Cancers broncho-pulmonaires. Nicolas Girard Hôpital Louis Pradel, Lyon

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1 Cancers broncho-pulmonaires Nicolas Girard Hôpital Louis Pradel, Lyon

2 Plan Epidémiologie Classification Cancers bronchiques non à petites cellules - Signes cliniques - Diagnostic et bilan d extension - Traitement Cancers bronchiques à petites cellules Tumeurs secondaires du poumon

3 Epidémiologie (1) Incidence: /an en France Par rapport aux autres cancers: - 1 ère cause de décès par cancer dans les pays développés (30% des décès) - 3 ème localisation de cancer la plus fréquente : Femme : après sein et colon-rectum Homme : après colon-rectum et prostate Evolution:

4 Epidémiologie (2) Disparités géographiques: Incidence/100,000 > < 50

5 Epidémiologie (3) Age moyen de survenue : - 60 à 65 ans - Evolution vers un âge moyen plus bas - Plus jeune chez les non fumeurs Sex ratio: 7/1 - Evolution vers une diminution du sex-ratio - Plus de femmes chez les non fumeurs Etiologie = TABAC - 90% des cancers bronchiques surviennent chez les fumeurs en Europe - Risque relatif lié au tabac = Caractéristiques du tabagisme: - Pas d effet de seuil - Quantité: nombre de paquets-année et surtout durée (x2 = RR x20) - Réduction du risque différée et incomplète après arrêt: min 25 ans

6 Epidémiologie (4) Autres carcinogènes: - Exogènes surtout mais mineurs.. - Expositions professionnelles (+) - Amiante: RR = 8; tableau 30 bis - Radiations - Radon, uranium, arsenic, amiante, nickel, béryllium, chrome.. - Pollution atmosphérique (?) - Huile de friture Facteurs génétiques - Polymorphisme génétique - Single Nucleotide Polymorphism dans les gènes impliqués dans le métabolisme des carcinogènes: myéloperoxidase, récepteur nicotinique, cytochrome P450 - Mutation germinale T790M de l EGFR (rare+++)

7 Classifications (1) Classification histologique Grade? Stade TNM

8 Classifications (2) Classification histologique = OMS Carcinomes «non à petites cellules» 85% - Adénocarcinome 55% - Carcinome épidermoïde 20% - Carcinome à grandes cellules 10% - Carcinomes neuro-endocrines - Carcinomes à petites cellules 15% - Carcinomes neuroendocrine à grande cellules - Carcinoïdes Grade: pas de consensus

9 Classifications (3) Adénocarcinome = tumeur invasive - sous-types morphologiques = composantes - acinaire - papillaire - bronchiolo-alvéolaire - solide - mixte : 80% des cas - immunohistochimie: TTF1 +, TG-, CK7/ Attention la classification va changer en 2010!! - notamment individualisation des tumeurs à croissance lépidique pure = adénocarcinome in situ (= ancien carcinome bronchiolo-alvéolaire pur) - contrairement aux carcinomes épidermoïdes: localisation périphérique, plus fréquent chez les femmes et les non fumeurs

10 ACINAIRE BRONCHIOLO-ALVEOLAIRE PAPILLAIRE SOLIDE

11 Classifications (3) Stade Basé sur la survie de groupes homogènes de patients Attention la classification TNM a changé en aout 2009

12 Diagnostic et pronostic

13 Classifications (3) Stade

14 Classifications (3) Stade

15 Classifications (3) Stade

16 Classifications (3) Stade

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19 Cancers bronchiques non à petites cellules Signes cliniques (1) - Maladie fréquente et grave de diagnostic souvent tardif. - Cancer longtemps asymptomatique, signes d' appel peu spécifiques. Terrain : homme, âge > 50 ans, fumeur Signes locaux: - toux : chronicité, et modifications surtout chez le fumeur - hémoptysie - dyspnée - douleurs : très fréquentes, peuvent être présentes même en l'absence de tumeur pariétale - pneumopathie de résolution retardée sous-sténotique

