Questionnaire d assurance Responsabilité Civile Professionnelle Beazley Pro Société de service en matière de services à la personne

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Questionnaire d assurance Responsabilité Civile Professionnelle Beazley Pro Société de service en matière de services à la personne"

Transcription

1 Questionnaire d assurance Responsabilité Civile Professionnelle Beazley Pro Société de service en matière de services à la personne Préambule La définition d activité retenue est la suivante : Société de mise en relation de particuliers ou entreprises intéressés par des prestations de services tels que définies par la Loi Borloo. 1 2 Note à l attention du «souscripteur» Ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n engage pas le «souscripteur» à souscrire un contrat d assurance. Le présent questionnaire est complété au nom et pour le compte du souscripteur. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d'une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d'apporter les précisions utiles sur un document séparé. Les réponses apportées au présent questionnaire d assurance serviront de base à l établissement d un éventuel contrat, objet de la présente demande. Merci de bien vouloir conserver dans vos archives une copie du présent questionnaire d assurance. Le questionnaire doit obligatoirement être accompagné des pièces suivantes : curriculum vitae du /des dirigeant(s), copie du K bis de la société votre plaquette commerciale ou toute documentation décrivant votre activité Une copie de lettre d engagement ou contrat standard, signé avec le client, et avec les prestataires de services. Une copie du contrat de concession en cas d activité pratiquée dans le cadre d une franchise Une copie de la charte de qualité Une copie du compte de résultat du dernier exercice clos ou prévisionnel d exploitation pour les créations d entreprise Une copie de l agrément Loi Borloo délivré afin d entrer dans le dispositif fiscal prévu par le dispositf Borloo. Une copie de l agrément qualité (agrément obligatoire lorsque l activité porte sur la garde d enfants de moins de 3 ans ou l assistance aux personnes âgées de 60 ans au moins, handicapées ou dépendantes). Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 1/8

2 Détails concernant le souscripteur : 1. Nom (incluant les noms commerciaux) de toutes les entités devant être assurées : 2. Adresse(s) du/des souscripteur(s): 3. Site web / adresse 4. Date depuis laquelle le souscripteur est impliqué de manière continue dans l activité professionnelle (objet de la présente demande): 5. Merci de nous fournir les détails concernant les Associés / Mandataires sociaux/ Administrateurs impliqués dans l activité du souscripteur : Nom: Qualifications: Date d obtention de votre qualification : Date de démarrage dans l activité: 6. Merci d indiquer le nombre total de personnes impliquées dans l activité : Associés / Mandataires sociaux Autre personnel technique: / Administrateurs : Cadres responsables : Personnel administratif: Déclaration du souscripteur : 7. (a) Le souscripteur appartient il à un groupe? (b) Le souscripteur appartient il à un réseau de franchise? (c) Le souscripteur a-t-il une ou des filiale(s)? (d) Le souscripteur bénéficie t-il d une certification ou d un label? En cas de réponse positive au (a), (b), (c) ou (d) ci-dessus, merci de nous fournir tous détails : 8. Si seule une personne est impliquée dans l activité du souscripteur, quelles procédures ont été mises en place en cas d absence ou de maladie? Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 2/8

3 9. Le souscripteur fait il appel un expert comptable pour vérifier ces comptes? Chiffre d affaires : 10. (a) Merci de nous indiquer le montant et la répartition du Chiffre d Affaires brut pour les années suivantes : Exercice clos N-1 Exercice N Prévisionnel Exercice N+1 France Métropolitaine DOM TOM Autre Total (b) Montant moyen du Chiffre d Affaires généré par client : Activités: 11. Exercez vous l activité de mandataire ou prestataire de services à la personne telle que définie en préambule du questionnaire Activités Excercées Entretien de la maison et travaux ménagers ; Activités en % du CA Petits travaux de jardinage ; Prestations de petit bricolage dites hommes toutes mains ; Garde d enfant à domicile ; Soutien scolaire et cours à domicile ; Préparation de repas à domicile, y compris le temps passé aux commissions ; Livraison de repas à domicile, Collecte et livraison à domicile de linge repassé, Assistance aux personnes âgées ou autres personnes qui ont besoin d une aide personnelle à leur domicile, à l exception d actes de soins relevant d actes médicaux ; Assistance aux personnes handicapées, Garde-malade, à l exclusion des soins ; Livraison de courses à domicile, Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 3/8

