DOSSIER D'INSTRUCTION D UNE DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE. SERVICE A L ORIGINE DE LA DEMANDE : NOM DU SERVICE SOCIAL NOM DU TRAVAILLEUR SOCIAL Adresse

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1 DOSSIER D'INSTRUCTION D UNE DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE DU FONDS DE SOLIDARITE LOGEMENT 93 N DE DOSSIER (à remplir par le service instructeur du F.S.L.) : fff fff SERVICE A L ORIGINE DE LA DEMANDE : NOM DU SERVICE SOCIAL NOM DU TRAVAILLEUR SOCIAL Adresse QUALITE Code postal Ville Téléphone RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR : Nom Prénom Date de naissance Matricule allocataire CAF Numéro Sécu f ff ff ff fff fff ff * Adresse actuelle ou adresse du logement où la famille va emménager Code postal Ville Tél : * Adresse de l ancien logement (concernant uniquement l accès à un logement) Code postal * Domiciliation administrative Ville Code postal Ville Tél : COMPOSITION DE LA FAMILLE (y compris le demandeur) Nom et prénom Date de naissance Situation professionnelle/ scolarité Lien de parenté Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 1

2 BUDGET MENSUEL (En cas d accès le budget est celui qui tient compte du loyer et des charges futures) RESSOURCES MENSUELLES de toutes les personnes vivant au Montant CHARGES MENSUELLES Montant foyer Salaires + Loyer de base ou participation à l hébergement (rayer la mention inutile) + Bourse d étude + Charges locatives + Allocations chômage + Montant remboursement du prêt + (pour les copropriétaires) IJ maladie + Charges de copropriété + IJ maternité + Moins aide au logement (AL-ALS-ALF-APL) - CPLT de libre choix d activité + Moins estimation aide au logement - Pension (à préciser) + LOYER RESIDUEL = Retraites (à préciser) + Eau (si non comprise dans les charges) AAH Majoration vie autonome RMI + RSA + + Electricité + Gaz + API + Assurance habitation + ASF + Impôts revenus + Allocation de base + Taxe foncière + Autres prestations familiales + Taxe d habitation + Autres ressources + Frais de transport + Pension alimentaire perçue + Frais de garde (déduction faite des aides diverses) + Pension alimentaire versée (à déduire du montant des ressources) - Cantines scolaires + Frais de formation + Frais de mutuelle + + TOTAL des RESSOURCES à comparer avec les barèmes ressources du guide FSL = TOTAL des CHARGES = Détermination du RESTE pour VIVRE de la famille (Différence entre les ressources et les charges : (voir page 10 du règlement FSL) LES PRESTATIONS COMME L APA/L AEH/L ACTP NE SONT PAS PRISES EN COMPTE DANS LE CALCUL DES RESSOURCES MENSUELLES MAIS DOIVENT APPARAITRE DANS L EVALUATION SOCIALE. Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 2

3 AUTRES CHARGES COURANTES PERMETTANT D EVALUER LA SITUATION FINANCIERE DE LA FAMILLE (PRECISER OBLIGATOIREMENT LA NATURE, LES MONTANTS MENSUELS) CRÉDITS OU DETTES EN COURS Nom de l organisme/ de la dette Montant total des crédits/dettes restants à la date de la demande Montant/mois Date de fin COMMISSION DE SURENDETTEMENT (Joindre les justificatifs) Date de saisine (si concerné) : Plan de règlement approuvé En cours de traitement Plan de règlement refusé Procédure de rétablissement personnel engagée OUI NON Date de la décision d ouverture de la procédure Date du jugement de clôture de la procédure LES AIDES DEMANDEES 1 LES AIDES FINANCIERES : MONTANT TOTAL DE L AIDE Type(s) d aide(s) demandée(s) Répartition de(s) aide(s) demandée(s) ACCES AU LOGEMENT SUBVENTION Montant : MAINTIEN DANS LES LIEUX PRET Montant : AIDE AUX COPROPRIETAIRES NOMBRE DE MOIS FSL JEUNES MONTANT MENSUALITE : POUR L ACCES, PRECISER : TYPE D AIDE DEPOT DE GARANTIE MONTANT EN EUROS DESTINATAIRE DE L AIDE (NOM, PRENOM, QUALITE, RAISON SOCIALE) FRAIS D AGENCE FRAIS DE MOBILIER OUVERTURE DES COMPTEURS PART APL/AL DU 1 ER LOYER REGLEMENT D UNE DETTE ANCIENNE FRAIS DE DEMENAGEMENT Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 3

