CAPACITE DE GERIATRIE: module EHPAD le 16/03/2017. Dr Bernard Oddos Médecin Coordonnateur à Soulac/mer Président du SMC-CSMF

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1 CAPACITE DE GERIATRIE: module EHPAD le 16/03/2017 Dr Bernard Oddos Médecin Coordonnateur à Soulac/mer Président du SMC-CSMF

2 Coordination des soins et management des équipes COORDINATION DES SOINS EN EHPAD En interne avec les acteurs salariés, avec les familles, avec les bénévoles En externe avec les intervenants extérieurs MANAGEMENT DES EQUIPES Quelques principes théoriques La formation en interne La gestion des conflits

3 Coordination des soins: généralités et rappels LA REFORME DE LA TARIFICATION DE 1999 DECRET DU 26/04/1999: définition de la tarification ternaire spécifiant les trois sections. ARRETE DU 26/04/1999: fixation du cahier des charges des conventions tripartites avec médicalisation des établissements et apparition du médecin coordonnateur : NAISSANCE DE LA FONCTION AU SENS DES EHPAD ET NAISSANCE DE CE NOUVEAU METIER

4 L ARRETE DANS SON ANNEXE I DONNE DÉJÀ LES FONCTIONS DU MEDECIN CO L'existence d'un médecin coordonnateur compétent en gérontologie répond à un objectif de santé publique, garantissant une meilleure qualité de prise en charge gérontologique et une maîtrise adaptée des dépenses de santé. Avec l'équipe soignante, il définit les priorités de soins. Il facilite la coordination avec les autres prestataires de soins externes à l'institution, notamment les médecins libéraux. Il contribue à une bonne organisation de la permanence des soins, à la formation gérontologique continue du personnel, donne un avis sur les admissions et les critères d'évaluation des soins.

5 ANNEXE II DEDIEE AU MEDECIN CO PRINCIPES GENERAUX: - médicalisation des EHPAD - régulation des dépenses de santé publique - conseiller technique médical du directeur - interlocuteur médical des autorités MISSIONS ET FONCTIONS DU MEDECIN CO: des généralités sans précisions; il faudra attendre PROFIL ET COMPETENCE DU MEDECIN CO: des généralités sans précisions; il faudra attendre 2005.

6 Décret du 27 mai 2005: écriture des missions. Précise les qualifications, missions et modes de rémunération du médecin coordonnateur. Onze missions historiques. Qualification par formation continue habilitée, DU de coordination ou Capacité de gériatrie Trois ans pour se former après embauche mais possible que jusqu en Prorogation par la suite. L EHPAD a 6 mois pour se doter d un médecin coordonnateur: 30 % des EHPAD n ont pas de médecin coordonnateur à un temps donné

7 Décret de Mai 2005: les 11 missions «1 Elabore, avec le concours de l'équipe soignante, le projet général de soins, s'intégrant dans le projet d'établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre ; «2 Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution ;

8 Décret de Mai 2005: les 11 missions «3 Organise la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans l'établissement. A cet effet, il les réunit au moins une fois par an. Il informe le responsable de l'établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 730 à R. 736 du code de la santé publique; «4 Evalue et valide l'état de dépendance des résidents ; «5 Veille à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l'évaluation de la qualité des soins;

9 Décret de Mai 2005: les 11 missions «6 Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l'article L du code de la santé publique ; «7 Contribue à la mise en œuvre d'une politique de formation et participe aux actions d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement;

10 Décret de Mai 2005: les 11 missions «8 Élabore un dossier type de soins ; «9 Établit un rapport annuel d'activité médicale, retraçant notamment les modalités de prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance des résidents ; «10 Donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l'établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l'établissement, d'une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels ; «11 Collabore à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, d'autres formes de coordination prévues à l'article L du présent code et de réseaux de santé mentionnés à l'article L du code de la santé publique

11 Arrêté du 16 Août 2005: Il fixe le programme pédagogique du métier de Médecin Coordonnateur: 16 thèmes abordés dans cette formation. 4. Connaître les principes d'animation de groupes et savoir mettre en pratique l'animation de groupes pluridisciplinaires gérontologiques. 9. Savoir évaluer, avec les collaborations nécessaires, les états de dépendance et contribuer à l'organisation et à la coordination de la prise en charge globale des malades mentalement et physiquement dépendants.

12 Dans le décret d avril 2007: une douzième mission ajoutée au texte sur les temps de travail selon capacité des EHPAD 12 Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques.»