4 Aide à la mobilité et transports de personnes ayant des difficultés de déplacement, Prestation de conduite du véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives, Accompagnement des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile (promenades, transports, actes de la vie courante), Assistance informatique et internet à domicile Soins et promenades d animaux domestiques, pour les personnes dépendantes Soins d esthétique à domicile pour les personnes dépendantes ; Gardiennage et surveillance temporaire, à domicile, de la résidence principale et secondaire ; Assistance administrative à domicile 12. Le souscripteur agit-il dans le cadre d un agrément simple? 3 Si oui, N agrément : Date d obtention : 13. Le souscripteur met-il en œuvre des activités nécessitant un agrément obligatoire dit de «qualité» (garde d enfants de moins de 3 ans, assistance aux personnes âgées handicapées ou dépendantes)? Si oui, N agrément : Date d obtention : Le souscripteur utilise-t-il un contrat ou une lettre d engagement standard qu il signe avec le client? Si oui, ce document contient-il une des clauses suivantes : clause de renonciation à recours, clause limitative de responsabilité, ou toute autre clause définissant la responsabilité de chaque partie? Si oui précisez 15. Le souscripteur accomplit-il pour le compte de ses clients des formalités administratives ou des déclarations fiscales et sociales? 16. Un des dirigeants/ gérants ou Associés du souscripteur détient- il un intérêt financier ou est-il impliqué dans une autre activité, société ou organisation? Si oui merci de nous fournir tous détails: Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 4/8

5 Les prestataires de service indépendants : 15. Le souscripteur utilise-t-il un contrat ou une lettre d engagement standard qu il signe avec les prestataires indépendants? Si oui, ce document contient-il une des clauses suivantes : clause de renonciation à recours, clause limitative de responsabilité, ou toute autre clause définissant la responsabilité de chaque partie? Si oui précisez 16. Imposez-vous aux prestataires de service avec lesquels vous travaillez d être assurés en RC Exploitation? 17. Le souscripteur a-t-il mis en place une charte de qualité? Si non, merci de nous indiquer ci-dessous les modalités/ critères de sélection des prestataires de service 18. Le souscripteur vérifie t-il que ses prestataires ont les qualifications requises telles que définies par l arreté du 24 novembre 2005 dans le cadre des activités nécessitant un agrément obligatoire dit de «qualité»? 5 Procédures en place : 19 (a) Les liquidités (chèques / espèces) font-elles l objet d un contrôle indépendant de celui exercé par les salariés, au moins une fois par mois et de manière impromptue tous les 6 mois? (b) La réconciliation bancaire (compte bancaire / journal comptable) est-elle faite au moins une fois par mois et ce independamment des personnes en charge du journal comptable et encaissements avec la banque? (c) Les employés chargés de l encaissement des liquidités (chèques/ espèces) procèdent-ils à un encaissement journalier? (d) Les chèques émis pour un montant supérieur à EUR 25,000 nécessitent-ils une double signature? (e) Le souscripteur a-t-il déjà été impliqué dans un sinistre fraude / malhonnêteté? Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 5/8

6 Assurance Précédente : 20. Le souscripteur est-il actuellement assuré en Responsabilité Civile Professionnelle? Si oui, merci de compléter les demandes d information suivantes : Nom de l Assureur: Date d échéance du contrat: Montant de la couverture souscrite: Montant de la franchise : 21. Le souscripteur, concernant son assurance Responsabilité Civile Professionnelle, a-t-il déjà fait l objet d un refus de la part d un Assureur, ou a-t-il été accepté à des Conditions Spéciales? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) : Antécédent sinistre: 22. Une / des réclamation(s) a /ont-elle(s) été formulée(s) à l encontre du souscripteur ou de ses filiales au cours des six dernières années? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) comprenant notamment les dates, les faits et l état de la procédure, le montant de la réclamation, de l indemnité éventuellement allouée ainsi que les mesures de prévention engagées à la suite de ce sinistre. 23. Avez-vous connaissance de circonstance(s), d erreur(s) ou omission(s), ou de fait(s) susceptible(s) de donner lieu à une/ des réclamation(s) à l encontre de du souscripteur ou de ses filiales? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) comprenant notamment les dates, les faits et l état du dossier, le montant estimé du litige: Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 6/8

