Dossier de demande d indemnisation amiable

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1 Dossier de demande d indemnisation amiable Commission d Indemnisation Amiable du projet de 1 ère ligne de Tramway (CIAT) Vous êtes commerçant, artisan, membre d une profession libérale ou civile ou responsable d une association et votre activité s exerce directement dans le périmètre des travaux de la 1 ère ligne de tramway. Vous constatez une baisse de votre activité et vous estimez qu elle est directement liée aux travaux de réalisation de cette 1 ère ligne de tramway. Vous pouvez déposer une demande d indemnisation, auprès de la CIAT, spécialement créée à cet effet. Référence du dossier : 1

2 Comment procéder? Pour être recevable, votre demande doit être présentée selon ce modèle de dossier mis à votre disposition par la Communauté d Agglomération du Grand Besançon. Ce formulaire est également disponible : - par voie postale sur demande écrite présentée à la Communauté d Agglomération du Grand Besançon, ou par remise manuelle : o soit au siège de la CIAT Direction Tramway, 4 rue Gabriel Plançon, la City Besançon Cedex o soit à la Maison du Tramway 24 rue de la République Besançon Cedex - par le site internet du projet (espace commerçants) ou de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon Vous pouvez compléter votre demande en y annexant toute pièce que vous jugez utile (photographies, témoignages, documents comptables, etc.). Si vous exercez votre activité sous la forme d une société ou d une association, la demande d indemnisation doit être signée par le représentant légal. Ce dossier de demande permet de vérifier la recevabilité de votre demande ; si la recevabilité est admise, des pièces complémentaires vous seront demandées et un entretien approfondi sur votre situation vous sera proposé. Référence du dossier : 2

3 Comment déposer votre dossier d indemnisation? Le formulaire de demande d indemnisation rempli et signé peut être soit : - déposé au siège de la CIAT : il en est alors donné immédiatement récépissé par les services de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon ; - envoyé par lettre recommandée avec accusé de réception au siège de la CIAT. Vous pouvez présenter plusieurs demandes d indemnisation dès lors qu elles portent sur des périodes différentes. Vous avez aussi la possibilité de déposer une nouvelle demande plus complète après un avis défavorable de la CIAT sur la recevabilité de la demande initiale. Les demandes portant sur l indemnisation d un préjudice qui a cessé depuis plus d une année entre le jour de cette cessation et le jour de présentation de la demande seront déclarées irrecevables. ATTENTION : Les activités ouvertes après l arrêté du Préfet déclarant d utilité publique le projet de réalisation de la 1 ère ligne de tramway, c'est-à-dire depuis le 15 juin 2011, ne peuvent ouvrir droit à une indemnisation même si elles sont annexes ou accessoires à des activités installées antérieurement et susceptibles, à ce titre, d ouvrir droit à une indemnisation. Les services de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon (Direction Tramway) sont à votre disposition pour vous apporter toute l aide nécessaire à l établissement de votre demande. Ils s assurent que le dossier est complet avant de le transmettre à la CIAT. Au besoin, ils vous demanderont de fournir les éléments manquants. Vous trouverez en dernière page la liste des services à votre disposition pour vous accompagner dans votre démarche de demande d indemnisation. Référence du dossier : 3

4 Identification de votre activité - Dénomination ou raison sociale : - Nom, prénom du responsable : - Adresse : - Enseigne :... - Code APE et numéro de SIRET : - Nature de l activité : - Descriptif de la ou des différentes activités: - Date de l extrait de KBIS à joindre (daté de moins de 3 mois à la date du dépôt du présent dossier) : - Date d inscription au registre du commerce ou des métiers :.. - Mode d exercice de l activité : Entreprise individuelle EURL SARL SA SAS Société de fait SNC EIRL Association Autres (à préciser) : - Veuillez préciser votre régime fiscal de TVA : - Veuillez préciser votre régime d imposition des bénéfices : - Horaires et jours d ouverture : Référence du dossier : 4

5 - Période de fermeture pour congés annuels : - Effectifs moyens au cours de la dernière année et durant la période, objet de la demande : - Contexte récent de l activité, histoire du fonds (création, reprise, éventuelle sous-traitance, etc.): - Type de clientèle (professionnels, clientèle de passage, clientèle du quartier, etc.): - Nom et coordonnées de votre comptable / expert comptable / conseil (le cas échéant) : o Nom et prénom : o Fonction : o Adresse :. o Téléphone :. o Mail : - Nom et coordonnées de la personne à contacter : o Nom et prénom :. o Fonction : o Adresse :. o Téléphone :. o Mail :. Vous pouvez, si nécessaire, compléter l exposé ci-dessous sur papier libre, joint au dossier. Référence du dossier : 5

6 Préjudice dont la réparation est demandée Les éléments apportés dans votre dossier doivent démontrer que votre activité subit un dommage direct et anormal caractérisé par une perte du chiffre d affaires en relation directe avec les travaux liés à la réalisation de la 1 ère ligne de tramway. - Période pour laquelle l indemnisation est demandée : du... au - Nature des préjudices subis : o Accès de la clientèle ou du public (décrire l importance, la durée et la période des problèmes d accessibilité) : o Autres nuisances (décrire la nature et la durée des nuisances, autres que celles portant sur l accessibilité, ayant fait obstacle ou ayant affecté l activité). o Mesures prises par le demandeur en présence de ces difficultés :. Vous pouvez, si nécessaire, compléter l exposé ci-dessous sur papier libre, joint au dossier. Référence du dossier : 6

