Une assurance santé pour votre animal une assurance sérénité pour vous!

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1 Mme Aurelie LUBRANO La Seyne sur Mer Ref. dossier : Montrouge, le 06/12/2017 Cher(e) Mme LUBRANO Visite, vaccination, petits bobos ou même hospitalisation les frais vétérinaires peuvent être onéreux, surtout lorsqu ils arrivent de manière imprévue. Et parce que la santé de votre animal vous tient à cœur, vous nous avez récemment contacté afi n de vous informer sur les formules santé animale Fidanimo. Des formules complètes et compétitives. BIENVENUE! Une assurance santé pour votre animal une assurance sérénité pour vous! J ai aujourd hui le plaisir de vous envoyer le livret explicatif de nos formules et le bulletin d adhésion qui vont vous permettre d assurer votre animal au plus vite. Avec Fidanimo, quelle que soit la formule choisie, les démarches sont simplifi ées : 1. Rendez-vous sur la page des garanties de votre livret pour choisir la formule adaptée. 2. Remplissez la demande d adhésion dûment complétée et signée, 3. Joignez un RIB (ou RIP) pour vos remboursements et vos prélèvements de cotisation 4. Renvoyez le tout à l adresse suivante : Fidanimo 109/111 avenue Aristide Briand Montrouge Dès réception, nous traiterons votre dossier dans les meilleurs délais et nous vous enverrons le contrat définitif qui reprendra en détail tous les termes de l assurance santé de votre animal. <personomanimal>. Alors à très bientôt chez Fidanimo, Persosignature Persotitre PS : Vous vous posez encore des questions au sujet des formules Fidanimo? N hésitez pas à joindre un conseiller au * ou sur fi danimo.com. Il répondra à toutes vos interrogations. Par téléphone au : * *Prix d un appel local depuis un poste fi xe. Par à l adresse : contact@fidanimo.com Par internet sur : ANIMSUR - 109/111 avenue Aristide Briand Montrouge - SAS au capital de , - RCS Nanterre immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro Immatriculée à l ORIAS sous le N , dont la garantie fi nancière et l Assurance Responsabilité Civile Professionnelle sont conformes au code des assurances. Soumise à l autorité Prudentiel, ACPR 61 rue de Taitbout Paris cedex 09. Ayant son siège social avenue Aristide Briand Montrouge.

2 Les besoins santé animal Après analyse de vos besoins et de votre situation, et des différents contrats proposés par les organismes assureurs avec lesquels nous travaillons dans le domaine de l assurance santé animal, nous vous proposons de souscrire : Vous avez précisé : - Rechercher une couverture en accident à hauteur de 70 - Rechercher une couverture en maladie à hauteur de 70 Le détail des garanties proposées vous a été remis dans l étude personnalisée (bulletin d adhésion). Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apporterez aux questions posées par l assureur lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer aux sanctions prévues par les articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances. Information générale Nous sommes intermédiaire en assurances, immatriculé à l ORIAS et exerçant sous le statut de courtier. Vous pouvez retrouver ces informations sur le site de l ORIAS à l adresse suivante Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l article L520-1-II c du Code des assurances, c està-dire que le contrat que nous vous proposons est issu du catalogue produit des organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Vous pouvez obtenir leur nom sur simple demande auprès de notre cabinet. En cas de réclamation En cas de difficulté, consultez d abord ANIMSUR votre interlocuteur habituel d Allianz. Si sa réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser votre réclamation par simple lettre ou courriel à l adresse suivante : Allianz - Relations Clients, Case Courrier S1803, 1 Cours Michelet - CS Paris La Défense Cedex Courriel : clients@allianz.fr RECUEIL DE BESOINS Nous vous informons que les informations recueillies font l objet de traitements destinés à la gestion de la présente demande et à la relation commerciale. Certains de ces traitements sont susceptibles d être effectués par des prestataires dans ou hors Europe. Sauf opposition de votre part, vos données pourront aussi être utilisées par votre courtier dont les coordonnées figurent sur le présent document dans un but de prospection pour les produits d assurance qu il distribue. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande écrite à votre courtier. Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de la lutte anti-fraude, nous nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes conformément à la règlementation en vigueur. Je reconnais avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé ci-dessus et en avoir reçu un exemplaire. Je déclare avoir reçu une information sur l étendu et la définition des garanties proposées. Signature obligatoire Fidanimo, une marque d ANIMSUR, Société de courtage en assurance. S.A.S au capital de , immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro Immatriculée à l ORIAS sous le N dont la garantie financière et l Assurance Responsabilité Civile Professionnelle sont conformes aux Codes des Assurances. Soumise à l autorité Prudentiel, ACPR - 61 rue de Taibout Paris cedex 09. Ayant son siège social Avenue Aristide Briand Montrouge.