7 Important Je déclare/nous déclarons par la présente que les déclarations et indications susvisées sont exactes, qu il n y a de ma/notre part aucune réticence ou fausse déclaration d un fait matériel quelconque (ce sous peine de nullité du contrat). Conformément aux termes de l article L al.2 du Code des Assurances, je conviens/nous convenons que le présent Questionnaire d assurance, le document " Annexe " complété ainsi que tous justificatifs joints serviront de base à l établissement d une éventuelle proposition d assurance et qu ils feront ensuite partie intégrante du contrat souscrit en responsabilité civile professionnelle auprès des syndicats Beazley au Lloyd's (souscripteurs du Lloyd s de Londres). Il est expressément rappelé que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte quant au risque à garantir ou quant à la modification du risque garanti entraîne l application, suivant les cas, des sanctions prévues par les dispositions des articles L et L du Code des Assurances. Déclaration Je, soussigné, déclare : Etre autorisé(e) à compléter le questionnaire pour le compte du souscripteur, Que mes réponses sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et que je n ai pas caché de circonstances quelconques qui auraient dû être communiquées à l Assureur. Nom de la personne ayant qualité pour engager le souscripteur : Fonction : Date / lieu Fait à : Le : Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 7/8

8 INFO-BULLES 1. Les activités définies par la Loi Borloo sont les suivantes : Entretien de la maison et travaux ménagers ; Petits travaux de jardinage ; Prestations de petit bricolage dites hommes toutes mains ; Garde d enfant à domicile ; Soutien scolaire et cours à domicile ; Préparation de repas à domicile, y compris le temps passé aux commissions ; Livraison de repas à domicile, Collecte et livraison à domicile de linge repassé, Assistance aux personnes âgées ou autres personnes qui ont besoin d une aide personnelle à leur domicile, à l exception d actes de soins relevant d actes médicaux; Assistance aux personnes handicapées, Garde-malade, à l exclusion des soins ; Aide à la mobilité et transports de personnes ayant des difficultés de déplacement Prestation de conduite du véhicule personnel des personnes dépendantes, du domicile au travail,sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives, Accompagnement des personnes âgées ou handicapées en dehors de leur domicile (promenades, transports, actes de la vie courante), Livraison de courses à domicile, Assistance informatique et internet à domicile Soins et promenades d animaux domestiques, pour les personnes dépendantes Soins d esthétique à domicile pour les personnes dépendantes ; Gardiennage et surveillance temporaire, à domicile, de la résidence principale et secondaire; Assistance administrative à domicile 2. Attention! Ne sont pas garantis les prestataires de service réalisant la prestation finale. 3. Fournir copie de l agrément 4. Fournir copie de l agrément qualité 5. exemples de diplomes, certificats ou titres susceptibles d être reconnus afin d exercer les activités dites de services à la personne : diplomes visés au code de la santé publique diplomes délivrés par le ministère chargé de l éductaion nationale diplomes visés par le code d action sociale et des familles CLAUSE DE CONFIDENTIALITE En remplissant ce questionnaire, certaines informations de nature confidentielle (ci-après dénommées «Informations») ont été communiquée à la société Beazley Solutions Limited. Beazley Solutions Limited s'engage à faire tout ce qui est en son pouvoir pour conserver aux Informations leur caractère secret et confidentiel. Notamment, il s'interdit de divulguer auprès de quiconque lesdites Informations, si ce n'est auprès de membres de son personnel auxquels la divulgation des Informations est nécessaire pour réaliser sa mission. Beazley Solutions Limited s'interdit d'effectuer toute publication faisant état de l'une quelconque de ces Informations. Beazley Questionnaire d assurance RCP Beazley Pro_Services à la Personne 2009/06 Page 8/8

Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro

Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro Diagnostiqueur Immobilier Expert Immobilier Méthodologie Merci de répondre à l ensemble des questions de manière expresse. Pour les questions qui

