Apport des règles de décision clinique aux indications d imagerie cérébrale dans les traumatismes crâniens de l enfant?

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1 Apport des règles de décision clinique aux indications d imagerie cérébrale dans les traumatismes crâniens de l enfant? Pr Alain Martinot, Pôle Enfant et Pôle Urgences, CHRU Lille

2 Utilité potentielle de RDC dans les TC Fréquence TC : Incidence = 3 à 5 / 1000 enfants / an Mortalité + handicaps chez jeunes : - 3 ème cause de mortalité avant 1 an, - 1 ère après 1 an (25% des décès > 5 ans) Pratiques améliorables et modifiables : 92% = TC léger : fréquence aux urgences indications croissantes de TDM cérébrale

3 TC GRAVE : GCS < 8 Ф Ouverture des yeux, Ф Réponse verbale TC modéré : GCS 9-12 coma<6h, amnésie: 1-24h Évaluation gravité TC TC léger («minor») : GCS > 12 PC<1h, V<3 Polytraumatisé : Bilan lésionnel TC «trivial» - choc minime, - pas de PC ni amnésie, - conscience et examen normaux - pas de plaie > 5 cm ni d hématome notable du scalp

4 Quand faire une TDM? Indication fréquente de TDM cérébrale dans TC : a doublé aux USA entre 1995 et 2003 indications variables : urgences générales vs Pédiatriques : +44% Moins de 10 % de lésions cérébrales lors TDM TDM = conséquences non négligeables irradiation, transport, sédation éventuelle, coût, durée d attente aux urgences, conséquences des faux positifs Peut-on réduire les indications de TDM en identifiant les signes permettant de sélectionner une population à risque quasi-nul de lésion cérébrale?

5 Etat de la littérature avant 2003 Pas de consensus sur les indications du scanner 10 études avaient identifié des signes associés à l existence de lésion cérébrale mais : souvent rétrospectives (variables manquantes) effectifs de lésions cérébrales faibles 1 seule analyse multivariée (et / régression) aucune règle de décision associant plusieurs signes chez l enfant (1 chez l adulte, et 1 tous âges confondus mais excluant les < 3 ans)

6 1 Palchak MJ, et al. Ann Emerg Med 2003;42: UC-Davis Pediatric Head CT Rule» Objectifs : Construction et validation interne d une RDC diagnostique visant à prédire l absence de lésion cérébrale après un TC de l enfant afin d éviter des TDM cérébrales inutiles

7 Méthodes (1) Etude de cohorte prospective observationnelle 1 urgence pédiatrique d un trauma center durée : 3 ans inclus : tout TC de < 18 ans exclus : TC «trivial» (chute de sa hauteur ou heurt contre objet en marchant, si le seul constat est une plaie ou une abrasion..)

8 Méthodes (2) 3 variables prédites : «lésion cérébrale» 1. Lésion cérébrale sur TDM (seuls patients avec TDM) 2. Lésion cérébrale nécessitant une intervention aiguë (inclusion tous patients même sans TDM) ( = variable prédite doit avoir une signification clinique = doit correspondre à une action à entreprendre) - intervention : neurochirurgie, anti-épilept > 7 j, prise en charge déficit neuro persistant après H, hospitalisation > 2 nuits 3 = 1 ou 2

9 Méthodes (3) 9 Variables prédictives : qualités : - nature binaire, - définition claire, - recueil routinier simple, - reproductibilité établie PC, amnésie, convulsions, vomissement, céphalées conscience anormale, déficit neuro, signe de fracture crâne, lacérations multiples et profondes du scalp, (ou hématome du scalp chez < 2 ans)

10 Méthodes (4) Indications TDM : «libres» mais recommandations institutionnelles : proches variables prédictives + polytrauma + suspicion bébé secoué Lecture TDM en aveugle des v.prédictives ARC pour compléter données manquantes Suivi à 1semaine (tel) des enfants sortis

11 Méthodes (5) : Statistiques analyse univariée partition récursive binaire : - technique d analyse non paramétrique classant les observations selon les profils de risque pour la variable prédite en utilisant une structure d arbre avec nœud de décision - combinaisons discriminantes de facteurs prenant en compte les interactions entre les variables [>> régression : variables prédictives fortement et indépendamment liées à la variable prédite. Ne privilégie pas la Se]

12 Méthodes (6) priorité au caractère discriminant, en gardant Se et VPN à 100 % >> Sp + faible Attribution de coût de mauvaise classification : Ex : 1 FN est 100 fois + coûteux qu un FP Détermination nature et ordre des variables dans l arbre en fin d arbre : Calcul des valeurs : Se, Sp, VPN, VPP, RV +, RV -

13 Validation interne : Méthodes (7) par technique de 10 rééchantillonnages : 10 partitions aléatoires de la population en population de développement et de validation Taille échantillon : > 90 lésions cérébrales TDM (10 «variables prédites +» x 9 variables prédictives) Sous-populations : GCS = 14 ou 15 ; < 2 ans

14 Résultats (1) 2640 patients éligibles : 2043 inclus 16 % de < 2 ans ; 91 % ont GCS 14 ou 15 mécanismes : chutes : 35 % auto : 19 % piétons/auto : 11 % coups : 8 % vélo/auto : 5 %...