3 Bulletin d adhésion * *Prix d un appel local. Complétez les points et transmettez votre bulletin d adhésion à Fidanimo par voie postale à l adresse suivante : FIDANIMO - 109/111 avenue Aristide Briand Montrouge. Par mail : contact@fidanimo.com ou par fax : VÉRIFIEZ ET COMPLÉTEZ LES INFORMATIONS CI-DESSOUS REF : N de dossier : Votre conseiller expert : VOUS (L adhérent) LUBRANO Aurelie M. Mme Nom : Prénom : Né(e) le : 12 / 12 / 1984 Adresse : La Seyne sur Mer Code Postal : I I I I I I Ville : Résidence principale : Appartement Maison Tél. domicile : I 0 I 6 I 7 I 7 I 7 I 8 I 7 I 0I 0I 8I Tél. portable : I I I I I I I I I I I Adresse aurelie.lubrano@gmail.com 1 0 Nombre d animaux au foyer actuellement : Chiens Chats N oubliez pas de joindre une photocopie de la carte d identification de votre animal L ANIMAL À ASSURER L animal à assurer a t-il déjà fait l objet d une résiliation de contrat par un précédent assureur? Oui Non Nom : Type : Chien Chat Genre : Femelle Mâle Race : Catégorie : Né(e) le : L animal à assurer est-il identifié : Oui Non N d identification : Informations complémentaires : Utilisation : Compagnie Chasse Chien d assistance Activité commerciale et/ou professionnelle : À préciser Acquisition : Eleveur Animalerie Association Né à la maison Don Particulier Autre 2 Mady Berger Australien 01/01/2015 COCHEZ LA PROTECTION SOUHAITÉE POUR VOTRE ANIMAL Je demande à souscrire la formule d assurance suivante au tarif de * : PATTE BRONZE PATTE ARGENT PATTE OR PATTE DIAMANT Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Catégorie 3 Plafond Plafond OFFRE VALABLE 1 MOIS BULLETIN D ADHÉSION Paiement annuel par chèque Paiement par prélèvement automatique le 5 ou le 10 de chaque mois. * Tarif auquel se rajoute 9,90 de frais d ouverture du contrat qui seront prélevés en une seule fois, le premier mois uniquement, et les frais financiers mensuels éventuels de 1 pour frais de gestion et mise en place du prélèvement. Date d effet souhaitée : Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation. 3 DATEZ ET SIGNEZ Date : Je demande à adhérer au contrat Assurance santé chiens chats auprès d Animsur SAS, garanties souscrites auprès d Allianz IARD, SA au capital de , siège social : 1 Cours Michelet - CS Paris la Défense cedex, RCS Nanterre Entreprise régie par le code des assurances. Je déclare avoir reçu un exemplaire préalablement à la souscription et pris connaissance des Dispositions Générales référencées ASA-A/14, de mes garanties qui sont jointes à cette demande de souscription, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d ANIMSUR. J atteste notamment être informé que je peux renoncer à mon contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception dans un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion de mon contrat, conformément à mes Dispositions Générales, et que mon contrat est renouvelable par tacite reconduction à chaque échéance annuelle, soit au 31 décembre de chaque année. Mon droit à renonciation peut être exercé suivant le modèle de lettre inclus dans les Dispositions Générales. Signature du courtier, par délégation de la Compagnie : Signature obligatoire Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les dispositions générales applicables sont celles dont j ai pris connaissance lors de la signature de mon contrat initial et référencé ci-dessus. Nous vous informons que les informations recueillies font l objet de traitements destinés à la gestion de la présente demande et à la relation commerciale. Certains de ces traitements sont susceptibles d être effectués par des prestataires dans ou hors Europe. Sauf opposition de votre part, vos données pourront aussi être utilisées par votre courtier dont les coordonnées figurent sur le présent document dans un but de prospection pour les produits d assurance qu il distribue. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande écrite à votre courtier. Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de la lutte anti-fraude, nous nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes conformément à la règlementation en vigueur. Je soussigné(e) certifie avoir répondu personnellement et avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l assureur. Je reconnais être informé que toute réticence ou fausse déclaration entraînera l application des sanctions prévues aux articles L113-8 ET L113-9 du Code des Assurances. Fidanimo, une marque d ANIMSUR, Société de courtage en assurance. S.A.S au capital de , immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro Immatriculée à l ORIAS sous le N dont la garantie financière et l Assurance Responsabilité Civile Professionnelle sont conformes aux Codes des Assurances. Soumise à l autorité Prudentiel, ACPR - 61 rue de Taibout Paris cedex 09. Ayant son siège social Avenue Aristide Briand Montrouge.