Plus en détail

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire 1 - ASSURES ASSURES Nom(s) ou Raison(s) sociale(s) de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1)

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s) : de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Le proposant 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison Sociale pour une société): 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse du siège social: Code postal : Ville :

Plus en détail

Note de présentation RC professionnelle Tourisme

Note de présentation RC professionnelle Tourisme Proposant Raison sociale. Adresse de la société. Site web. Code APE Code SIREN Adresse mail. Forme juridique. Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début de l activité.. Numéro de

Plus en détail

Questionnaire d Assurance RC Professionnelle

Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Méthodologie Merci de joindre complété, le questionnaire composé de la section générale et des sections spécifique(s) à (aux) activité(s) pour laquelle (lesquelles)

Plus en détail

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code APE N RCS SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE QUESTIONNAIRE PROPOSITION RC PROFESSIONNELLE INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT (ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCE AGENT, COURTIER, SOUS-COURTIER) o Une copie de l arrêté

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Activités de l esthetique et du Bien être

Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Activités de l esthetique et du Bien être Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Activités de l esthetique et du Bien être Le questionnaire doit obligatoirement être accompagné des pièces suivantes : Copie du ou

Plus en détail

Fonctionnement Nombre de salariés : de la société assurée Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Fonctionnement Nombre de salariés : de la société assurée Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir 1 Métiers de la sécurité by Hiscox Identification du proposant Raison sociale Adresse de la société Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création

Plus en détail

Demande d agrément services à la personne pour les auto-entrepreneurs 1) Identification

Demande d agrément services à la personne pour les auto-entrepreneurs 1) Identification Demande d agrément services à la personne pour les auto-entrepreneurs 1) Identification - Personne physique : nom, prénom, adresse, sexe. - Lieu d exercice : domicile personnel, adresse professionnelle

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros)

QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE (Renseignements servant de base à l'établi ssement d'un éventuel contrat en euros) Attention : conformément aux dispositions de l article

Plus en détail

PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE AGENCES DE VOYAGES

PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE AGENCES DE VOYAGES PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE AGENCES DE VOYAGES N de client : date d émission : Affaire nouvelle : Si remplacement, n du contrat remplacé : DATE D EFFET : à heures ECHEANCE ANNIVERSAIRE : Code partenaire

Plus en détail

Marketing et communication SMART Courtage Assurances

Marketing et communication SMART Courtage Assurances Marketing et communication SMART Courtage Assurances Le présent questionnaire préalable d assurance Marketing et Communication a pour objet de réunir des informations sur vos activité commerciales Quelles

Plus en détail

DEMANDE D AGRÉMENT «SERVICES À LA PERSONNE» POUR LES AUTO-ENTREPRENEURS

DEMANDE D AGRÉMENT «SERVICES À LA PERSONNE» POUR LES AUTO-ENTREPRENEURS DEMANDE D AGRÉMENT «SERVICES À LA PERSONNE» POUR LES AUTO-ENTREPRENEURS Un auto-entrepreneur déclaré peut choisir d exercer dans le secteur des services à la personne. Rappel : Le régime de l auto-entrepreneur

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Numéro SIREN :. Date de début d activité..

Numéro SIREN :. Date de début d activité.. QUESTIONNAIRE DE SOUSCRIPTION AU CONTRAT MEDIATECH Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents

Plus en détail

PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION

PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION [1] Identification Pour une personne physique M. Mme Melle Nom... Prénom Date et lieu de naissance

Plus en détail

Code APE : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier de la sécurité Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de création ou

Plus en détail

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Diagnostic Immobilier by Hiscox 1 Diagnostic Immobilier by Hiscox Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Site web Forme juridique Numéro SIREN Date de

Plus en détail

Notre expertise au service de votre entreprise

Notre expertise au service de votre entreprise Code Apporteur : s Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification

Plus en détail

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : N RCS : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de

Plus en détail

DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux»

DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» Direction Aviation Conformément à l'article L112 du Code des Assurances, la proposition d'assurance n'engage ni l'assuré ni l'assureur ; seul le

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE : ACTIVITES DE SURVEILLANCE ET DE GARDIENNAGE (activités régies par le livre VI du Code de la sécurité intérieure)