20 Cancers bronchiques non à petites cellules Signes cliniques (2) Signes locorégionaux - dysphonie : - par paralysie récurentielle G (adp médiastinales) - par paralysie récurentielle D (rare : adp susclaviculaires) - wheezing - cas particulier : syndrome de Pancoast Tobias : - cancer de l'apex, envahissant la région pulmonaire apicale, la plèvre apicale, le plexus brachial et les ganglions sympathiques cervicaux - névralgie cervico-brachiale C8-T1, syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, énophtalmie) liée à ostéolyse du 1 er arc costal - douleurs de déafférentation - syndrome cave supérieur : - par compression de la VCS dans le médiastin par la tumeur/ adp tumeur proximale - œdème des paupières, de la face, du cou, de la racines des membres supérieurs voire de tout le membre supérieur: œdème en pèlerine; cyanose ; circulation collatérale; turgescence jugulaire

21 Syndrome de Pancoast-Tobias cancer du sommet du poumon Atteinte du plexus brachial Atteinte du 1 er ganglion sympathique

22 Syndrome de Claude Bernard- Horner myosis, ptose palpébrale énophtalmie

23 Cancers bronchiques non à petites cellules Signes cliniques (3) Signes généraux: - Anorexie, Amaigrissement, Asthénie, Hyperthermie au long cours Signes liés à une métastase: - pleurale ou péricardique - cérébrale: HTIC et signes focaux - hépatique - osseuse Absence de signes cliniques

24 Cancers bronchiques non à petites cellules Examen clinique - pas de signe spécifique - examen respiratoire - pleurésie? - recherche de signes locorégionaux - adénopathies périphériques - recherche de signes évocateurs de métastases - évaluation des co-morbidités - évaluation de l état général: performance status

25 Cancers bronchiques non à petites cellules Tous ces signes doivent entraîner la réalisation d'une radiographie thoracique, d'un scanner thoracique, éventuellement complétés d'une fibroscopie bronchique.

26 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 1. Imagerie diagnostique 2. Diagnostic anatomo-pathologique 3. Bilan d extension 4. Bilan pré-thérapeutique

27 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 1. Imagerie diagnostique - Radiographie de thorax face et profil - Signes directs - Tumeurs proximales - opacité hilaire ou juxta-hilaire dense, homogène - adénopathies médiastinales - Tumeurs périphériques - opacité parenchymateuse périphérique ronde - non systématisée - parfois excavée - Arguments de malignité: taille > 4cm, limites irrégulières, contour spiculé, pas de calcifications, évolutivité - Normale, elle n'élimine pas le diagnostic!! (4 à 18% des cas)

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32 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 1. Imagerie diagnostique - Radiographie de thorax face et profil - Signes indirects - trouble de ventilation systématisé (poumons, lobes, segments), condensant, rétractile (atélectasie) - pneumopathie, abcès, pleurésie Lyse costale - paralysie diaphragmatique - pleurésie ou péricardite

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34 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 1. Imagerie diagnostique - Tomodensitométrie thoracique, avec et sans injection, coupes sériées parenchymateuses et médiastinales - permet le staging T et N - T: - anomalie typique : tissulaire, hétérogène, prenant le contraste, de contours irréguliers - permet l'étude des rapports avec les structures voisines (paroi, médiastin, vaisseaux) - interprétation plus difficile des atélectasies (car la masse tumorale s'en différencie mal) - taille

35 T1 du LSG

36 T1 LSD

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45 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 1. Imagerie diagnostique - Tomodensitométrie thoracique, avec et sans injection, coupes sériées parenchymateuses et médiastinales - permet le staging T et N - N: - adénopathie si diamètre 1 cm - Se, sp de l ordre de 80 % - atteinte hilaire, médiastinale homo ou controlatérale

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48 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 2. Diagnostic anatomo-pathologique - T: - fibroscopie bronchique - ponction trans-pariétale - N: - médiastinoscopie - EUS et EBUS - M: - ponction - preuve histologique nécessaire que si résection de métastase unique

49 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 2. Diagnostic anatomo-pathologique - T: - fibroscopie bronchique - malade à jeun, vérification du bilan de coagulation, sous anesthésie locale - introduction nasale, passage des cordes vocales - examen ORL, recherche d'un néoplasme ORL associé et paralysie des cordes - aspect macroscopique : bourgeon endobronchique, sténose infiltrative, compression extrinsèque - recherche de lésion associée (liée au tabagisme chronique) - étudie très précisément le siège de la lésion - prélèvements : multiples avec biopsies sur la tumeur pour examen histologique brossage et aspiration dirigés sur la zone tumorale pour étude cytologique - Examen de choix pour tumeurs proximales

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52 Tumeur de la bronche souche G Tumeur dans la segmentaire apicale du LID

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54 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 2. Diagnostic anatomo-pathologique - T: - ponction trans-pariétale - à l'aiguille sous contrôle tomodensitométrique - réalisée par un radiologue, sous anesthésie locale - permet une analyse cytologique (examen extemporané) - rendement diagnostic > 90% - indiquée dans les lésions périphériques - pneumothorax iatrogène < 10% - non indispensable si tumeur bronchique périphérique, opérable d'emblée (thoracotomie avec examen extemporané):??

