COURS DE NEPHROLOGIE IDE IFSI Rockfeller

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1 COURS DE NEPHROLOGIE IDE IFSI Rockfeller B.MAYOR 2013

2 Définition Néphrologie = nephros (= rein en grec) et logos (= discipline ou «science» en grec) Aspects médicaux des maladies rénales = néphrologie Aspects chirurgicaux = urologie

3 Plan Rappels anatomiques Physiologie rénale Les différents types de néphropathies L insuffisance rénale chronique : signes et ttt conservateur

4 Plan L hémodialyse La dialyse péritonéale La transplantation rénale L insuffisance rénale aigue

5 Rappels anatomiques

6 Un peu d anatomie!! "#$ %!!! &!!

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13 Les 4 éléments du rein : Glomérules Tubules./01 1 & Interstitium Vaisseaux

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16 Schéma anatomique du glomérule, 9:$ && 9:$ &&,!

17 Les glomérules : microscopie électronique

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19 Physiologie rénale La filtration glomérulaire : élaboration de l urine primitive (180 litres/jour) seules l eau et substances dissoutes passent la barrière glomérulaire (Poids moléculaire <68 kdalton)

20 les néphrons : une véritable usine fonctionnant 24 h/ 24

21 Physiologie rénale Traversée tubulaire: tube contourné proximal : réabsorption de 80 % de l eau filtrée, de la totalité du glucose, du bicarbonate, des acides aminés, et de la majeure partie du sodium anse de Henlé : concentration-dilution de l urine

22 Physiologie rénale Traversée tubulaire : tube contourné distal et canal collecteur: ajustement du volume et de la composition définitive de l urine notamment teneur en eau et en sodium, par le biais respectivement de l ADH et de l aldostérone régulation fine de l équilibre acido-basique par la secrétion de H+

23 -.&/01/23 () ) * +&! " #$%& $ "',) ),

24 APRES LES REINS

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28 Sémiologie rénale

29 Les signes de maladie rénale SIGNES CLINIQUES : Très peu de signes cliniques mis à part l hypertension artérielle ; toute découverte d hypertension artérielle doit faire rechercher une maladie rénale (créatinine ; BU) présence d une néphropathie : 50% des patients porteurs d une néphropathie ont une HTA Quelquefois les états œdémateux Pas de «j ai mal aux reins» ou «je me suis fait un tour de rein»

30 Les signes de maladie rénale SIGNES BIOLOGIQUES : 1) Augmentation de la créatinine > µmol/l) avec baisse de la clairance de la créatinine (inferieure à 60 ml/min)

31 Les signes de maladie rénale SIGNES BIOLOGIQUES : 2) Protéinurie («albumine») : présence de protéines dans les urines, souvent de l albumine pathologique si supérieure à 30mg/24h ; souvent en faveur d une atteinte glomérulaire (glomérulopathie = glomerulonéphrite) notamment si plus de 1g/24h méthodes d étude : la bandelette urinaire (detection +++), la protéinurie /24h, l électrophorèse des protéines urinaires

32 Les signes de maladie rénale SIGNES BIOLOGIQUES : 3) Le syndrome néphrotique : définition précise : 2 critères : protéinurie >3g/24h albuminémie <30g/litre clinique : oedèmes diffus, épanchements, prise de poids Complication principale : thromboses veineuses et artérielles cause : glomérulopathies type HSF, GEM, LGM, qu on traite généralement par corticothérapie à fortes posologies

33 Les signes de maladie rénale SIGNES BIOLOGIQUES : 4) Hématurie : présence de GR dans les urines Détectée par la BU Évaluation par la cytologie urinaire quantitative CUQ (le compte d Addis n est plus utilisé) hématurie microscopique : GR entre 10 et 500/mm3 hématurie macroscopique (visible à l œil nu), > 500/mm3 soit d origine néphrologique (atteinte glomérulaire), soit origine urologique (lésion sur les voies urinaires type calcul, polype, cancer)

34 Les signes de maladie rénale SIGNES BIOLOGIQUES : 5) Leucocyturie : présence de leucocytes dans les urines détectée par la BU mise en évidence par la cytologie urinaire quantitative pathologique si > 10 leucocytes/mm3 en faveur d une atteinte tubulo-interstitielle (rare), mais très souvent signe d une infection urinaire (pyélonéphrite ou cystite)

35 Les néphropathies = les maladies rénales

36 Les néphropathies : généralités On les suspecte sur les examens biologiques (créatinine, clairance de la créatinine, protéinurie, hématurie) On pose le diagnostic par la biopsie rénale La tendance naturelle des néphropathies est de s aggraver

37 Classification des néphropathies

38 Les nephropathies 4 grandes categories : Les glomerulopathies : Primitives : maladie de Berger, HSF, LGM, GEM Secondaires : diabète, lupus, vascularites, Les nephropathies tubulo-intestitielles Secondaires à une obstruction urinaire chronique Secondaires à des médicaments, des maladies auto-immmunes,

39 Les nephropathies Les nephropathies vasculaires Vasculaires proximales : stenose de l artère renale Vasculaires distales : nephroangiosclerose, emboles de cholesterol, Les nephropathies hereditaires : Polykystose renale, Syndrome d Alport Maladie de Fabry,

40 Polykystose renale

41 Polykystose rénale

42 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

43 Définition Diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) pendant au moins 3 mois L IRC est une conséquence de l évolution défavorable d une néphropathie : glomérulaire, tubulo-interstitielle, vasculaire, héréditaire

44 Physiopathologie de l IRC 1)Lésion partielle des néphrons par une néphropathie 2)Adaptation fonctionnelle des néphrons restants 3)Augmentation des lésions néphroniques du fait de l adaptation fonctionnelle Ccl : progression irrémédiable de l IRC

45 Quelques chiffres Peu de données sur l IRC Environ 3 millions de patients en France Augmentation de 3 à 4% /an 50 % des dialysés : diabétiques et/ou vasculaire

46 évaluation de la fonction rénale Le fonctionnement du rein est évalué par le débit de filtration glomérulaire (DFG) DFG normal : 80 à 120 ml/min Comment le mesurer??

47 évaluation de la fonction rénale 2&! ; < = /!!!3! 1!! $: & = )>

48 évaluation de la fonction rénale on évalue la fonction rénale en pratique quotidienne par : - la créatininémie - le calcul de la clairance de la créatinine par la formule du MDRD

49 Classification stades d IRC (NKF) Stade Description DFG ml/min/1,73m 2 (clairance de la créatinine) 1 Rein lésé + DFG normal 90 2 IRC légère IRC modérée IRC sévère IRCT < 15 American Journal of Kidney Diseases, Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002: pp S46-S75

50 Conséquences clinico-biologiques Manifestations hématologiques : anémie troubles de l hémostase déficit immunitaire (moindre réponse aux vaccinations)

51 Conséquences clinico-biologiques Manifestations cardio-vasculaires : HTA surcharge hydro-sodée péricardite urémique hypertrophie ventriculaire gauche athérosclérose accélérée (AVC, cardiopathie ischémique, artériopathie membres inférieurs)

52 Conséquences clinico-biologiques Perturbations métaboliques : hypocalcémie hyperphosphorémie acidose métabolique dyslipidémie malnutrition insulinorésistance

53 Conséquences clinico-biologiques Manifestations ostéo-articulaires : ostéodystrophie rénale : ostéomalacie, hyperparathyroïdie secondaire (ostéite fibreuse), ostéopathie adynamique, ostéopathie aluminique calciphylaxie (dépots phosphocalciques) arthropathie amyloïde (ß2- microglobuline),

54 Conséquences clinico-biologiques Manifestations neurologiques : atteinte centrale : troubles mnésiques, inversion rythme sommeil, troubles de la vigilance atteinte périphérique : polynévrite, jambes sans repos Manifestations digestives : nausées, anorexie, œsophagite, gastrite, angiodysplasie

55 Conséquences clinico-biologiques Anomalies cutanées : prurit, calcifications cutanées, pigmentation cireuse Anomalies endocriniennes : dysménorrhées, hypofertilité, baisse de la libido, dysfonction érectile, troubles de croissance, grossesse à risque Anomalies pharmacologiques : adaptation des posologies des médicaments en fonction du stade de l insuffisance rénale

56 PRISE EN CHARGE DE L IRC

57 Objectifs Ralentir l évolution de l insuffisance rénale pour lui eviter la dialyse : néphroprotection Améliorer état général du patient Améliorer le confort du patient

58 But de la néphroprotection = modifier la pente de l'irc DFG Normal Événement ou intervention thérapeutique récupération? arrêt IRCT défavorable accélération "spontanée" ralentissement

59 Facteurs non modifiables : Facteurs de progression de l IRC Type de néphropathie ( PKR>GNC> NIC) Facteurs génétiques Facteurs socioéconomiques : niveau de vie, nutrition, Poids de naissance Facteurs modifiables : Pression artérielle Protéinurie Tabagisme Dyslipidémie

60 Traitement conservateur de l IRC Règles diététiques : 1) régime hyposodé : 6g/24h 2) régime hypoprotidique (contrôle en proteines animales) : 0,8-1 g/kg/j de protéines animales 3) adapter boissons/ diurèse 4) régime pauvre en potassium (fruits, fruits secs, frites et chocolat) pour les insuffisants rénaux sévères et terminaux

