CENTRE AÉRÉ DU MERCREDI

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1 CENTRE AÉRÉ DU MERCREDI DOSSIER D INSCRIPTION Ce document est indispensable pour que nous puissions accueillir votre enfant. Il est valable un an (de septembre 2017 à juillet 2018) Nom de l enfant : Prénom :.. Date et lieu de naissance :. Responsables légaux de l enfant : Nom : Prénom :. Nom :.. Prénom :. . Numéro allocataire caf / msa : Numéro de sécurité sociale dont dépend l enfant :

2 Réservations Les réservations sont enregistrées pour l année scolaire ou ponctuellement. Elles se font uniquement par l intermédiaire d une fiche de réservation, disponible auprès de la mairie de Cast. Elle est également accessible sur le site internet de la mairie Les réservations sont validées par la mairie en fonction des places disponibles. Les inscriptions et les réservations par téléphone ne pourront en aucun cas être prises en compte. Les dossiers et les fiches d inscriptions doivent être rapportés exclusivement par mail ou à l adresse suivante : Mairie de Cast Place St Hubert CAST. mairie.de.cast@wanadoo.fr Les réservations, modifications ou annulations doivent se faire au plus tard le lundi avant 12h00 pour le mercredi suivant. Toute inscription ponctuelle non annulée avant ce délai sera due (sauf sur présentation d un certificat médical). Pour tous renseignements, vous pouvez joindre la mairie au : Les familles ont l obligation de prendre connaissance du règlement intérieur qui leur a été fourni. Autorisation de sortie Je soussigné(e), Madame, Monsieur. Atteste que mon enfant,..pourra être pris en charge par les personnes suivantes dans le cas où je ne pourrai me déplacer. Nom et prénom Numéro de téléphone Autorise mon enfant à sortir seul du centre aéré à 17h00. N autorise pas mon enfant à sortir seul de l accueil de loisirs (cochez la case adéquate) Cette autorisation est permanente mais n empêche en rien l obligation de prévenir chaque jour l équipe d animation des éventuels changements. Signature du responsable légal

3 Déclaration du responsable de famille Je soussigné(e), Madame, Monsieur....., responsable légal de l enfant. - Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m engage à avertir la mairie de Cast en cas de changements. - Autorise le responsable du centre aéré à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale ) rendues nécessaires par l état de l enfant et suivant les prescriptions du médecin. - Accepte, le cas échéant, que mon enfant soit transporté en car lors des sorties éventuelles. - Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées au centre aéré (y compris la baignade). - Accepte que mon enfant soit pris en photo (ou vidéo) lors des temps de loisirs organisés par le centre aéré et que ces photos ou vidéos soient diffusées : Oui Non - Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur du centre aéré et approuve son contenu. - Fourni au responsable du centre : Une copie des pages de vaccinations du carnet de santé Une attestation d assurance concernant mon enfant, qui permet de garantir la responsabilité civile et individuelle en cas d accident. Un certificat médical de non contre-indication aux activités sportives (notamment la baignade) et ludiques du centre aéré, attestant également de la mise à jour des vaccins. Fait à..., le «Lu et approuvé» Signature

4 Fiche sanitaire de liaison Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant l accueil du mineur Nom de l enfant : Prénom : Date de naissance : Sexe : M F Personne à prévenir en cas d urgence : Vaccinations Vaccin (s) : DT POLIO/DTC (obligatoire) :../ /.. copie des pages de vaccinations du carnet de santé Si le mineur n a pas les vaccinations obligatoires, joindre un certificat médical de contreindication. Médecin traitant : Nom et prénom :.. : Renseignements concernant le mineur (Informations nécessaires en cas d urgence) Poids : Taille : L enfant est-il hémophile? Oui Non Allergie(s) : Alimentaires Médicamenteuses Autres (animaux, plantes, pollen ).. Joindre un certificat médical précisant la cause de l allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir. En cas d allergie grave, veuillez en avertir la direction du centre.

5 Régime alimentaire : Antécédents médicaux & maladie (s) : En principe, les enfants malades ne peuvent être admis et aucun médicament ne peut être administré, sauf cas particulier à déterminer avec le médecin traitant et la direction du centre. Dans ce cas, il vous faudra obligatoirement fournir une ordonnance, ainsi qu une autorisation écrite permettant à la direction d administrer les médicaments. Le traitement devra se trouver dans son emballage d origine, marqué au nom de l enfant. En cas de problème de santé particulier nécessitant la transmission d informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et d éventuels soins à apporter, merci de bien vouloir en informer le responsable du centre aéré.