Plus en détail

Note de présentation RC Evénementiel

Note de présentation RC Evénementiel RC Evénementiel A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante. Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Data Risks by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Data Risks by Hiscox Questionnaire préalable d assurance 1. Identification du proposant Raison sociale Adresse de la société Code postal Site web 2. Couverture demandée Montant de garantie 500 000 1 000 000 2 000 000 3 000 000 4 000 000 5 000 000 Autre: Franchise

Plus en détail

HYALIN PRO IOBSP COMBI

HYALIN PRO IOBSP COMBI HYALIN PRO IOBSP COMBI Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ D AUTRES ACTIVITES DU DOMAINE DE L INTERMEDIATION FINANCIERE, IMMOBILIERE ET D ASSURANCE

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile prestataires de services Proposant Nom : Adresse : Ville : Code Siret : Code naf (insee)

Plus en détail

Questionnaire Responsabilité Civile

Questionnaire Responsabilité Civile Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :..

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :.. Code Apporteur : Note de présentation- Gardiennage - Alarme - Protection Surveillance 20080703 : Nous fournir obligatoirement l extrait K bis et l autorisation préfectorale pour toute étude Identification

Plus en détail

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "NOTICIA" CONSEILS EN ENTREPRISES

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE NOTICIA CONSEILS EN ENTREPRISES RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE "NOTICIA" CONSEILS EN ENTREPRISES A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante Conformément

Plus en détail

1. Quelles prestations ouvrent droit à réduction ou crédit d impôts?

1. Quelles prestations ouvrent droit à réduction ou crédit d impôts? Pourquoi une réduction ou un crédit d impôts? Le Gouvernement français, dans le cadre de sa politique de développement des services à la personne, a mis en place des incitations fiscales pour les personnes

Plus en détail

ACCORD PROFESSIONNEL DU 12 OCTOBRE 2007

ACCORD PROFESSIONNEL DU 12 OCTOBRE 2007 MINISTÈRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITÉ CONVENTIONS COLLECTIVES Accord professionnel SERVICES À LA PERSONNE ACCORD PROFESSIONNEL DU 12 OCTOBRE 2007 RELATIF AU CHAMP D APPLICATION

Plus en détail

Questionnaire - Investisseurs en Capital

Questionnaire - Investisseurs en Capital Questionnaire - Investisseurs en Capital Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à

Plus en détail

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création Code apporteur : Note de présentation Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer)

BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) BULLETIN D ADHESION 2014 Moniteur ou Bureau (à nous renvoyer) Nom (ou raison sociale si bureau) : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : Email (obligatoire) : Site

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITECIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITECIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITECIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE,

Plus en détail

Questionnaire de déclaration du risque Assurance de responsabilité civile Voyages ou séjours (Organisation ou vente)

Questionnaire de déclaration du risque Assurance de responsabilité civile Voyages ou séjours (Organisation ou vente) 53, rue la Boétie 75008 Paris, Tel : 01 74 85 50 52 Fax : 01 72 77 90 37 www.chapka.fr, email = info@chapka.fr Société de courtage d assurances. SARL au capital de 10.000 N de RCS Paris B 441 201 035 Siège:

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE DES DIRIGEANTS SOCIAUX

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE DES DIRIGEANTS SOCIAUX QUESTIONNAIRE PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE DES DIRIGEANTS SOCIAUX NB : ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n engage pas le proposant à souscrire un contrat d assurance. NB

Plus en détail

Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée

Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée Personne à Assurer Rapport Financier Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... /... Sexe : F M Profession :... Adresse :... S agit-il d une reprise à la concurrence? OUI NON Assurances en vigueur?