15 Résultats (2) TDM : 1271 (62 % des inclus) critère 1 : lésion cérébrale sur TDM : 98 (7,7 % ; IC 95 % : 6,3 % - 9,3 %) dont 23 : pas de critère 2 critère 2 : lésion nécessitant intervention : 105 (5,1 % ; IC 95 % : 4,2 % - 6,2 %) dont 12 décès, 29 neurochir dont 29 : pas de critère 1

16 Risque de lésion cérébrale selon chaque variable prédictive (3)

17 RDC 2: lésion cérébrale nécessitant une intervention

18 RDC 2 : lésion nécessitant intervention

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20 Limites de l étude 22 % de patients non inclus «oubliés» mais groupes comparables et % lésions non différents Possibilité de données cliniques non recueillies avant résultat TDM?? (biais?) Variable binaire : vomissements : O /N 1 vomissement ou plusieurs = idem borne inférieure IC 95 % de Se insuffisante intérêt effectifs plus importants nécessité de validation externe : autres équipes, autres patients

21 2 Règle UC-Davis modifiée Ann Emerg Med 2007;49: Cohorte prospective : Etude Nexus II 21 urgences USA + Canada Inclus : tous enfants < 18 ans avec TC ayant une TDM Critère jugement principal : «significant intracranial injury» sur TDM = Toute lésion nécessitant intervention ou à risque de séquelle : liste lésions parfaitement décrites mais + limitées que pour UC-Davis Variables prédictives : UC-Davis modifiée Vomissements répétés, en jet (au lieu de vomissement) Céphalées intenses ou s aggravant (céphalées) Définition un peu différente pour altération de la conscience

22 Valeur UC-Davis modifiée Se = 90,4 % (85,5-95,4 %) Sp = 42,7 % (40,1-45,3 %) VPN = 97,9 % (96,8-99,0 %)

23 Réflexions sur la stabilité des RDC Ann Emerg Med 2007;49:333-4 Ce n est pas une validation de l UC-Davis Rule : celle-ci n a pas encore été publiée (caractère moins valorisant de ces études) cohorte Nexus II n est pas strictement appropriée à cette validation Définitions plus restrictive des vomissements et des céphalées diminuent la sensibilité Expliquent-elles toute la différence de Se observée? UC-Davis : 6 patients avec TDM anormal n avaient que le critère vomissement et 1 le critère céphalées. Ces 7 patients dont la définition de ces 2 symptômes pourraient les faire changer de catégorie auraient dans l hypothèse extrême abaissé la Se de la règle de 99 % (97/98) à 92 % (90/98) Fragilité de la règle? Nécessité de validation dans les mêmes conditions de validation

24 3 Règle de décision sur cohorte Nexus II Pediatrics 2006;117:e238-e246 Même cohorte prospective Evaluation de la RDC chez les enfants de la cohorte alors qu elle a été déterminée chez adultes + enfants : 8 prédicteurs ramenés à 7 (critère > 65 ans..) Limites : une partie de la population de l étude de développement de la règle Tous ont eu TDM..

25 4 CHALICE study group (UK) Arch Dis Child 2006;91: Cohorte prospective urgences UK CI : tous enfants < 16 ans avec TC Toute gravité de TC Exclus : refus de participation 40 variables prédictives Prédiction : Critère jugement principal : «clinically significant intracranial pathology» décès ou intervention neuro-chir ou anomalie TDM : any «new, acute, traumatic intracranial pathology» Toute hémorragie, contusion, œdème et embarrures Mais pas les fractures simples Critère jugement secondaire :fracture crâne ou admission à l hôpital Suivi de tout enfant : admission ou fracture ou TDM ou neurochirurgie Univariée (p< 0,1) et K > 0,60 : multivariée Partition récursive Règle 3 pour 1

26 5 CATCH study Group Acad Emerg Med 2004;11: (abstract) Cohorte prospective hopitaux pédiatriques universitaires canadiens CI : enfants < 16 ans avec TC Perte de conscience ou amnésie ou désorientation ou vomissements persistants (> 1) ou irritabilité (< 2 ans) ou GCS entre 13 et 15 Exclus : refus de participation 28 variables prédictives Prédiction : Critère jugement principal : intervention neurochirurgicale anomalie lésion cérébrale sur TDM Partition récursive

27 6 Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:439-45

28 Lieu UC-Davis 1 UP Californie Trauma center UC-Davis modifiée 21 U Am Nord U + G Outcome Lésion TDM significant Lésion TDM Nexus II CHALICE CATCH RDC Atabaki 21 U Am Nord U + G significant Lésion TDM 10 U UK U + G Dc ou neurochir ou lésion TDM 9 UP Canada U Lésion TDM ou Neurochir 4 UP Am Nord U Lésion TDM n lésions Inclus TC hors trivial TC + TDM TC + TDM Tous TC TC hors trivial TC + TDM Prévalence 7,7 8,3 8,3 1,2 3,9 6,5 Variables Se 98,0 (92,8-99,8) 90,4 (85,5-95,4) 98,6 (94,9-99,8) 98,6 (96,4-99,6) 92,6 (85-96) 95,4 (86,2-98,8) Sp 44,7 (41,8-47,8) 42,7 (40,1-45,3) 15,1 (13,3-16,9) 86,9 (86,5-87,4) 54,4 (52-56) VPN

29 PC initiale > 5 min Amnésie > 5 min UC-Davis UC-Davis modifiée vomissements x persist. persist. 3 céphalées x x convulsions Nexus II CHALICE CATCH RDC Atabaki Altération conscience x x x x x x Irritabilité (< 2 ans) x age<2 Hématome scalp x x x x x x S fracture crâne x x x x x x Anomalie comportement x x Déficit neuro x x x mécanisme x x x coagulopathie Suspicion sévices Variables prédictives selon les RDC x x x x x

30 Conclusions Multiplication des RDC Aucune n a de validation externe ou d étude d impact Hétérogénéité : des critères d inclusion, de jugement, des variables prédictives (et de leur définition) Borne basse de Sensibilité (et VPN) souvent insuffisante Aide à la décision Mais Complexité de la décision : prise en compte des facteurs sociaux : qualité de la surveillance par le parents et qualité de leur décision de reconsulter