PLEURESIES SERO FIBRINEUSES. Préparé par JL Pujol. Inflammation exsudative de la plèvre

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1 PLEURESIES SERO FIBRINEUSES Préparé par JL Pujol Inflammation exsudative de la plèvre Pleurésies liées à une affection autonome Pleurésies loco régionale Pleurésies liées à une affection générale soit épiphénomène soit atteinte spécifique Importance de la ponction biopsie DIAGNOSTIC POSITIF Signes cliniques: selon l'abondance de l'épanchement Signes d'appel Dyspnée superficielle Douleur à type de point coté Toux au changement de position Découverte d'examen systématique Examen clinique Matité franche, hydrique de bois Diminution du murmure vésiculaire Diminution des vibrations vocales. Signes cliniques et radiologique en fonction de l'importance de l'épanchement Epanchement de grande abondance Dyspnée Matité diffuse et haute Déplacement des bruits du cœur

2 hémi-thorax sombre Déplacement des structures du médiastins Epanchement de moyenne abondance Dyspnée modérée Toux au changement de position Courbe de Damoiseau radiologique Effacement d'une coupole diaphragmatique Epanchement de petite abondance Douleur thoracique en point de coté Dyspnée très faible ou absente Frottement pleural Comblement d'un cul de sac costodiaphragmatique Moyens du diagnostic Ponction pleurale à l'aiguille fine Après contrôle de la coagulation Diagnostic positif, couleur du liquide Biochimie taux de protéine > 30 g/l Taux de LDH pleural / sérique > 0,6

3 Diagnostic étiologique Cytologie Bactériologie Biopsie pleurale Généralement réalisée au moyen d'une aiguille d'abrams Prélève un fragment analysable en anatomopathologie Pleuroscopie Permet de voir la plèvre et de biopsier les sites pathologique Action thérapeutique

4 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant une matité d'un hémi-thorax avec hémi-thorax sombre Atélectasie de tout un poumon Devant un épanchement de moyenne abondance Surélévation diaphragmatique Devant une épanchement de faible abondance: Séquelle pleurale Devant un épanchement liquidien: les autres épanchements liquidien non sérofibrineux: Epanchement de type purulent: couleur du liquide louche, présence de polynucléaires altérés. Epanchement de type transsdatif: couleur du liquide eau de roche, taux de protéines inférieur à 30 g/l Epanchement chyleux (chylothorax): rupture du canal thoracique (lymphomes médiastinaux). DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Deux situations: on connaît une pathologie pré-existante et on tente de faire un lien: exemple cancer du sein. Choix étiologique souvent multiple Pleurésie radique

5 Pleurésie néoplasique Pleurésie secondaire à une affection intercurrente On ne connaît pas de pathologie pré-existante Les moyens du diagnostic étiologique Interrogatoire méticuleux de tous les antécédents Examen clinique complet (touchers) Biologie de routine NFS VS iono bilan hépatique IDR Examen bactériologique, biochimique et histologique

6 Les grands groupes de diagnostic étiologiques: 1. pleurésie de cause tumorale 1.1 pleurésies néoplasiques secondaires douloureuse abondante récidivante hémorragique +++ Pour l'essentiel ce sont des carcinomes Parfois lymphomes. Les grands groupes étiologiques: cancers du sein cancers de la prostate cancer du poumon 50 % des pleurésies néoplasiques restent de primitifs indéterminé 1.2. pleurésies néoplasiques primitives mésothéliome: tumeur primitif de la plèvre. Deux types histologiques: sarcomatoïde et épithéliaux Exposition à l'amiante 2. Causes infectieuses 2.1 Tuberculose pleurale Complication post-primaire précoce Atteint fréquemment des sujets jeunes surtout dans le sexe féminin IDR fréquemment négative Faible concentration de glucose dans la plèvre.

7 Faible concentration de BK dans la plèvre: diagnostic rarement bactériologique Image histologique typique sur la biopsie pleurale Traitement: anti-tuberculeux + corticothérapie 2.2. Pleurésie virale contexte de "grippe" L'atteinte pleurale est rarement importante Rarement au premier plan du tableau clinique ou radiologique 2.3. Pleurésie para-pneumonique Au contact de foyer de pneumonie franche lobaire aiguë D'abord séro-fibrineux mais rapidement purulent Pleurésie aspergillaire Au contact d'un foyer d'aspergillose semi-invasive Survient généralement sur des plèvres séquellaire de tuberculose.

8 3. Cause inflammatoires 3.1. Polyarthrite rhumatoïde Taux élevé de facteur rhumatoïde dans le sang et dans la plèvre Pleurésie associée à des formes très inflammatoires de polyarthrite rhumatoïde (nodules sous cutanés et aussi nodules intra-pulmonaires). Les destructions articulaires peuvent être discrètes LEAD Contexte d'une polysérite Masque lupique 3.3. Autres connectivites 3.4. Sarcoïdoses 4. Pleurésie de cause vasculaire 4.1. Embolie pulmonaire Pleurésie de faible abondance Nature séro-fibrineuse inconstante Associé à un contexte clinique complet Douleur thoracique Fièvre et hémoptypsie décalée Constitution d'un infarctus pulmonaire de Laënnec Traumatique Hématome pulmonaire TRAITEMENT

9 Traitement de la cause +++ Traitement palliatif ponctions itératives Drainage Instillation de produits symphysants Talcage sous pleuroscopie

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