13 Décret du 2 septembre 2011 sur les missions du médecin coordonnateur: réécriture L'article D du même code est modifié comme suit : 1 Au premier alinéa, après les mots : «le médecin coordonnateur», sont ajoutés les mots : «qui assure l'encadrement médical de l'équipe soignante» ; 2 Le 3 est remplacé par un alinéa ainsi rédigé : «3 Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum deux fois par an. «Le médecin coordonnateur informe le représentant légal de l'établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R à R du code de la santé publique ;»

14 Décret du 2 septembre 2011 sur les missions du médecin coordonnateur: réécriture 3 Le 4 est complété par les dispositions suivantes : «et leurs besoins en soins requis à l'aide du référentiel mentionné au deuxième alinéa du III de l'article 46 de la loi n du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 (première évocation du PMP appliquée alors à la transformation des USLD) ; 4 Le 9 est remplacé par un alinéa ainsi rédigé : «9 Etablit, avec le concours de l'équipe soignante, un rapport annuel d'activité médicale qu'il signe conjointement avec le directeur de l'établissement. Ce rapport retrace notamment les modalités de la prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance et de santé des résidents. Il est soumis pour avis à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3 qui peut émettre à cette occasion des recommandations concernant l'amélioration de la prise en charge et de la coordination des soins. Dans ce cas, les recommandations de la commission sont annexées au rapport ;

15 Décret du 2 septembre 2011 sur les missions du médecin coordonnateur: réécriture 5 Après le 12, il est inséré un 13 ainsi rédigé : «13 Réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l'établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d'urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins. Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées.»

16 Décret du 2 septembre 2011 sur les missions du médecin coordonnateur: volet contrat de travail La formation et son financement sont à la charge des structures, pour les médecins coordonnateurs recrutés non diplômés; Le médecin coordonnateur devient responsable de la iatrogénie et de l encadrement des prescriptions dans l EHPAD: une circulaire viendra moduler le propos pour ne parler que de responsabilité globale de la politique du médicament dans l EHPAD Quid de la formation si disparition de la Capacité?

17 COORDINATION EN INTERNE AVEC LES ACTEURS salariés Le Directeur: binôme fondamental «Médecin co/directeur»: tout se décide ici! Le cadre de santé et/ou l IDEC: le partenariat conditionne la mise en place du Projet de Soins Les IDE Les autres para-médicaux: Psychologue, Ergo, Psychomot Les ASQ et AMP Les ASH Les animatrices; les esthéticiennes, les arts thérapeutes Les personnels administratifs Les personnels de cuisine (nutrition) et d entretien (maintenance, sécurité )

18 COORDINATION EN INTERNE AVEC LES AUTRES ACTEURS non salariés Les familles Les amis et visiteurs en général Les bénévoles Les représentants des cultes Les membres du CVS Le Conseil d Administration ou les gestionnaires selon les statuts

19 LA COORDINATION EN INTERNE: AU SERVICE DU PROJET D ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE AGEE La coordination pour le médecin coordonnateur passe par son intervention comme professionnel de la gériatrie en qualité de conseil à tous les niveaux de la rédaction du projet d accompagnement personnalisé de la personne âgée: sur le plan médical et dépendance mais aussi social, familial, animationnel, éthique en collaboration avec toutes les compétences ou ressources de l EHPAD qu il sollicite et qu il doit mobiliser.

20 LA COORDINATION: Quand? Organisation du projet de soins sous tous ses aspects. Lors de tous les temps de transmissions des informations. Rédaction collégiale de tous les protocoles et de toutes les procédures en accord avec les bonnes pratiques gériatriques. Réunions institutionnelles pluri disciplinaires par thématique gériatrique. Réunions pour la rédaction des projets d accompagnement individualisés.

21 LA COORDINATION: Quand? Réunions de concertation dans le cadre des évaluations internes. Réunions de concertation dans le cadre du GMP et du PMP Réunions thématiques spécifiques dans les EHPAD: les CLAN ou les comités d éthique, les commissions bientraitance, les CREX, les commissions spécifiques Alzheimer Réunions par catégories de soignants: réunions ASQ/AMP tous les 3 mois, réunions IDE tous les mois, réunions de Direction regroupant tous les cadres de l EHPAD Les conseils d administration ou les réunions stratégiques avec la Direction: recrutement, DIM, prestataires, plan de formation Et la liste n est pas exhaustive!

22 LA COORDINATION EN EXTERNE AVEC LES INTERVENANTS EN EHPAD: qui? Les médecins traitants généralistes libéraux: arrêté du 30/12/2010 sur les contrats d intervention. Les para-médicaux extérieurs: kinésithérapeutes devant aussi signer les contrats, orthophonistes, podologues Le pharmacien de ville quand il n y a pas de PUI, le plus fréquent Les prestataires de services pour les DIM: pansements, matériels, compléments alimentaires ou pour l oxygène ou pour les matériels médicaux spécifiques (type corset rigide ) Les employés de maintenance extérieure: lits médicalisés, soulève malades, appareils de ventilation, de nutrition entérale

23 LA COORDINATION EN EXTERNE AVEC LES INTERVENANTS EN EHPAD: qui? Les autres services de santé: HAD intervenant, établissements de soins en convention: centre d hygiène mentale, hôpital psychiatrique, service de soins palliatifs, centres mémoires, hôpitaux gériatriques, hôpitaux ou cliniques de proximité, services d urgences, centre d onco-gériatrie Les autres services médico-sociaux: CLIC, SSIAD, MAIA, Association de services à la personne pour le retour à domicile après accueil temporaire

24 LA COORDINATION EN EXTERNE AVEC LES INTERVENANTS EN EHPAD: qui? Les services de tutelle pour les protections juridiques et les médecins assermentés pour les expertises. Les instances administratives: ARS, CG, CPAM, CARSAT avec également leurs représentants médicaux. Les élus locaux souvent impliqués peu ou proue dans la vie des EHPAD. Les Directions Médicales dans les groupes d EHPAD de grande taille.

25 LA COORDINATION EXTERNE: Quand? Lors de la rencontre avec chacun de ces intervenants, seul ou en équipe (diffusion des bonnes pratiques gériatriques..) et il s agit de définir les protocoles d intervention et les partenariats dans chaque cas. Lors de CCG qui ont un aspect réglementaire même si encore peu de signataires Lors de la rédaction des projets d accompagnement personnalisé où toutes les compétences sont invitées à formuler leur avis en présence ou par écrit

26 LA COORDINATION EXTERNE: Quand? Lors des mouvements de résidents à l entrée ou à la sortie pour organiser en aval la prise en charge ou en amont répertorier les moyens à déployer, Lors des grands évènements pathologiques du résident: urgences, hospitalisations, nouvelle prise en charge, à la sortie du sanitaire ou à son entrée Lors des entrées avec bilan à compléter: centre mémoire, centre gériatrique, centre psychiatrique.

27 LA COORDINATION EXTERNE: Quand? Lors des visites d inspection des autorités de tarification Lors de la préparation de la coupe PATHOS Lors de la visite des équipes APA ou SSIAD avant retour à domicile Lors de la rédaction des conventions de partenariat ou lors des rencontres pour développer le réseau Lors des rencontres inter établissements pour développer des projets médicaux ou sociaux Et ce n est pas exhaustif: il s agit des liens médicaux mais il y a bien d autres coordinations entre l établissement et son environnement extérieur!

28 LA COORDINATION EXTERNE: Pourquoi? La coordination assurée par le médecin coordonnateur avec les intervenants extérieurs a toujours pour objectif de partager les informations afin de faciliter la communication entre tous et donc optimiser la prise en soins par un projet d accompagnement individualisé cohérent et connu par tous. La fluidité, la traçabilité et le partage de l information médicale est au centre de sa mission.

29 Décret du 30 décembre 2010 sur les contrats des libéraux en EHPAD «Coordination des professionnels libéraux intervenant dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes» «Art.R Le contrat prévu à l'article L , conclu entre un professionnel de santé et un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, est conforme aux contrats-types fixés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et des personnes âgées.

30 Décret du 30 décembre 2010 sur les contrats des libéraux en EHPAD «Ces contrats types fixent les engagements réciproques des signataires, concernant notamment les modalités d'intervention du professionnel de santé dans l'établissement et de transmission d'informations relatives à cette intervention, les modalités de coordination des soins entre le professionnel de santé et le médecin coordonnateur de l'établissement ainsi que la formation de ce professionnel, comme les formations qu il peut dispenser en gériatrie. «Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas en cas d'intervention des médecins libéraux dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes dans le cadre de l urgence.

31 Décret du 30 décembre 2010 sur les contrats des libéraux en EHPAD: confirmé par arrêté CCG du 04/09/2011 «Art.R Les médecins participant aux réunions de la commission de coordination gériatrique mentionnée à l'article D perçoivent par réunion une indemnité forfaitaire égale à quatre fois la valeur unitaire de la lettre clé C prévue par la liste mentionnée à l'article L du code de la sécurité sociale, dans la limite d'une réunion annuelle.

32 Décret du 30 décembre 2010 sur les contrats des libéraux en EHPAD: l arrêté CCG du 04/09/2011 précise que «Art.R Les indemnités forfaitaires mentionnées aux articles R et R sont financées par l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes au titre des dépenses afférentes aux soins mentionnées au 1 de l'article L »

33 Arrêté sur la Commission de Coordination gériatrique; «CCG»; du 4 septembre 2011 La commission de coordination gériatrique mentionnée au 3 de l'article D du code de l'action sociale et des familles est présidée par le médecin coordonnateur ; sa composition est arrêtée comme suit : 1 Le directeur de l'établissement ou son représentant ; 2 Les médecins salariés de l'établissement ; 3 Le pharmacien gestionnaire d'une pharmacie à usage intérieur mentionnée aux articles R et suivants du code de la santé publique ; 4 Le cadre de santé ou l'infirmier diplômé d'etat en charge de la coordination de l'équipe soignante au sein de l'établissement ; 5 Les infirmiers diplômés d'etat salariés de l'établissement ; 6 Les psychologues de l'établissement ; 7 Les masseurs-kinésithérapeutes salariés de l'établissement ; 8 Les ergothérapeutes salariés de l'établissement ; 9 Les psychomotriciens salariés de l'établissement ;

34 Arrêté sur la Commission de Coordination gériatrique; «CCG»; du 4 septembre L'ensemble des professionnels de santé intervenant dans l'établissement à titre libéral ; 11 Le pharmacien d'officine référent mentionné au premier alinéa de l'article L du code de la santé publique lorsque l'établissement ne dispose pas d'une pharmacie à usage intérieur ; 12 Un représentant du conseil de la vie sociale de l'établissement choisi parmi les membres mentionnés au 1 de l'article D du code de l'action sociale et des familles. Toute personne que la commission souhaite entendre du fait de ses compétences propres peut assister en tant que de besoin à la séance de la commission. La commission de coordination gériatrique est réunie au minimum deux fois par an. Les professionnels de santé libéraux signataires du contrat mentionné à l'article R du code de l'action sociale et des familles doivent participer à au moins une réunion dans l'année. L'ordre du jour de la commission de coordination gériatrique est établi conjointement par le médecin coordonnateur et le directeur de l'établissement.

35 MANAGEMENT DES EQUIPES Dans une structure aussi complexe que l EHPAD où interviennent autant d acteurs, salariés et libéraux, aux intérêts différents, le médecin coordonnateur doit savoir gérer des équipes très disparates, des libéraux débordés, ce qui suppose des qualités de médiateur, de diplomate mais aussi de leader Il faut des qualités d écoute et d ouverture d esprit mais aussi savoir décider et fédérer les énergies. Le médecin coordonnateur a une autorité fonctionnelle sur l équipe soignante et doit savoir l exercer avec affirmation, conviction mais aussi esprit de synthèse et de compromis.

36 Le management doit aboutir à Partage des informations sur la vie institutionnelle et médicale Reconnaissance mutuelle des statuts,des fonctions, des missions respectives Une démarche permanente d amélioration de la qualité dans tous les domaines L adaptation des actions aux besoins des résidents et à leurs choix La prévention des risques Le respect des prescriptions, des protocoles et des procédures, des réglementations

37 Le management doit aboutir à Au respect des bonnes pratiques gériatriques et à leur évaluation L organisation pratique efficace du projet de soins Une politique positive de relations claires avec les familles Des pratiques performantes pour l accueil et l accompagnement Un parcours du médicament sécurisé Une analyse objective des besoins en formation en connaissant les points forts et points faibles de chacun; Des groupes de travail pour l évaluation interne permanente;

38 Le Médecin coordonnateur et l équipe d encadrement partagent 5 fonctions du Management PREVOIR: gérer le présent en se projetant dans l avenir ORGANISER: définir les modes de fonctionnement DECIDER: choix, conflits de ressources MOTIVER: informer, écouter, féliciter EVALUER: mesurer l efficacité et le fonctionnement de l équipe et de chacun de ses membres

39 La nouvelle répartition des responsabilités rend nécessaire pour le médecin coordonnateur: La reconnaissance et le respect des compétences de chacun La définition des attributions et des responsabilités La création d alliances et de coopérations Le partage et la promotion d un cadre de référence commun La reconnaissance des complémentarités

40 Le management réussi Une culture et un langage communs au sein de l équipe d encadrement, une vision commune du projet d établissement permettent d aboutir à des synergies, des partenariats et des complémentarités entre le Directeur, l équipe soignante IDE et le médecin coordonnateur. Ce socle de fondamentaux partagés est garant de la cohérence dans la gestion des équipes à chaque niveau d intervention.