7 Impact sur votre chiffre d affaires (si vous exercez plusieurs activités, renseignez autant de fois cette page qu il y a d activités) Merci de remplir le tableau ci-dessous et d apporter les justificatifs suivants : copie des déclarations CA3 correspondantes ou, le cas échéant, copie, certifiée par l expert comptable ou le centre de gestion agréé, du livre comptable des recettes si vous ne disposez pas d un expert comptable ou n êtes pas affilié à un centre de gestion agréé, votre signature à la fin de ce dossier vaut attestation des données comptables fournies Merci de cocher : montants HT montants TTC CHIFFRE D AFFAIRES EN EUROS N-3 N-2 N-1 N (Année) JANVIER FEVRIER MARS AVRIL MAI JUIN JUILLET AOUT SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE DECEMBRE TOTAL MOYENNE - Rappel de la période, objet de votre demande d indemnisation : - Baisse moyenne de chiffres d affaires durant la période, objet de la présente demande d indemnisation : - Moyenne de votre chiffres d affaires mensuel sur la période N-3 à N-1: Référence du dossier : 7

8 Impact sur votre marge brute annuelle (si vous exercez plusieurs activités, renseignez autant de fois cette page qu il y a d activités) Joindre la copie, certifiée, de tout document comptable permettant de vérifier l exactitude des marges brutes indiquées dans le tableau ci-dessous, pour l année en cours et les trois précédents exercices comptables MARGE BRUTE EN EUROS N-3 N-2 N-1 N (Année) MOYENNE - Ecart entre la marge brute moyenne sur 3 ans et la marge brute de la période, objet de votre demande :. - Surcoûts éventuels (précisez la nature et le montant de ces surcoûts et apportez les justificatifs du montant indiqué) :. Rappel des pièces nécessaires à l instruction de votre demande, au stade de l étude de sa recevabilité - Ce dossier complété, daté et signé - Une copie du KBIS de moins de 3 mois (le cas échéant) - Les pièces justificatives comptables : copie des déclarations CA3 correspondantes ou, le cas échéant, copie, certifiée par l expert-comptable ou le centre de gestion agréé, du livre comptable des recettes ; copie, certifiée, de tout document comptable permettant de vérifier l exactitude des marges brutes indiquées pour l exercice en cours et les trois précédents exercices comptables - Le cas échéant, à votre convenance : photographie, témoignages de clients, complément à l argumentaire sur la définition du préjudice - Un Relevé d Identité Bancaire (RIB) Référence du dossier : 8

9 Votre attention est attirée sur les deux points suivants 1 / Ce dossier est une première étape pour une réponse rapide à votre demande Ce dossier permet de vérifier la recevabilité de votre demande ; en cas de recevabilité, des pièces complémentaires vous seront demandées et un entretien approfondi sur votre situation vous sera proposé. Le refus ou le report de l entretien approfondi avec l expert comptable désigné par la Communauté d Agglomération du Grand Besançon retardera d autant le traitement de votre demande d indemnisation. 2 / Confidentialité Ce dossier de demande est confidentiel et demeure réservé à l usage exclusif des services de la Direction du tramway, des services de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon, de l expert-comptable désigné et de la CIAT. Les documents établis par ces services et par l expert-comptable désigné sont confidentiels et ne peuvent être communiqués qu entre ces partenaires et la CIAT. Les décisions de la CIAT, accompagnées du dossier de demande et des documents cités à l alinéa qui précède, ne seront communiquées qu au Président de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon qui aura seul compétence pour adresser au requérant un projet de convention auquel ne seront annexés ni la proposition de la CIAT, ni les documents cités à l alinéa qui précède, tous éléments qui demeureront secrets. Documents joints à ce dossier - Délibération de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon du 31 mars 2011, mettant en place la Commission d Indemnisation Amiable au titre du Tramway (CIAT) - Règlement Intérieur de la CIAT. Référence du dossier : 9

10 Attestation sur l honneur Je certifie l exactitude des informations contenues dans ce dossier. Je certifie avoir pris connaissance de la procédure d instruction décrite dans le Règlement Intérieur de la CIAT, joint à ce dossier. Je prends acte du fait que les dossiers d instruction devant la CIAT, tant au stade de la recevabilité que de l analyse économique et de la proposition d indemnisation sont confidentiels. En déposant, par ce dossier, une demande d indemnisation, je renonce à déposer, au titre de la même activité et sur la même période, un recours contentieux pendant un délai de 3 mois commençant au jour du récépissé du dépôt de ma demande. Si, à l issue de la procédure engagée devant la CIAT, j accepte l indemnisation proposée par le Président de la Communauté d agglomération du Grand Besançon, je renoncerai en même temps à tout recours ultérieur à l encontre de la Communauté d Agglomération du Grand Besançon pour les mêmes faits ayant le même objet durant la même période. Cachet de l entreprise Date Qualité Signature Référence du dossier : 10

11 Pour vous accompagner dans vos démarches : Communauté d Agglomération du Grand Besançon (Direction Tramway) 4 rue Gabriel Plançon, la City, BESANCON Cedex ou Numéro INFO TRAM : ou MAISON DU TRAMWAY 24 rue de la République BESANCON Référence du dossier : 11