Plus en détail

LES ORGANISMES AGREES AU 31.12.2010

LES ORGANISMES AGREES AU 31.12.2010 Les dossiers de l'osap LES ORGANISMES AGREES AU 31.12.2010 page Le paysage des organismes agréés sur le Chalonnais 2 Selon le statut juridique 2 Selon l'agrément 2 Selon le mode de gestion 3 Evolution

Plus en détail

DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AÉRONAUTIQUE ASSISTANCE AEROPORTUAIRE»

DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AÉRONAUTIQUE ASSISTANCE AEROPORTUAIRE» DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AÉRONAUTIQUE ASSISTANCE AEROPORTUAIRE» Cette proposition ne peut pas concerner les aéronefs loués ou prêtés à des tiers ou exploités par l'assuré. Merci de bien vouloir

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE MAITRE D'OUVRAGE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

INFORMATION FISCALE Réduction et crédit d impôt au titre des services à la personne

INFORMATION FISCALE Réduction et crédit d impôt au titre des services à la personne PRÉAMBULE : pourquoi une réduction ou un crédit d impôts? Le Gouvernement français, dans le cadre de sa politique de développement des services à la personne, a mis en place des incitations fiscales pour

Plus en détail

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile professionnelle A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité civile professionnelle Formule Spécifique Auto-entrepreneur ou entreprise individuelle. Service à la personne - S.A.P Art. L 7231-1 du code du travail-

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES PROPOSANT : Code client.. Nom ou raison sociale Adresse du siège social (localisation).. Ville. Téléphone..

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Questionnaire - Gestion pour compte de tiers

Questionnaire - Gestion pour compte de tiers Questionnaire - Gestion pour compte de tiers Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS

FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS FORMULAIRE DE DECLARATION RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES EXPERTS IMMOBILIERS Avis important : 1. Le présent Formulaire est un questionnaire relatif à la souscription ou à la reconduction éventuelle

Plus en détail

Oui. Néant Sous-limites de garanties Dépenses courantes en cas de privation d actifs [article 2.6 des conditions générales]

Oui. Néant Sous-limites de garanties Dépenses courantes en cas de privation d actifs [article 2.6 des conditions générales] Dans le cas où vous ne souhaiteriez pas souscrire les garanties des Annexes 1, 2 et 3 de notre contrat Responsabilité des Dirigeants, les cotisations proposées ci-dessus sont réduites de 10 %. Pour nous

Plus en détail

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres

Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Proposition Assurance contre les erreurs et omissions des représentants, cabinets en assurance et des experts en sinistres Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES Constitution du dossier décennal pour un projet spécifique Ce formulaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

Assurance Pertes Pécuniaires sur un Crédit Impôt Recherche (CIR) Questionnaire de souscription CIR 2015 (pour les dépenses de R&D 2014)

Assurance Pertes Pécuniaires sur un Crédit Impôt Recherche (CIR) Questionnaire de souscription CIR 2015 (pour les dépenses de R&D 2014) Assurance Pertes Pécuniaires sur un Crédit Impôt Recherche (CIR) Questionnaire de souscription CIR 2015 (pour les dépenses de R&D 2014) Le présent questionnaire de souscription [ci-après le Questionnaire]

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des architectes, maîtres d œuvre, BET et ingénieurs conseils de Polynésie française Origine de la demande Cadre réservé à SFS

Plus en détail

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT

Prévention ASSistance Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire RENSEIGNEMENTS D ORDRE GÉNÉRAL SUR LE PROPOSANT Dénomination sociale et forme juridique :........ Adresse du siège social :.............

Plus en détail

Assurance Pertes Pécuniaires sur un Crédit Impôt Recherche (CIR) Questionnaire de souscription CIR 2014 (pour les dépenses de R&D 2013)

Assurance Pertes Pécuniaires sur un Crédit Impôt Recherche (CIR) Questionnaire de souscription CIR 2014 (pour les dépenses de R&D 2013) Assurance Pertes Pécuniaires sur un Crédit Impôt Recherche (CIR) Questionnaire de souscription CIR 2014 (pour les dépenses de R&D 2013) Le présent questionnaire de souscription [ci-après le Questionnaire]

Plus en détail

Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée

Rapport Financier. Personne à Assurer. Objet de la couverture demandée Personne à Assurer Rapport Financier Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... /... Sexe : F M Profession :... Adresse :... S agit-il d une reprise à la concurrence? OUI NON Assurances en vigueur?