55 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 2. Diagnostic anatomo-pathologique - N: - médiastinoscopie - si fibroscopie négative - en cas d'opacité médiastino-hilaire - sous anesthésie générale - permet également un staging ganglionnaire précis - accès limité aux adénopathies inférieures gauches - EUS et EBUS - sous anesthésie locale - accès à toutes les aires ganglionnaires médiastinales

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59 ganglion aiguille

60 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 3. Bilan d extension (1) - Le diagnostic est confirmé ou fortement probable - Foie et surrénale - échographie, tomodensitométrie avec injection, IRM (angiomes) - Région ORL - tomodensitométrie avec injection - Cerveau - systématique (adénocarcinome) ou sur signes d appel selon contexte - tomodensitométrie avec injection mais IRM de préférence

61 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 3. Bilan d extension (2) - Os - scintigraphie au technétium 99-métastable - et examen radiographiques, IRM médullaire selon résultats

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63 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 3. Bilan d extension (3) - Tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxyglucose - Indications : - nodules pulmonaires solitaires : bénéfique si lésion isolée 10 mm - bilan d extension initial N et M - récidives et métastases des CNPC - Avantages : meilleure sensibilité par rapport à l imagerie radiologique - Limites : - faux négatifs : taille < 1 cm, diabétiques, lésion quiescente, bien différenciée, à faible activité - faux positifs : lésion inflammatoire notamment granulomateuse, radiothérapie ou chimiothérapie récentes - cerveau

64 Diagnostic et pronostic

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67 Cancers bronchiques non à petites cellules Diagnostic et bilan para-clinique 4. Bilan pré-thérapeutique - Le bilan d extension doit être adapté au patient - TEP et IRM cérébrale - de même que le bilan pré-thérapeutique: - Chirurgie: ECG, EFR (Vems prédit >30% et 1L), VO2max, scintigraphie de ventilation-perfusion, évaluation cardiaque, évaluation nutritionnelle - Chimiothérapie: NFS, BH, échographie cardiaque, fonction rénale, interactions, bilan stomatologique - Radiothérapie: EFR avec DLCO, NFS

68 Cancers bronchiques non à petites cellules Traitement Généralités - arrêt du tabac - mesures sociales - prise en charge à 100% - arrêt de travail - déclaration de maladie professionnelle - plan cancer - dispositif d annonce, personne de confiance - psychologue - essais cliniques - réunion de concertation pluridisciplinaire, réseau de soins - soins de confort - douleur nociceptives et neurogènes - traitement du sd cave (corticoïdes, anticoagulants, stent, radiothérapie) En fonction du stade

69 Syndrome cave supérieur

70 Syndrome cave supérieur

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72 Cancers bronchiques non à petites cellules Traitement des tumeurs de stade I, II et IIIA: survie médiane entre 24 et 72 mois Chirurgie : - Résection chirurgicale à visée carcinologique (lobectomie, bilobectomie, pneumonectomie) avec curage ganglionnaire médiastinal, examen anatomopathologique extemporané, et repérage des marges de résection. - Décès: 5% - Examen anatomo-pathologique: - Type et sous-type histologique - Marges de résection - Adénopathies - Segmentectomie (wedge résection)= non carcinologique = biopsie Chimiothérapie adjuvante pour les stades Ib?, IIA à IIIA (2 à 4 cycles) Radiothérapie adjuvante pour les stades IIIA ou si résection incomplète Chimiothérapie néo-adjuvante pour les stades IIIA (2 à 3 cycles) Inopérables: radiothérapie exclusive (stéréotaxie)

73 Cancers bronchiques non à petites cellules Traitement des tumeurs de stade I, II et IIIA: survie médiane entre 24 et 72 mois Complications : - maladie thromboembolique pulmonaire - surinfection bronchique - hémorragie postopératoire - fistule bronchique : post-pneumonectomie, pronostic redoutable Surveillance des patients opérés : - examen clinique et radiographie thoracique face + profil tous les 3 à 6 mois complétés d'un scanner thoracique et fibroscopie bronchique et d une échographie abdominale tous les 6 à 12 mois, pendant 5 ans? - importance des seconds cancers : 10 à 15% des patients guéris d'un cancer bronchique feront un cancer de la sphère ORL

