Place de l EFR dans le diagnostic et la surveillance d une BPCO Généraliste vs. Pneumologue

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1 Vendredi 20 Mai 2016: 11h00-11h20 Place de l EFR dans le diagnostic et la surveillance d une BPCO Généraliste vs. Pneumologue Pr. H BEN SAAD (MD, PhD) ERS National Delegate ( ) ERS Spirometry Driving Licence ERS Spirometry Training Program ERS Spirometry train-the-trainer

2 DÉCLARATION D INTÉRÊTS Je déclare ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet atelier

3

4 Altération de la fonction respiratoire: Coeur de la définition Element majeur Diagnostic Evaluation Suivi Prise en charge thérapeutique

5 Recommandations internationales récentes (GOLD, NICE, ATS, ERS): SPIROMÉTRIE Littérature récente: Volumes pulmonaires DLCO Test de marche de 6 min

6 Une maladie générale à point de départ respiratoire Autres expressions: Rénale? Endocrinologique? Musculaire? Nutritionnelle? Psychologique?

7 Indices composites: EFR inclus Pertinence largement confirmée

8 Implication des Médecins Généralistes: Connaitre Prévenir Mieux prendre en charge

9 OBJECTIF: améliorer la PEC: Fumeurs 40 ans Personnes exposées professionnellement Sujets symptomatiques Favoriser le DÉPISTAGE en MG

10 4 THEMES

11 1)Apport des EFR pour le DIAGNOSTIC 2)Intérêts des EFR dans l évaluation de la SÉVÉRITÉ 3)Intérêt des EFR dans la SURVEILLANCE 4)MG vs. Pneumologues

12 REPONSES Niveau de preuve Evidence Based Medicine

13 GRADE 1 (G1) «il faut faire» «il ne faut pas faire» ou GRADE 2 (G2) «il faut probablement faire» ou «il ne faut probablement pas faire» Pas de GRADE: Accord professionnel

14 REPONSES 17 MESSAGES (M1-M17)

15 Apport des EFR pour le DIAGNOSTIC de BPCO? 4 messages (M1-M4)

16 M1:définition de l obstruction bronchique? Obstruction bronchique VEMS/CVL < limite inférieure de la normale BPCO ATS/ERS 05 VEMS/CVF postbd < 0,70 ATS/ERS 15 GOLD 16 VEMS: volume expiré maximal à la 1 ère seconde CVL : capacité vitale lente CVF : capacité vitale forcée BD : bronchodilatateur

17

18 M2:intérêt de la mesure de la réversibilité? Diagnostic POSITIF BPCO: GOLD, ATS/ERS, NICE, SPLF : VEMS/CVF PostBD Diagnostic de GRAVITÉ: VEMS PostBD (% théo) OUI bilan initial Test de réversibilité Recommandations ATS/ERS 05 VEMS: volume expiré maximal à la 1 ère seconde CVF : capacité vitale forcée LIN : limite inférieure de la normale G1

19 Test de réversibilité «cliniquement significatif» si VEMS (post-pré) 200 ml ET VEMS%initiale [(post-pré)/pré] 12% CVF (post-pré) 200 ml ET CVF%initiale [(post-pré)/pré] 12% ET/OU

20 M3:intérêt de la mesure des volumes pulmonaires dans le diagnostic? CVL (lente): OUI VEMS/CVL plus sensible que VEMS/CVF Volumes pulmonaires (VR, CRF, CPT): Pas de valeur diagnostic Distension (dyspnée) Argument: 0,70<VEMS/CVL<LIN

21

22 Que faire à ces patients?

23 M4:intérêt de la mesure de la DLCO dans le diagnostic? DLCO: Non indispensable Utile si diagnostic différentiel avec l asthme Asthme: DLCO: normale

24 Intérêts des EFR dans l évaluation de la SÉVÉRITÉ de la BPCO? 8 messages (M5-M12)

25 M5:intérêt de l EFR dans l évaluation de la sévérité? Sévérité de l obstruction bronchique de la BPCO VEMS PostBD (%) Légère 80% Modérée 50-80% Grave 30-50% Très grave 30% ou < 50%.PaO 2 < 60 mmhg ou.signes cliniques d ICD

26 M5:intérêt de l EFR dans l évaluation de la sévérité? VEMS Valeur PRONOSTIC significative MAIS,. Retentissement clinique (corrélation)? < indice composite (BODE***)