4 LE DEMANDEUR A-T-IL BENEFICIE D UN ACCORD PREALABLE OUI NON Dans l affirmative, date de la décision AUTRES ORGANISMES SOLLICITÉS POUR L (ES) AIDE(S) DEMANDEE(S) (présenter la demande FSL après avoir obtenu la décision de ces organismes) Caution solidaire : prêt mobilier C.A.F. aide à l autonomie des jeunes Locapass : dépôt de garantie garantie de loyer Autre : préciser Décision : 2 LES AIDES POUR FAVORISER L ACCES TYPE(S) D AIDE(S) DEMANDEE(S) : ACCORD PREALABLE POUR FAVORISER L ACCES garantie de loyer sur 3 ans durée en mois : (1 à 6 mois maximum) dépôt de garantie 1 er AVIS DE RELOGEMENT PRIORITAIRE OU RENOUVELLEMENT Le règlement du FSL conditionne l avis de relogement prioritaire au respect de trois critères : 1 ) Ressources inférieures à un plafond fixé dans le règlement départemental 2 ) Conditions de logement (logement inadapté à l habitation/ insalubrité,péril, plomb) 3 ) L existence d une des difficultés sanitaires et sociales suivante : * Nécessité d une décohabitation en raison d une situation de violence, * Existence d une pathologie lourde pour lequel le logement constitue une condition essentielle pour les soins, * Eclatement de la cellule familiale, * Saturnisme Veuillez préciser quels critères sont remplis dans la situation présentée : EN CAS DE RENOUVELLEMENT RP, DATE DU 1 ER AVIS 1 ère ORIENTATION EN RESIDENCE SOCIALE OU RENOUVELLEMENT Itinéraire résidentiel sur 2 ans EN CAS DE RENOUVELLEMENT ORS, DATE DU 1 ER AVIS 3 ASLL DANS LE CADRE DE L ACCES DANS LE CADRE DU MAINTIEN POUR FAVORISER L ACCES ASLL 1ERE DEMANDE RENOUVELLEMENT ASLL A COMPTER DU ASLL PROLONGATION EXCEPTIONNELLE A COMPTER DU S AGIT-IL D UN BAIL GLISSANT OUI NON Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 4

5 Fiche d information et d engagement du demandeur Je soussigné(e) M les éléments ci-dessous : reconnais avoir pris connaissance et accepter La possibilité pour la commission compétente, de décider de l octroi d un prêt. En cas de refus de ce prêt, j ai connaissance que l intégralité de l aide sera annulée, En cas de garantie de loyer, j ai connaissance que le remboursement des sommes mises en jeu pourra être demandée, J ai été informé des modalités de mise en œuvre de l accompagnement social, J ai été informé des modalités particulières du logement en résidence sociale et de l accompagnement social, J autorise le versement direct de l aide qui me serait éventuellement accordée au tiers nommé ci-dessus. Le dispositif FSL s attache au respect de la confidentialité du dossier à chaque étape de son examen et de sa présentation lors des différentes commissions. L évaluation sociale anonymée est lue aux membres des commissions décisionnaires. Pour le relogement prioritaire et l orientation en résidence sociale, le dossier est intégralement transmis aux bailleurs et aux résidences sociales dans le cadre de l examen des candidatures. Les éléments portés au présent imprimé sont confrontés aux informations de la C.A.F. POUR QUE VOTRE DOSSIER SOIT RECEVABLE ET PUISSE ETRE TRAITE PAR LES SERVICES COMPETENTS, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT JOINDRE : LES PIECES JUSTIFICATIVES PREVUES A L ANNEXE LA FICHE NAVETTE POUR LE MAINTIEN L ANNEXE CONCERNANT LES CONDITIONS DE LOGEMENT Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 re lative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d un droit d accès et de modification des données vous concernant, en vous adressant au Conseil Général de la Seine-Saint-Denis D.P.A.S. HOTEL DU DEPARTEMENT BOBIGNY CEDEX. DATE ET SIGNATURE du DEMANDEUR FSL (obligatoire sous peine d irrecevabilité du dossier) : faire précéder la mention «lu et approuvé» Fait à le SIGNATURE Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 5

