prendre les billets pour vous mais les tarifs risquent d'être plus élévés.) Adhésion à JT (facultative) : Je souhaite que mon enfant adhère à l'association Jeunesse et Technique pour le prix de 10 euros : oui / non Comment calculer son quotient familial? Le quotient familial se calcul grâce à la formule : QF = revenu fiscal deréférence nombre de parts du foyer Vous trouverez votre revenu fiscal de référence sur la première page de votre déclaration d'impôt sur les revenus de l'année 2014 *, dans l'encart «vos références». Le nombre de parts de votre foyer dépend du nombre d'enfants à charge et de votre situation maritale (cf. tableau ci dessous) Célibataire Marié, pacsé Veuf 1 enfant 2 parts 2,5 2,5 2 enfants 2, enfants 3,5 4 4 Dans le cas de foyer ayant 2 déclarations d'impôt, merci d'additionner les 2 revenus fiscaux de référence. * Si votre situation a changé subitement ces derniers mois et que votre déclaration d impôt sur les revenus 2014 n est pas représentative de votre situation économique du moment, n hésitez pas à nous contacter.

3 Arrhes : Nous demandons 60 euros d'arrhes pour confirmer l'inscription. Les chèques sont à adresser à l ordre de Jeunesse et Technique. Nous acceptons aussi les bons vacances CAF, les chèques vacances, etc. Merci de joindre également : la fiche sanitaire de liaison un certificat médical, datant de moins de trois mois, attestant de l aptitude à pratiquer la moyenne montagne (sur sentiers balisés) et l escalade dans le cadre d un séjour de vacances. L'inscription est prise en compte à la réception de cette fiche d'inscription et des 60 d'arrhes. Le reste du règlement ainsi que le dossier médical doivent nous parvenir avant le début du camp. Une réunion d'information à destination des jeunes et des parents aura lieu le : samedi 21 mai à 14h dans les locaux de l'association (15, rue Saint Nicolas Rouen).

4 Lettre aux participants Bonjour à tous, inscrits, pré-inscrits, ou en voie d'inscription au camp de juillet 2016, Bienvenu à bord! Pour ce camp, nous avons envie de prendre en compte toutes les envies et de décider un maximum de choses ensemble. C'est pourquoi nous vous proposons de rejoindre l' équipe de préparation du camp. L'objectif de cette équipe est de préparer tout ce qu'il faut préparer en amont du camp. On pourra donc par exemple y décider : qui va aux Clots en avance pour ouvrir la maison et faire les courses si on fait des randos ou non si on refait le toit de la maison ou celui de la ruche si on fait des réunions ou des batailles d'eau le midi si on fait le ménage à midi ou à minuit, avec une serpillière ou une brosse à dent bref, qu'est-ce qu'on prévoit de faire? Concrètement, on vous propose de participer aux discussions par mail et qu'on organise un week-end en avril ou en mai pour se retrouver. Pour faire partie de l'équipe, c'est simple, il suffit de nous faire un petit signe de vie à l'adresse : prepa-clots-juillet-2016@lists.girole.fr À très bientôt! Les premiers membres de l'équipe de préparation : Camille, Clément, Maïwenn, Mariette, Romuald, Simon et Victor

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS