Chirurgie axillaire en cas de Chimiothérapie néoadjuvante : Quelle chirurgie? À quel moment? Implications pour la RT

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1 Chirurgie axillaire en cas de Chimiothérapie néoadjuvante : Quelle chirurgie? À quel moment? Implications pour la RT Dr Jean-François LE BRUN Chirurgien 13 mai Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 1

2 Introduction GS : description de la technique - Giulliano et al 1994 GS : Goldstandard cancer du sein débutant - ASCO Lyman et al 2005 Saint Paul de Vence 2005 Equivalence GS négatif vs curage - Veronési et al 2010 Krag et al 20 NSAPB B Mastectomie radicale Halsted Premières études sur la RTE en adjuvant de la chirurgie - Baclesse et al.1960 Equivalence Mastectomie VS conservation + RTE - Veronési et al 2002 Fischer et al s : Statistique en recherche clinique 1940 : Etude contrôlée randomisée Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 2

3 Introduction s : Statistique en recherche clinique 1940 : Etude contrôlée randomisée Chimiothérapie dans le cancer du sein localement avancé - Bonadonna G et al.1976 Principe de CNA : conservation sein / même pronostic - Fischer et al 1998 Van der Hangue et al 2001 Faisabilité du GS après CNA NSAPB B27, Mamounas et al 2005 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 3

4 Introduction Ganglion sentinelle Prédictif du statut ganglionnaire axillaire Moindre morbidité Tx d identification 97%, FN: 7,5% OS équivalente au curage axillaire NSABP B32 trial, Krag et al. Lancet Oncol 2007 Curage axillaire Morbidité augmentée Lymphoedème du MS (14%-7%) p=0.002 Engourdissement du MS (19%-8.7%) p<0.001 Meilleurs scores de qol, moins d anxiété après gg sentinelle Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer, Fleissig A1, Fallowfield LJ, Langridge CI et al. Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 4

5 Introduction La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) dans le cancer du sein Augmente les chances d une chirurgie conservatrice, Sans modification de la survie globale Evaluation in vivo de la réponse à la CNA (Chevallier et Sataloff) Mauri et Al-J Natl Cancer Inst-2005 Fischer et al - JCO-1997 Scholl et al- Eur J Cancer Oxf Engl Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 5

6 Introduction OBJECTIF: éviter 30% des curages systématiques indemnes Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 6

7 Introduction Recommandations En cas de CNA: Quand l indiquer? Avant? Après? Impact du statut ganglionnaire pré CNA Place du curage axillaire? Implication en RT Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 7

8 Recommandations En cas d atteinte axillaire prouvée, le curage axillaire est recommandé après la CNA Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 8

9 GS Pré/post CNA un débat obsolète? Méthode Rétrospectif N=1183, N-, 980 pré CNA, 203 post CNA ct1-t2 pré NAC >post NAC (81%-68%) Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 9

10 GS Pré/post CNA un débat obsolète? Pré CNA Tx de détection plus haut 97% FN: 4-10% 2 chirurgies GS positif + souvent: plus de curage axillaire (35% vs 21%, p=0,003) Statut N+ connu à l avance, influence le traitement loco régional Post CNA Tx de détection 85% FN: 10,7% 1 seule chirurgie pour le sein et les ADP Down staging 23-42% van der Eiden et al. EJC 2014 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 10

11 GS Pré/post CNA un débat obsolète? Méthode Prospective, 2234 patientes N+N0 Clinique +/- cytoponction Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 11

12 GS Pré/post CNA un débat obsolète? 2 GS? Résultas bras B n=360 Tx de détection 60,8% FN= 51,6% Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 12

13 GS post CNA : Importance de l impact du statut ganglionnaire avant CNA TYPE n Tx de détection FN SENTINA ACOSOG Z1071 Prospectif multicentrique Prospectif multicentrique 592 N+ 80,1% 14,2% 649 N+ 93% 12,6% SN FNAC study Prospectif multicentrique 153 N+ 87,6% 9,6% GANEA 2 Prospectif multicentrique 320 N+ 80,6% 13,7% Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 13

14 GS post CNA : Importance de l impact du statut ganglionnaire avant CNA Facteurs influençant le taux de détection Méthode combinée (double détection colorimétrique et isotopique): augmentation du taux de détection avec le bleu (p=0,006) Kuehn et al. lancet oncol 2013 Modification lymphatiques du creux axillaire Boughey et al, JAMA 2013 Courbe d apprentissage, Breslin et al.jco 2000 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 14

15 GS post CNA : Importance de l impact du statut ganglionnaire avant CNA Facteur influençant le taux de FN Nombre de GS analysés SENTINA ACOSOG Z1071 GANEA 2 Double détection du GS 1 GS 24,3% - 22,8% 2 GS 18,5% 21,1% 8,3% Analyse du GS en IHC Considération des i+ comme N+ 3GS <10% 9,1% - FN 13,6% vs 8,4% Boileau et al. JCO 2015 Forte corrélation entre RPC tumorale et faible taux de FN, Rubio et al, EJSO Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 15

16 Place du curage axillaire Résultas bras D n = 123 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 16

17 GS post CNA : Importance de l impact du statut ganglionnaire avant CNA Facteurs d amélioration de la technique Imagerie Clip Échographie = gold standard, Se 79% Sp 100% Houssami, ann sug 2011 Pet Scan: Spe la plus haute après CNA You et al. Br J Radiol 2015 Revue rétrospective de la cohorte ACOSOG Z1071, 33% des patientes ont eu un clip 55,8% des clips retrouvés à la chirurgie Taux de FN 7,4 % vs 13,6% sans clip Boughey et al, San Antonio Breast Cancer symposium 2012 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 17

18 Perspectives Clip démagnétisés compatibles avec IRM Études SentiMag et MagSNOLL Injection d oxyde de fer avant la CNA Utilisation d un détecteur magnétique après CNA pour retrouver le traceur dans les GS +/- association aux autres traceurs en post CNA pour étudier l impact des remaniements lymphatiques de la CNA Douek et al. ann surg 2014; Amhed et al. Br J Surg 2015 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 18

19 Implications pour la RT Essai AMAROS (After Mapping of the Axilla: RT OR Surgery?) Exclusion des T>5cm et des patientes ayant eu une CNA Contrôle local équivalent entre chirurgie et RT Rutgers et al. JCO 2013 Pas de réponse pour RT et CNA, essais en cours, White et al. JCO 2014 Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 19

20 Conclusion En cas de CNA, recommandation de CA, surtout quand patient N+ Taux de FN et survie globale? La RPC tumorale semble être un critère important de sélection des patientes Diminution du taux de FN Éviter un curage axillaire inutile Inclusion des patientes dans les essais Journée Laurence LEROYER, 9e édition - Granville 20

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