Date et lieu de naissance :. Adresse : Lien de parenté :. Adresse (si différente) :.

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1 FICHE D INSCRIPTION Stage CSBJ Handball Le stagiaire : Nom : Prénom : Date et lieu de naissance :. Adresse : Licencié FFHB (1) : Club : Le tuteur : Numéro de licence : Nom : Prénom : Lien de parenté :. Adresse (si différente) :... Téléphone domicile :... Téléphone portable : Le stage : Du 02 au 05 Janvier 2018: (1) (1) Cocher la (les) case(s) correspondante(s) Accueil : Accueil dès 9h00 Activités : 9h45-12h et 14h-16h15 Surveillance jusqu à 17h15 Dates d inscription 17 Novembre au 20 Décembre Repas : Tarif : Pièces à fournir : Les repas seront tirés du sac 70 euros la semaine (1) Autorisation parentale (2) Fiche sanitaire de liaison (3) Règlement intérieur (4) Photocopie de la carte vitale (5) Photocopie recto-verso de la carte d identité (6) Règlement par chèque ou espèces CSBJ HB_Stage_01_Fiche inscription N SIRET : Page 1 / 1

2 AUTORISATIONS PARENTALES Stage du CSBJ Handball Je soussigné(e).. autorise : Mon enfant à participer aux activités organisées par le CSBJ Handball, L encadrant du stage à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d urgence, Que mon enfant soit photographié ou filmé. La photographie ou le film pourra être utilisé pour l information locale (expositions, site internet), Je certifie : avoir souscrit une assurance responsabilité civil pour le stagiaire inscrit, avoir pris connaissance des conditions générales et les accepter. Fait à. Le Signature du tuteur légal : CSBJ HB_Stage_02_Autorisation parentale N SIRET : Page 1 / 1

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS FICHE SANITAIRE DE LIAISON cerfa Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche BCG Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)

4 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? NON OCCASIONNELLEMENT OUI S IL S AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? NON OUI 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM PRÉNOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR Numéros de téléphone : Mère : domicile : portable : travail : Père : domicile : portable : travail : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation. N de sécurité sociale : Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

5 REGLEMENT INTERIEUR Stage du CSBJ Handball Article 1. Description Notre projet est avant tout de faire passer des vacances à votre enfant dans un souci d épanssement et de respect des règles de vie en collectivité. L activité principale sera le handball chaque matinée et toutes les après-midi serons consacrées à des activités sportives annexes en intérieur ou extérieur. Le programme est susceptible d être modifié en cours de stage. Article 2. Accueil Horaires : voir conditions particulières Les activités se dérouleront au Palais des Sports de Bourgoin-Jallieu et pourront être externalisées sur les communes voisines. Les déplacements depuis le Palais des Sports sont encadrés par le CSBJ Handball et se feront à pied ou en transports en commun. Repas : voir conditions particulières Article 3. Comportement Une tenue de handball est obligatoire pour chaque matinée (T-shirt de sport, short, et si possible chaussures de salle), une tenue sportive est demandée pour les activités annexes. De plus lorsque nous irons à la piscine, le slip ou boxer de bain sera obligatoire. Pour le bon déroulement du stage et dans le souci d une vie de groupe de qualité, l organisateur demande à chaque stagiaire de s adapter à ces règles de conduite. Les stagiaires doivent respecter tout individu, qu'il soit éducateur ou camarade de stage. Aucune attitude violente, discriminatoire ou intolérante ne sera acceptée. Les détériorations volontaires sont de la responsabilité du stagiaire et de sa famille. Un manquement grave au bon déroulement du stage peut entraîner le renvoi du stagiaire dans sa famille qui en est auparavant avisée. La famille ne pourra exiger aucun remboursement. De plus, tout stagiaire responsable de dégradations devra régler les frais de remise en état. Article 4. Pertes ou vols Il est conseillé de ne pas apporter d objets de valeur. Durant le stage, chaque participant est responsable de ses affaires personnelles et de son matériel. L organisateur décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol. CSBJ HB_Stage_04_Règlement intérieur N SIRET : Page 1 / 2

6 Article 5. Modalités d inscription Les inscriptions se font pour les 5 jours.les inscriptions ont lieu entre : voir conditions particulières Le dossier d inscription comprend : -Une fiche d inscription et l ensemble des pièces qui y sont mentionnées Article 6. Tarif : Le tarif est précisé dans les conditions particulières. Il est indivisible. Possibilité de paiement en chèque ANCV. Paiement : Le règlement peut se faire par chèque ou par espèces. Un échelonnement est possible sur 3 mois pour tout règlement par chèque. Article 7. Annulation / Interruption En cas de désistement, il est impératif de prévenir au plus tard une semaine à l avance. Dans un délai plus bref il ne sera pas procédé au remboursement, sauf sur présentation d un certificat médical (1 jour de carence restera à votre charge). Toute interruption de stage pour un motif autre que relevant de la santé du stagiaire ne pourra faire l objet d un remboursement. Cependant, toute blessure ou maladie constatée au cours du stage par un médecin et nécessitant le départ anticipé du stagiaire donnera lieu à un remboursement calculé au prorata du nombre de jours restant jusqu à la fin du stage. L organisateur se réserve le droit d annuler le stage pour raison de force majeure, sécurité ou nombre minimum atteint. Dans ce cas, l organisateur s engage à rembourser l intégralité des sommes versées aux inscrits. Article 8. Droit d image Des photos de groupe pourraient apparaitre sur le site de notre association ou sur tout autre support de communication (journaux). La nouvelle réglementation nous amène à nous assurer l autorisation des parents pour que figure leur enfant. Dans le cas contraire nous vous demandons de nous en informer par courrier avant le début du stage. Article 9. Assurances Le CSBJ Handball assure les enfants inscrits au stage via l assurance du club (MMA). L'assurance accidents/maladie est sous la responsabilité de chaque participant. Article 10. Frais médicaux L organisateur peut être amené en cas d urgence à avancer, pour le compte des stagiaires, des dépenses (médecin, pharmacie, transport ) qui devront être remboursées au dernier jour de stage. CSBJ HB_Stage_04_Règlement intérieur N SIRET : Page 2 / 2