4 Bulletin d adhésion * *Prix d un appel local. ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE CHIEN EN COMPLÉMENT DE VOTRE ASSURANCE SANTÉ CHIEN 1 VÉRIFIEZ ET COMPLÉTEZ LES INFORMATIONS CI-DESSOUS DATE : N de dossier : Votre conseiller expert : VOUS (L adhérent) M. Mme Nom : Prénom : Né(e) le : / / Adresse : Code Postal : I I I I I I Ville : Résidence principale : Appartement Maison Tél. domicile : I I I I I I I I I I I Tél. portable : I I I I I I I I I I I Adresse LUBRANO Aurelie La Seyne sur Mer aurelie.lubrano@gmail.com 1 0 Nombre d animaux au foyer actuellement : Chiens Chats L ANIMAL À ASSURER L animal à assurer a t-il déjà fait l objet d une résiliation de contrat par un précédent assureur? Oui Non Nom : Genre : Femelle Mâle Race : Catégorie : Né(e) le : L animal à assurer est-il identifié : Oui Non N d identification : Informations complémentaires : Utilisation : Compagnie Chasse Chien d assistance Activité commerciale et/ou professionnelle : À préciser Acquisition : Eleveur Animalerie Association Né à la maison Don Particulier Autre 2 Mady Berger Australien Catégorie 3 01/01/2015 COCHEZ LA PROTECTION SOUHAITÉE POUR VOTRE ANIMAL Les garanties responsabilité civile Dommages corporels : par an Dommages matériels et immatériels : par an Franchise par sinistre de 300 Je demande à souscrire la formule d assurance suivante au tarif de : CATÉGORIE 1 CATÉGORIE 2 CATÉGORIE (8,50 /mois) 78 (6,50 /mois) 30 (2,50 /mois) OFFRE VALABLE 1 MOIS BULLETIN D ADHÉSION Paiement annuel par chèque Paiement par prélèvement automatique le 5 ou le 10 de chaque mois. Date d effet souhaitée : Sous réserve d acceptation du dossier et du paiement de votre cotisation annuelle. DATEZ ET SIGNEZ Date : 3 Je demande à adhérer au contrat Assurance santé chiens chats auprès d Animsur SAS, garanties souscrites auprès d Allianz IARD, SA au capital de , siège social : 1 Cours Michelet - CS Paris la Défense cedex, RCS Nanterre Entreprise régie par le code des assurances. Je déclare avoir reçu un exemplaire préalablement à l adhésion et pris connaissance des Dispositions Générales référencées ASA-A/14 et RCA-A/15, de mes garanties qui sont jointes, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d ANIMSUR. J atteste notamment être informé que je peux renoncer à mon contrat par lettre recommandée avec demande d avis de réception dans un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion de mon contrat, conformément à mes Dispositions Générales. Mon droit à renonciation peut être exercé suivant le modèle de lettre inclus dans les Dispositions Générales. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les dispositions générales applicables sont celles dont j ai pris connaissance lors de la signature de mon contrat initial et référencé ci-dessus. Signature du courtier, par délégation de la Compagnie : Signature précédée de la mention «lu et approuvé» obligatoire Nous vous informons que les informations recueillies font l objet de traitements destinés à la gestion de la présente demande et à la relation commerciale. Certains de ces traitements sont susceptibles d être effectués par des prestataires dans ou hors Europe. Sauf opposition de votre part, vos données pourront aussi être utilisées par votre courtier dont les coordonnées figurent sur le présent document dans un but de prospection pour les produits d assurance qu il distribue. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès, de modification, de rectification, de suppression et d opposition relatif aux données vous concernant en adressant une demande écrite à votre courtier. Dans le cadre de notre politique de maîtrise des risques et de la lutte anti-fraude, nous nous réservons le droit de procéder à tout contrôle des informations et de saisir, si nécessaire, les autorités compétentes conformément à la règlementation en vigueur. Je soussigné(e) certifie avoir répondu personnellement et avec exactitude et sincérité aux questions posées, n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l assureur. Je reconnais être informé que toute réticence ou fausse déclaration entraînera l application des sanctions prévues aux articles L113-8 ET L113-9 du Code des Assurances. Fidanimo, une marque d ANIMSUR, Société de courtage en assurance. S.A.S au capital de , immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro Immatriculée à l ORIAS sous le N dont la garantie financière et l Assurance Responsabilité Civile Professionnelle sont conformes au Code des Assurances. Soumise à l autorité Prudentiel et de Résolution, ACPR - 61 rue de Taibout Paris cedex 09. Ayant son siège social Avenue Aristide Briand Montrouge.

5 Powered by TCPDF ( MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Référence Unique de Mandat : (Ne pas compléter) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MUTUA Gestion à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, conformément aux instructions de MUTUA Gestion. Veuillez compléter l ensemble des champs marqués* Votre nom* : Votre prénom* : Adresse* : Code Postal* : I I I I I I Ville* : La Seyne sur Mer Pays* : Les coordonnées de votre compte* : Joindre un Relevé d Identité Bancaire IBAN BIC LUBRANO Aurelie Numéro d identification International du Compte Bancaire Identifiant international de la Banque Nom du créancier : MUTUA Gestion Adresse du créancier : MUTUA Gestion - BP Muret cedex Identification créancier SEPA (I.C.S.) : F R 1 7 Z Z Z Type de paiement* : Paiement récurrent/répétitif Signé à* :.... Date* : / / Signature(s)* : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

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