COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL SAINT-THOMAS-DE-VILLENEUVE. 2, rue Hippolyte-Fillioux BAIN-DE-BRETAGNE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL SAINT-THOMAS-DE-VILLENEUVE 2, rue Hippolyte-Fillioux BAIN-DE-BRETAGNE Avril 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Hôpital Saint-Thomas-de-Villeneuve Ville : Bain-de-Bretagne Département : Ille-et-Vilaine Région : Bretagne Établissement particulier de la congrégation Saint-Thomas-de-Villeneuve, de statut privé non lucratif Privé participant au service public hospitalier. L effectif médical est salarié. Concernés par le champ de l accréditation : 45 lits de médecine court séjour (dont 10 lits en unité de soins palliatifs) et 85 lits de soins de suite. Par ailleurs, 252 lits sont consacrés à une activité d hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) et 48 lits à une activité de foyer de vie occupationnel destiné aux adultes handicapés (FOAH). Le secteur sanitaire, seul concerné par le champ de l accréditation, est situé uniquement sur le site principal. Le secteur EHPAD est localisé sur le même site, dans des bâtiments distincts et/ou partagés avec le secteur de médecine. Le FOAH est implanté sur une commune voisine. Les pathologies accueillies en médecine concernent principalement des patients âgés de plus de 75 ans et un peu plus de la moitié de sexe féminin ; il s agit en particulier d atteintes cardiovasculaires, neurologiques et psychiatriques. Les patients accueillis en secteur palliatif sont surtout des hommes de moins de 60 ans ; environ un quart relève de la cancérologie et un autre quart est en état terminal. Un peu plus des 2/3 des patients accueillis en soins de suite et réadaptation sont âgés de plus de 80 ans ; la moitié relève de la traumatologie. L établissement n a pas d accueil d urgence. Aucune activité de consultation n est exercée par les médecins de l hôpital. Il n existe pas d activité ni d équipement soumis à autorisation. L établissement dispose d une pharmacie à usage interne (PUI). -8 / 15-

9 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Une politique de coopération avec les établissements sanitaires partenaires est initiée, au travers : - de conventions de coopération, en particulier avec le centre hospitalier universitaire de Rennes, pour faciliter l accès aux plateaux techniques ; - de la constitution d une EOOH dans le sud du secteur pour optimiser les moyens ; - de la mutualisation de moyens ; - de la mise à disposition de locaux ; - de la participation à des réseaux, en particulier l unité de soins palliatifs et l hospitalisation à domicile. Une convention est signée avec le laboratoire d analyses de biologie médicale. La moitié des patients est majoritairement originaire du secteur sanitaire 5 et plus particulièrement du canton de Bain-de-Bretagne ; environ un autre quart est originaire de Rennes. L établissement, fondé en 1854, a adhéré au service public hospitalier en 1977, l hôpital a été classé par arrêté ministériel en tant qu hôpital local en 1998, puis est devenu PSPH (établissement privé participant au service public hospitalier ) début 2001, suite à délibération de l Agence régionale de l hospitalisation. L établissement a élaboré un projet d établissement, avec contrat d objectifs et de moyens pour Ce projet s inscrit dans une logique de renforcement et de développement d un service de proximité, en s appuyant sur le schéma régional d organisation sanitaire (SROS) de Bretagne, particulièrement son volet gériatrique. Les complémentarités sont recherchées avec la médecine de ville et les établissements sanitaires voisins, dans le cadre de filières et réseaux. L objectif est de promouvoir une activité médicale à orientation gériatrique, avec médicalisation des services et pluridisciplinarité des professionnels : - en passant d une médecine libérale à une médecine salariée polyvalente et en développant une médecine libérale hospitalière «tout public» ; - en favorisant le retour à domicile, en améliorant les conditions d accueil et de prise en charge des patients en soins palliatifs, et en se positionnant comme support de la médecine de ville. -9 / 15-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le L HÔPITAL SAINT-THOMAS-DE-VILLENEUVE sis 2, rue Hippolyte-Fillioux BAIN-DE-BRETAGNE Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 15 décembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 29 novembre au 2 décembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en avril Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 15-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le respect des droits et l information du patient sont ancrés dans les pratiques professionnelles. L établissement assure à tous sans distinction l accès aux soins. Les professionnels, très à l écoute, sont attentifs à prodiguer au patient des informations claires. Le patient et son entourage sont impliqués dans la réflexion bénéfice-risque, discutée préalablement en équipe multiprofessionnelle. Le respect de l intimité, de la dignité et la liberté du patient est préservé ; de même le respect de la confidentialité est pris en compte. La structuration de la gestion des plaintes est en bonne voie. L évaluation du respect des droits du patient reste à mettre en œuvre. I.2 Dossier du patient L utilisation de l outil «dossier du patient unique» est ancrée dans les pratiques professionnelles. Son informatisation en cours de déploiement facilite le regroupement, l accessibilité et le partage des informations, ainsi que la fiabilité de la gestion des informations, avec suppression de la transcription des prescriptions. Cet outil de coordination de la prise en charge entraîne une réelle adhésion des professionnels. Les règles de gestion du dossier du patient sont connues ; elles restent à formaliser. Le respect de la confidentialité est pris en compte. Une démarche structurée d évaluation du dossier du patient reste à mettre en œuvre. -11 / 15-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Les projets médical et de soins définissent les modes de prise en charge. Une politique d accueil est mise en œuvre. Les secteurs d activité s organisent pour répondre aux attentes du public. Le public et les professionnels disposent d informations à partir de plusieurs supports. Lors de la visite de préadmission, une évaluation initiale est réalisée par le médecin. Les évaluations au cours du séjour sont faites régulièrement. Des réunions interdisciplinaires sont organisées. Les prises en charge spécifiques (douleurs, soins palliatifs) sont assurées par du personnel formé. Des psychologues sont à la disposition des patients et des familles, et des professionnels. La pharmacie à usage interne a déterminé des règles de fonctionnement. Le laboratoire, l imagerie médicale et l établissement doivent préciser leurs règles de fonctionnement en commun. La sortie du patient est coordonnée et planifiée. Le décès est accompagné. Des protocoles écrits tracent un certain nombre d activités. Les évaluations des pratiques professionnelles restent à initier. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement a élaboré un projet d établissement et un contrat d objectifs et de moyens. Les professionnels ont été associés aux projets dans leur phase de réflexion. La politique de communication s appuie sur de nombreux outils et permet par ailleurs d identifier la place et le rôle des professionnels. Il existe une politique budgétaire et financière annuelle et pluriannuelle répondant aux objectifs du contrat d objectifs et de moyens. Elle est suivie à l aide de tableaux de bord et les responsables des services sont informés du suivi de l activité de leur secteur. La mise en œuvre d actions du projet d établissement, l organisation, le management des secteurs d activité, le suivi des ressources contribuent à favoriser l amélioration de la prise en charge des patients. Les actions menées dans le cadre du projet d établissement font l objet d un suivi. Cependant, l évaluation, partielle à ce jour, nécessite d être généralisée et lisible pour les professionnels. I.5 Gestion des ressources humaines La politique de l établissement en matière de gestion des ressources humaines est définie dans le projet social. Le dialogue social est présent et s organise essentiellement autour des instances et des représentants syndicaux. Les instances exercent pleinement leurs missions. La gestion des ressources humaines s appuie sur de nombreuses actions (la gestion prévisionnelle des ressources humaines, l accueil du nouvel arrivant, l appropriation des outils de la procédure d évaluation du personnel, la formation continue, l amélioration des conditions de travail ) qui nécessitent pour certaines d être structurées et formalisées. La confidentialité de la gestion des ressources humaines est une priorité pour la direction, de nombreuses actions sont menées pour garantir la qualité et la sécurité des informations individuelles. La mesure de la qualité de la gestion des ressources humaines reste à mettre en place. -12 / 15-