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie

Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie BET ingénierie Proposant Nom :.. Adresse :... Ville : Code siret mail :. _ Effectif Nombre : Qualification Antécédents professionnels _ Domaines d activité Description précise de l activité 1. Description

Plus en détail

Note de présentation responsabilité civile professionnelle conseils en entreprises

Note de présentation responsabilité civile professionnelle conseils en entreprises conseils en entreprises Conformément à l article 27 de la loi du 6 janvier 1978 n 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication,

Plus en détail

Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE

Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE Responsabilité Civile Professionnelle des Conseillers en Gestion de Patrimoine (CGP), Conseil en Investissement Financier (CIF), Démarcheurs Bancaires et Financiers

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier)

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS Prétentions Coordonnées du courtier Ville Cadre réservé à SFS Origine de la

Plus en détail

Note de présentation. Identification du proposant. Description des activités

Note de présentation. Identification du proposant. Description des activités Code apporteur : Note de présentation RC Evénementiel A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante. Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978

Plus en détail

Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport

Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Créer son entreprise dans les services à la personne : démarches d méthodologies

Créer son entreprise dans les services à la personne : démarches d méthodologies Créer son entreprise dans les services à la personne : démarches d et méthodologies 2007 1 Une activité réglementée 2007 2 21 activités de services à la personne; Agrément simple(facultatif) ou qualité

Plus en détail

Les intervenants à domicile

Les intervenants à domicile Centre de gestion de la Fonction Publique Territoriale du Nord www.cdg59.fr Les intervenants à domicile Guy DECLOQUEMENT Direction des affaires financières, de la prévention et de la santé 14 rue Jeanne

Plus en détail

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: E-Mail: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité:

Plus en détail

Cesu. C est une offre proposée aux particuliers pour leur faciliter l accès à l ensemble des services à la personne.

Cesu. C est une offre proposée aux particuliers pour leur faciliter l accès à l ensemble des services à la personne. Cesu SOMMAIRE Définition Avantages Réductions d impôt Bénéficiaires I n f o r m a t i o n s 1. Qu'est-ce que le Chèque emploi service universel? Créé dans le cadre de la politique conduite pour favoriser

Plus en détail

Questionnaire de souscription au contrat d'assurance annulation d'evenement et non-presentation

Questionnaire de souscription au contrat d'assurance annulation d'evenement et non-presentation Questionnaire de souscription au contrat d'assurance annulation d'evenement et non-presentation Questionnaire de souscription au contrat d'assurance annulation d'evenement et non-presentation Cachet du

Plus en détail

Date de création de votre société? 3. Veuillez indiquer votre effectif total :

Date de création de votre société? 3. Veuillez indiquer votre effectif total : 1 Média by Hiscox Préambule Le présent questionnaire préalable d assurance Média a pour objet de réunir des informations sur vos activités d édition et/ou de diffusion ; Quelles sections renseigner? Toutes

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Code Apporteur : Note de presentation Responsabilité civile Tourisme Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code SIREN Avez-vous des filiales à l étranger? Si oui, merci

Plus en détail

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages aux biens et Pertes d exploitation

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages aux biens et Pertes d exploitation DEMANDE D'ASSURANCE Dommages aux biens et Pertes d exploitation L'attention du demandeur est attirée sur l'intérêt qu'il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations

Plus en détail

Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons

Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Section A : Renseignements personnels et commerciaux Numéro de référence : AVIS SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE La

Plus en détail

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant

Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr. 1- Informations sur le Proposant Questionnaire à renvoyer sur : contact@cabinetvallois.fr 1- Informations sur le Proposant Nom : Prénom : Raison sociale : Sigle ou nom commercial : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Email :

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD

DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC auprès de la Compagnie ALLIANZ IARD ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ADHERENTS DU SNAPEC ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE (Exemplaire 1 à nous renvoyer) DEMANDE D ADHESION au contrat d Assurance cadre Responsabilité Civile Souscrit par LE SNAPEC

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Cabinet. Code. Situation de famille

Cabinet. Code. Situation de famille Demande de souscription Novità Emprunteur Capital Restant Dû Generali Vie, Société Anonyme au capital de 99 97 0 euros Entreprise régie par le Code des assurances 60 06 8 RCS Paris Siège Social : boulevard

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces EXTENSION MULTIRISQUE COMMERCE NE PEUT ETRE SOUSCRITE INDEPENDAMMENT DU CONTRAT «TOUS RISQUES BIJOUTIERS» CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat

Plus en détail