41 LA FORMATION EN INTERNE DELIVREE PAR LE MEDECIN COORDONNATEUR C est une des clés du management réussi; gage de compétences et d implication du médecin coordonnateur. Elle est obligatoire et réglementaire (une des 13 missions) et devrait pouvoir s adresser à toute catégorie de personnels. Elle doit recouvrir toutes les grandes thématiques gériatriques et gérontologiques et ne rien écarter: sexualité, alcool, tabac, libertés Elle se fait au fil de l eau et lors de réunions dédiées.

42 LE MANAGEMENT ET LA GESTION DES CONFLITS Les conflits en EHPAD sont très nombreux et peuvent survenir entre tous les acteurs: - Entre résidents et salariés - Entre le résident et sa famille - Entre salariés eux-mêmes - Entre les familles et la structure ou un salarié - Entre les familles ou entre les fratries - Entre l encadrement et les salariés - Entre les libéraux et la structure ou un salarié

43 POUR GERER UN CONFLIT Savoir Rassurer, Sécuriser, Valoriser les intervenants et poser clairement les problématiques Par des outils de communication de qualité Aider à accepter : ses sentiments / ceux des autres ses comportements / ceux des autres ses certitudes/celles des autres ses erreurs/celles des autres Formation aux techniques de communication Aide à la prise de parole maîtrisée pour tous

44 POUR GERER UN CONFLIT Re / Donner confiance aux uns et aux autres; savoir donner raison sans humilier l un des deux protagonistes Comprendre les choix, les liens, les affects, les forces en présence, les tenants et les aboutissants du conflit, la valeur symbolique du conflit, donner de la place à tous jouer gagnant / gagnant Accepter : Critiques / Compliments / Avec des limites Savoir : Critiquer / Complimenter / Avec des limites EHPAD = Cadre défini avec espaces de libertés indispensables pour l expression de chacun, chacun a sa vision du monde. Il n y a pas une mais des vérités

45 LE CONFLIT A DES VERTUS POSITIVES Le conflit permet : De se remettre en question Des analyses / des évaluations / des appréciations / des feedback / des améliorations Il a des conséquences / répercussions il aide aux changements Il apprend à dire «non», à définir les limites en référence aux cadres réglementaires Il permet la critique / l auto-critique et la dynamique du changement vers la qualité Il faut savoir profiter du conflit car il est positif aussi.

46 LES STYLES DE MANAGEMENT Le style directif: consignes, ordres, objectifs, décide seul.risque autocratique; Le style explicatif: justifications des décisions, mobilisations, écoutes.risque de réunionite; Le style délégatif: autonomie, confiance, indépendance.risque de perdre le contrôle; Le style participatif: engagements, responsabiliser, associer, paternalisme risque de perdre les objectifs; Le management par les valeurs: exemplarité, socle de valeurs supposées partagées, probité, ponctualité, performances risque d angélisme.

47 Le bon management c est le mélange de tout cela pour aboutir à: L écoute et le respect de l autre, la politesse et la diplomatie, L expression d objectifs clairs, définis, expliqués et vérifiés dans leur compréhension, La confiance en soi et la confiance dans les capacités de l autre, La capacité à motiver, mobiliser, faire partager, La prise de responsabilités et de décisions justifiées par des valeurs communes, La juste implication des équipes, des compétences et des missions de chacun,

48 Le bon management c est aussi: Ne jamais hésiter à faire des piqûres de rappel, toujours remettre en perspective Toujours douter pour mieux affirmer, notion d enquête avant de trancher, la vérité est souvent loin d être évidente Toujours rester calme, traiter à froid, savoir reporter une décision Tout faire pour être juste, donc avoir le maximum d informations, écouter toutes les parties Avoir des relais avec les membres de l encadrement, cohésion de l équipe dirigeante.

49 En conclusion MEDECIN COORDONNATEUR: METIER COMPLEXE DIVERSIFIE PASSIONNANT COMMUNIQUANT MAIS SOUVENT MAL RECONNU ET SOUS PRESSIONS ENFIN MANQUE DE TEMPS POUR TOUTES CES MISSIONS MERCI A VOUS