13 I.6 Gestion des fonctions logistiques Les besoins en approvisionnement de l établissement sont évalués en termes quantitatifs et font l objet d une démarche participative. La maintenance préventive et curative est planifiée, suivie et tracée. Les prestations restauration et blanchisserie respectent les règles d hygiène avec rigueur et professionnalisme, malgré les contraintes architecturales rencontrées notamment pour la blanchisserie. Le nettoyage des locaux et des équipements s appuie sur des protocoles. La prestation transport est assurée. Le circuit des déchets respecte les règles d hygiène. La sécurité des biens et des personnes est organisée. La sécurité incendie est parfaitement maîtrisée, les contrôles sont effectués régulièrement et le personnel est formé. L évaluation des prestations logistiques reste à généraliser. I.7 Gestion du système d information Des actions sont menées dans le domaine de l information, avec des supports identifiés. Cependant, la politique des systèmes d information reste à définir. La confidentialité des informations fait appel à différentes actions et de nombreuses dispositions sont prises pour assurer leur sécurisation. Le secteur d activité chargé de l information médicale est opérationnel et organisé et le médecin en charge assure pleinement sa mission. L évaluation de la satisfaction des utilisateurs s accompagne d actions dont certaines sont formalisées. Le recensement des actions menées reste à mettre en place, afin d élaborer le plan d amélioration de la qualité du système d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité de l établissement s inscrit dans une démarche ancienne d amélioration continue de l offre de soins et de la prise en charge, des pratiques professionnelles et de l organisation. L appropriation par les personnels, en particulier l encadrement, de la démarche continue de la qualité est réelle. Les conclusions tirées de l élaboration de l auto-évaluation ont permis aux groupes de travail de définir de très nombreuses actions à mener et d établir systématiquement les protocoles considérés comme utiles. La prise en compte des besoins des patients est réelle. Des outils et organisations sont en place pour améliorer la gestion de la qualité et élaborer un programme structuré de prévention des risques. Des outils d évaluation et différents indicateurs restent à finaliser afin de pouvoir mesurer la pertinence des actions engagées ou envisagées et l efficacité du système d amélioration continue de gestion de la qualité et de la prévention des risques. -13 / 15-

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique des vigilances sanitaires associe les instances et les professionnels ; leur coordination reste à intégrer dans le projet de gestion globalisée des risques. Les vigilances sont opérationnelles sur le terrain, la structuration de la matériovigilance est en bonne voie. Les professionnels sont informés et formés sur les vigilances sanitaires. Les règles de sécurité transfusionnelle sont en place. Le contexte est favorable au développement de la démarche d amélioration initiée dans le domaine des vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est définie à travers un programme d actions. Une collaboration est réalisée avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales du centre hospitalo-universitaire de Rennes. Une réflexion en rapport avec les pratiques d isolement des bactéries multirésistantes dans les services de soins est en cours. Une formation interne concernant l hygiène est organisée de façon régulière pour les différents professionnels. L infirmière hygiéniste, en relais avec les référents hygiène dans les services, transmet aux personnes concernées les documents pour la mise en œuvre d un programme de prévention et de lutte contre le risque infectieux. Des dispositions sont prises sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne. Le médecin du travail réalise les actions réglementaires. Les procédures concernant les accidents d exposition au sang sont en place. L établissement utilise du matériel à usage unique. Le risque infectieux en lien avec l environnement fait l objet de procédures écrites et diffusées. Un programme structuré d évaluation des risques infectieux reste à définir. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé, décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il ne fait l objet d aucune recommandation et l invite à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité. -15 / 15-