74 Cancers bronchiques non à petites cellules Traitement des tumeurs de stade IIIB/IIIA inopérables: survie médiane moi Radio-chimiothérapie - Radiothérapie: - Conformationelle avec planification tridimensionnelle - Scanner dosimétrique, - Délinéation des volumes tumoraux et non tumoraux, reconstruction virtuelle - Traitement - dose par fraction = fractionnement: 2Gy par séance = standard - dose totale - étalement = durée du traitement, nombre de séance/jour - Standard: Gy sur 6 semaines en traitement exclusif Gy en traitement adjuvant - Optimisation de la technique - modulation d intensité - Chimiothérapie concomitante si PS cisplatine et vinorelbine/4 semaines

75 Cancers bronchiques non à petites cellules Traitement des tumeurs de stade IV: survie médiane 6-12 mois Poly-chimiothérapie de première ligne - à base de sels de platine: cisplatine, carboplatine; avec vinorelbine, pemetrexed (ADK), docetaxel, paclitaxel, gemcitabine; et pour les non-squameux: anti-angiogénique - monochimiothérapie si PS 2 ou sujet âgé - total nombre de cures : 2 (si inefficace), 4 (stabilité), 6 (réponse) Soins de support: - chambre implantable sous cutanée - antiémétiques - facteurs de croissance hématopoïétiques, érythropoïétine et G-CSF - prothèse capillaire - surveillance NFS, créat, Traitement de 2ème ligne, 3ème ligne : Docétaxel, Pemetrexed, Erlotinib

76 Cancers bronchiques non à petites cellules Traitement des tumeurs de stade IV: survie médiane 6-12 mois Traitement des métastases - Métastases osseuses - Radiothérapie antalgique - Cimentoplastie de consolidation - Chirurgie (laminectomie) - Métastase cérébrale - Chirurgie si unique - Radiothérapie stéréotaxique <3 Traitement locaux: - Désobstruction bronchique - Laser, cryothérapie, mise en place de prothèses

77 Cancers bronchiques non à petites cellules Thérapies ciblées Nouveau concept thérapeutique Les cibles biologiques découlent des altérations moléculaires des gènes décrites dans les cancers bronchiques. 100% d efficacité pour 10% des patients sélectionnées Exemple : - inhibiteur spécifique des récepteurs protéines tyrosine kinases aux facteurs de croissance : anti-egf-r : Gefitinib, Iressa*, Erlotinib, Tarceva* - anticorps: anti-egfr (cetuximab, erbitux), agents antiangiogénèse (bevacuzimab, Avastin*) Nécessité de biomarqueurs prédictifs d efficacité - Mutations du domaine tyrosine kinase de l EGFR, plus fréquentes chez les femmes, les asiatiques, les adénocarcinomes, les non fumeurs Toxicités spécifiques - Anti-angiogéniques: Hypertension artérielle et protéinurie, Saignements, thromboses, Perforations gastro-intestinales - Anti-EGFR: rash, diarrhée, PID

78 Cancers bronchiques non à petites cellules SURVEILLANCE - Examen clinique et radiographie thoracique face + profil tous les 3 à 6 mois complétés d'un scanner thoracique? tous les 6 à 12 mois, pendant 5 ans? FACTEURS PRONOSTIQUES - Age, sexe - PS - Stade - Tabagisme - biomarqueurs?

79 Épidémiologie et stadification 8 National Lung Screening Trial patients 55 à 74 ans, > 30 PA Radiographie des poumons TDM D1 D2 D3 Analyse intermédiaire TDM Radiographie des poumons n Positif (n) Positif (%) n Positif (n) Positif (%) Premier dépistage Deuxième dépistage Troisième dépistage , , , , , ,0 Total , ,9 Bras Patient /années Décès par cancer bronchique Mortalité par cancer bronchique/ PA Réduction mortalité par cancer bronchique TDM , ,0 % -3,2 Radiographie des poumons , Bénéfice du dépistage du cancer du sein : 25 %, du cancer du côlon : 16 % Test La Lettre du Cancérologue D après Berg C et al., abstr. M26.1 actualisé