6 Annexe concernant les conditions de logement Nom du demandeur Conditions de logement du ménage (à remplir pour toutes les procédures. Pour l accès il s agit du nouveau logement (y compris ASLL accès) Nom et adresse du bailleur/syndic * Catégorie du logement : Social Privé meublé Privé non meublé Privé conventionné Résidence sociale CHRS Foyer Hébergement Hôtel de tourisme Hôtel meublé Caravane Local inadapté au logement * Type de logement : Chambre Studio Maison individuelle Nombre de pièces principales (T1, T2, etc ) * Statut d occupation : Locataire Colocataire Sous locataire Sous locataire en bail glissant Occupant sans titre Squatter Hébergé Sans domicile fixe Hébergé en structure d urgence Résident en logement foyer, CHRS, RS Copropriétaire Propriétaire * Autres spécificités (justificatif obligatoire): Arrêté d insalubrité remédiable OUI NON Date Arrêté d insalubrité irrémédiable OUI NON Date Suspicion d insalubrité OUI NON Constat insalubrité. Sce Hygiène OUI NON Jugement d indécence logement OUI NON Date Saturnisme/ diag.plomb positif OUI NON Arrêt de péril imminent OUI NON Arrêt de péril non imminent OUI NON Immeuble périmètre PRU OUI NON Logement PRU voué à la démolition OUI NON Avis Com. Sécu. Incendie hôtels Avis favorable Avis défavorable Pour l accès, veuillez préciser en outre pour le nouveau logement (y compris asll accès): Date de signature du bail : Durée du bail : Date prévue pour l entrée dans les lieux : Nbre d occupants Aide au logement possible OUI NON Date ouverture droit APL/AL : TSVP Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 6

7 Conditions de logement dans l ancien logement (aide à l accès uniquement, y compris ASLL accès) LOGEMENT QUITTE PAR LA FAMILLE~/ ANCIEN LOGEMENT : Nom et adresse du bailleur Loyer mensuel charges comprises * Catégorie du logement : Social Privé meublé Privé non meublé Privé conventionné Résidence sociale CHRS Foyer Hébergement Hôtel de tourisme Hôtel meublé Caravane Local inadapté au logement * Type de logement : Chambre Studio Maison individuelle Nombre de pièces principales (T1, T2, etc ) * Statut d occupation : Locataire Colocataire Sous locataire Sous locataire en bail glissant Occupant sans titre Squatter Hébergé Sans domicile fixe Hébergé en structure d urgence résident en logement foyer, CHRS, RS Copropriétaire Propriétaire * Autres spécificités : Arrêté d insalubrité remédiable OUI NON Date Arrêté d insalubrité irrémédiable OUI NON Date Suspicion d insalubrité OUI NON Constat insal. Sce Hygiène OUI NON Jugement d indécence logement OUI NON Date Saturnisme diag.plomb positif OUI NON Arrêt de péril imminent OUI NON Arrêt de péril non imminent OUI NON Logement PRU voué à la démolition OUI NON Informations spécifiques aux copropriétés Date de la décision d ouverture des aides du FSL à la copropriété concernée Date de signature du plan de sauvegarde Date d acquisition (signature de l acte) Date d entrée dans les lieux Nombre d occupants Nom et adresse de la copropriété Nom et adresse du ou des syndics Nom et adresse de l organisme chargé de l opération (PDS ou OPAH) Département de Seine-Saint-Denis - Fonds de Solidarité Logement Page 7

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