61 Traitement conservateur de l IRC Traitement de l hypertension : contrôle strict : PA<130/80 ; inhibiteur du système rénineangiotensine : inhibiteur de l enzyme de conversion (IEC) antagoniste des récepteurs à l angiotensine II (ARA II) Inhibiteur de la renine : Rasilez traitement diurétique (Lasilix, Esidrex ) : quasi-systématique

62 Traitement conservateur de l IRC Traitement de l anémie : Si carence martiale : Tardyferon, Fumafer,,Venofer, Ferinject ) EPO (Néorecormon, Aranesp, Eprex, Mircera ) Correction des troubles phospho-calciques vitamine D (Dédrogyl, Uvedose, Rocaltrol, Un Alfa ) calcium (Calcidia, Cacit, ) chélateur du phosphore (Rénagel, Fosrenol, Phosphosorb, Renvela )

63 Traitement conservateur de l IRC Correction des troubles métaboliques Kayexalate pour l hyperkaliémie bicarbonates pour l acidose métabolique statines pour la dyslipidémie (Elisor,Vasten,Tahor, etc ) équilibre du diabète

64 Traitement conservateur de l IRC Eviter facteurs aggravants la fonction rénale: néphrotoxicité : antibiotiques, AINS, produits de contraste iodés infections déshydratation tabagisme

65 Traitement conservateur de l IRC Protéger le capital veineux des avant-bras : piquer sur le dos des mains Éviter cathéters veineux centraux Vaccination anti-hépatite B Information pré-dialyse

66 Préparer arrivée en dialyse et/ou transplantation Faire avant le début effectif de la dialyse: FAV si choix de l hémodialyse (HD) Ou pose du cathéter de dialyse péritonéale (DP) si choix de la DP commencer le bilan pré-transplantation

67 Conclusion Prévention des néphropathies notamment éducation sur les facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, HTA, cholestérol, tabac, surpoids, sédentarité) Détection : médecine du travail, médecin traitant (dosage créatinine, bandelette urinaire) Suivi néphrologique «à temps»

68 L EPURATION EXTRA-RENALE

69 L épuration extra-rénale généralités INTRODUCTION : rassemble l hémodialyse et la dialyse péritonéale dialysés en France +3 à 5% /an 1943 : 1ère dialyse par Scribner 1960 : début de la dialyse chronique

70 Principes : L épuration extra-rénale généralités échanges de molécules à travers une membrane semi-perméable grâce à 2 mécanismes : la diffusion et l ultrafiltration la membrane semi-perméable est soit artificielle (hémodialyse), soit naturelle (dialyse péritonéale)

71 Diffusion ou conduction MSP Sg D

72 Diffusion ou conduction MSP Sg D

73 Diffusion ou conduction MSP Sg D

74 L épuration extra-rénale généralités Indications de l épuration extra-rénale : clairance de la créatinine aux environs de 10 ml/min insuffisance rénale stade V (terminale) péricardite urémique surcharge hydro-sodée (avec œdème pulmonaire OAP) ne répondant pas aux diurétiques encéphalopathie

75 L épuration extra-rénale généralités Contre-indications à l épuration extrarénale : cancer évolué au-delà de toutes ressources thérapeutiques démence troubles psychotiques graves

76 L HEMODIALYSE

77 Traitement de Suppléance - Hémodialyse -

78 Il faut: L HEMODIALYSE principe abord vasculaire de qualité au mieux: FAV circuit extra-corporel (CEC) dialyseur («rein»): plaques/fibres générateur: pompes (CEC, circuit dialysat) dialysat (liquide stérile et apyrogène) maîtriseur d UF circuit d évacuation

79 L HEMODIALYSE Fistule Artério-Veineuse Artère de bonne qualité (pb si diabète) Veine de bonne qualité (repérage par écho-doppler ou phlébographie) Anesthésie loco-régionale possible Distale (radio-radiale au mieux) Développement en 4 semaines environ

80 L HEMODIALYSE Fistule Artério-Veineuse (!!

81 L HEMODIALYSE Fistule Artério-Veineuse (!!

82 L HEMODIALYSE Fistule Artério-Veineuse (! : : :!:

83 FAV radiale 1 Repérage de la veine radiale

84 FAV radiale2 Dissection de l artère et de la veine radiale

85 FAV radiale3 Phlébotomie et artériotomie longitudinales de 10 mm

86 FAV radiale4 Suture artérioveineuse latéro-latérale

87 FAV radiale5

88 FAV radiale 6

89 Fistule radiale

90 Fistule radiale superficialisée chez un patient de 120 kgs

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