80 Épidémiologie et stadification 9 Dépistage du cancer bronchique NLST NELSON DANISH ITALUNG Nombre (bras TDM) TDM versus RxP TDM versus soins habituels TDM versus soins habituels TDM versus soins habituels Population ans 30 PA ans > 15 cigarettes/j pendant plus de 25 ans ou 10 cigarettes/j pendant 30 ans et plus ans 20 PA ans 20 PA Seuil + 4 mm Suspect : 500 mm 3 ou > 9,8 mm Intermédiaire : de 4,6 à 9,8 mm 15 mm Intermédiaire : de 5 à 15 mm Solide > 5 mm GGO > 10 mm Positif (%) 27,3 Suspect : 1,6 Intermédiaire : 19,2 8,6 30 Prévalence (%) 1,02 0,97 0,8 1,4 Incidence (%) TDM : 1060 (RxP : 941) TDM : 134 après 2 ans TDM : 69 2,7 % après 3 ans Plus de 96 % des nodules dépistés sont bénins Prise en compte du risque de l irradiation : 1 à 3 décès par cancer bronchique pour patients dépistés et 0,3 cancer du sein pour femmes La Lettre du Cancérologue D après Lam S et al., abstr. M26.5 actualisé

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83 Cancers bronchiques à petites cellules 15 à 20 % des carcinomes broncho-pulmonaires primitifs Anatomo-pathologie: tumeur neuro-endocrine de haut grade de malignité Clinique: - tumeur la plus liée au tabagisme - identique aux CBNPC, mais - signes locorégionaux plus fréquents: sd cave supérieur, dysphagie - syndromes paranéoplasiques - haut potentiel métastatique (70% au diagnostic)

84 Cancers bronchiques à petites cellules Type Syndromes Syndromes endocriniens hypercalcémie, SIADH (SB) syndrome de Cushing, gynécomastie, galactorrhée, hypoglycémie Syndromes neurologiques pseudo-myasthénie (LE), neuropathie (Denny-Brown) encéphalite limbique syndrome cérébelleux Syndromes musculo-squelettiques hippocratisme digital, ostéo-arthropathie (PM), dermatomyosite, ou polymyosite (CNPC), myopathie Syndromes muco-cutanés (CNPC) kératoses (B), érythème, prurit, sclérodermie, acanthosis Syndromes hématologiques anémie, leucocytose, éosinophilie, monocytose, thrombocytose, SAM, CIVD Divers cachexie, fièvre

85 Cancers bronchiques à petites cellules - Syndrome de sécrétion inappropriée d'adh (SIADH) = syndrome de Schwartz- Bartter : hyponatrémie, hypo-osmolarité sanguine, hyperosmolarité urinaire, traitement : restriction hydrique, chimiothérapie antitumorale (CPC) - Syndromes neurologiques paranéoplasiques : origine auto-immune : présence d'auto-anticorps circulants spécifiques, fréquemment révélateur d'un cancer (ex : anticorps anti-hu : associés dans plus de 75% des cas à un CPC) - Maladie veineuse thrombo-embolique Syndromes paranéoplasiques - peu fréquent, non directement lié à la présence de cellules malignes - peut régresser après traitement de la tumeur primitive Les plus fréquents: - Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique (forme complète) ou hippocratisme digital isolé : syndrome ostéo-articulaire douleurs des os longs (périostose engainante) - aspect radiographique : apposition périostée, - aspect scintigraphique : aspect en rail (hyperfixation des corticales)

86 Cancers bronchiques à petites cellules Bilan para-clinique - Idem CBNPC - si aucune métastase: bilan ostéo-médullaire, myélogramme - s arrêter au premier site métastatique? Classification des CPC : (Veterans Administration Lung Cancer Group) - CPC limité : la maladie atteint le poumon, les aires ganglionnaires ipsi- ou controlatérales, ou sus-claviculaires homolatérales tumeur incluable dans 1 seul champ d irradiation (maladie limitée à un hémithorax et aux ganglions régionaux), exclusion des adp susclaviculaires controlatérales et de l épanchement pleural - CPC diffus : signifie l extension à tout autre site que ceux précédemment décrits (épanchement pleural homolatéral y compris)

87 Cancers bronchiques à petites cellules Traitement: Maladie de type systémique Grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie Contre-indication chirurgicale Grande chimio sensibilité initiale : 30% de réponse objective en monochimiothérapie 60% de réponse objective en polychimiothérapie L'échec du traitement est lié au développement d'une chimiorésistance

88 Cancers bronchiques à petites cellules Traitement: - Formes localisées: survie de 15 mois - Radiochimiothérapie concomitante (60Gy) avec cisplatine-étoposide - Irradiation cérébrale prophylactique - Formes diffuses: survie de 9 mois - Chimiothérapie par cisplatine et etoposide - Deuxième ligne: taxol, topotecan

89 Cancers bronchiques secondaires Tumeurs malignes développées au dépend du poumon à partir de cellules provenant d'un autre organe (cancer primitif) = métastases pulmonaires. Le poumon est le deuxième site de métastases (après le foie) Site métastatique unique dans 20% des cas. La diffusion métastatique peut se faire par deux voies - voie d'invasion hématogène avec localisation au niveau du parenchyme pulmonaire - voie d'invasion lymphatique rétrograde (à partir des ganglions médiastinaux ou de la plèvre viscérale envahie) : lymphangite carcinomateuse qui s'étend dans le chorion de la muqueuse bronchique jusqu'aux parois alvéolaires. Le plus fréquemment: poumon, sein, colon, rectum, prostate, thyroïde, mélanome

90 Cancers bronchiques secondaires Aspects radio-cliniques Nodules pulmonaires multiples «lâcher de ballon» - nodules diffus en général de même taille disséminés dans les deux champs pulmonaires - TDM thorax : confirme les données radiographiques (à partir de 5 nodules, on parle de lâcher de ballons) - traitement : chimiothérapie - pronostic sombre (exception : si la tumeur primitive est un cancer testiculaire). Lymphangite néoplasique (ou carcinomateuse) - atteinte de type interstitiel - tableau clinique souvent bruyant : dyspnée +++ (hypoxie majeure) - RP : normale ou syndrome interstitiel +/- marqué - TDM thorax: syndrome interstitiel périvasculaire et péribronchique, très évocateur ++ - fibroscopie : rigidification de l'arbre bronchique, muqueuse rouge, inflammatoire,

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92 Cancers bronchiques secondaires Aspects radio-cliniques Miliaire néoplasique - petits nodules en tête d'épingle - fréquemment associée à un syndrome interstitiel - miliaire froide (pas de T ) Métastase endobronchique - assez rare - simule un néoplasme bronchique primitif - peut entraîner une atélectasie - surtout : cancer du rein, sarcome des parties molles - traitement chirurgical envisageable. Signes associés : pleurésie, adénopathie médiastinale, lyse osseuse

93 Cancers bronchiques secondaires ATCD connu de néoplasme : - Interrogatoire +++ : date du début du cancer, modalités du traitement anti-cancéreux, modalités de la surveillance ultérieure - But des examens complémentaires : confirmer la nature maligne, mettre en évidence une nature histologique identique ou compatible (= affirmer le diagnostic de métastase) Absence de néoplasme primitif connu pousser l'interrogatoire! examen clinique (cicatrice de chirurgie, radiothérapie ancienne) arguments en faveur de la nature métastatique d'une image pulmonaire d'allure maligne : - absence de tabagisme sexe féminin - lésions multiples - lésions associées - il faut une preuve histologique

94 Cancers bronchiques secondaires Absence de néoplasme primitif connu - Il faut chercher le primitif par des examens complémentaires : attention : pas d'acharnement diagnostique orienter le bilan se limitant à la recherche de cancer primitif relevant d'un traitement hormonal spécifique (sein, prostate, thyroïde) ou chimiosensible (ovaire, testicule) orienter le bilan en s'aidant du type histologique de la métastase - adénocarcinome (le plus fréquent) - sein (examen clinique, mammographie) - thyroïde (examen clinique, échographie, scintigraphie, bilan thyroïdien) - prostate (toucher rectal, PSA, échographie) - ovaire (TV, TR, échographie) - épidermoïde : sphère ORL, œsophage, poumon controlatéral - embryonnaire : cancer du testicule +++ (marqueurs : alpha FP, HCG) - conjonctive (sarcome des parties molles) orienter le bilan en s'aidant des marqueurs tumoraux? - alpha FP, HCG, CA 125, CA 15.3, thyroglobuline, PSA, NSE...

95 Cancers bronchiques secondaires Epidémiologie Classification Cancers bronchiques non à petites cellules - Signes cliniques - Diagnostic et bilan d extension - Traitement Cancers bronchiques à petites cellules Tumeurs secondaires du poumon

96 Cancers bronchiques secondaires

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