27 M6: mesure des volumes pulmonaires? VR,CRF, CPT OUI Distension pulmonaire Faible corrélation «VEMS» ou «VEMS/CVF» et Distension G1 VR : volume résiduel CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CPT : capacité pulmonarie totale

28

29 M6: mesure des volumes pulmonaires? Distension pulmonaire CRF > 120% CI < 80% VR/CPT > 30% CI/CPT VR > limite supérieure de la normale**** Origine de dyspnée**** VR : volume résiduel CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CPT : capacité pulmonarie totale CI : capacité inspiratoire

30 M7:mesure de la DLCO pour l évaluation de la sévérité? Utile Sévérité emphysème G1 Recommandée Symptômes disproportionnés/spirométrie Indispensable Exérèse pulmonaire Chirurgie de réduction de volume pulmonaire G1

31 M8:intérêt des GDS dans l évaluation de la sévérité? GDS: Hypoxémie-Oxygénothérapie VEMS < 50% SpO 2 < 92% Discordance dyspnée/spirométrie G1

32 M9: intérêt des indices composites dans l évaluation de la sévérité? Indices composites > VEMS Prédire la MORTALITÉ GLOBALE de cause respiratoire Prédire le RISQUE D EXACERBATION G1 Indices composites BODE: mieux validé G1

33 Pour un même VEMS Calverley

34 M9: intérêt des indices composites dans l évaluation de la sévérité? VEMS postbd (%) Dm6 (m) Dyspnée* IMC (kg/m 2 ) >21 21 Dm6: distance de marche de 6 minutes *Echelle modifiée du Medical Research Council Indice multidimentionnel: indice BODE

35 M9: intérêt des indices composites dans l évaluation de la sévérité? Indice - BODE Prédicteur de mortalité et de morbidité Score Survie à 52 mois % % % %

36 M10: intérêt du test de marche de 6 min pour évaluer la sévérité? Distance de marche de 6 min < 350 m Facteur PRONOSTIC DE MORTALITÉ

37 M11: intérêt de l épreuve fonctionnelle à l exercice (EFX)? EFX Cause de la limitation à l exercice ( ) Seuil de réentrainement à l effort (seuil ventilatoire) Comportement cardiovasculaire lors de l exercice

38 M12: intérêt des explorations nocturnes pour évaluer la sévérité? Oxymétrie nocturne 56 < PaO 2 < 59 mmhg OLD Désaturations significatives (SpO 2 <90% > 30% du temps): Oxymétrie nocturne PaO 2 > 60 mmhg: NON G1

39 M12: intérêt des explorations nocturnes pour évaluer la sévérité? Polysomnographie/polygraphie ventilatoire Suspicion d un SAHOS HTAP Polyglobulie mal expliquée par l hypoxémie diurne

40 Intérêts des EFR dans la SURVEILLANCE d un patient BPCO? 3 messages (M13-M15)

41 M13:intérêt de la surveillance régulière des débits et des volumes pulmonaires? VEMS OUI Fréquence de surveillance? Jugement clinique Adaptée à chaque patient

42 M13:intérêt de la surveillance régulière des débits et des volumes pulmonaires? VEMS: surveillance ANNUELLE**** Dépister un déclin rapide (facteur pronostic) Adapter le Ttt au niveau de sévérité VEMS: surveillance RAPPROCHÉE Aggravation de la dyspnée Déclin rapide du VEMS Exacerbation répétées Changement du Ttt

43 M13:intérêt de la surveillance régulière des débits et des volumes pulmonaires? Distension: surveillance Aggravation des symptômes Évaluer - réponse au Ttt Avant une chirurgie pulmonaire Avant une réhabilitation

44 M14:intérêt de la mesure des GDS de repos au cours du suivi? GDS au repos: Dyspnée mal expliquée par la spirométrie Signes de HTAP (G1) VEMS< 50% et SpO 2 92% Indication d une OLD (G1) GDS au repos: Rythme de suivi? PaO 2 < 60 mmhg : GDS/semestre VEMS < 50% et PaO 2 > 60 mmhg : GDS/an

45 M15:intérêt du suivi de l oxymétrie nocturne dans le suivi? PaO 2 > 60 mmhg : NON 56 < PaO 2 < 59 mmhg: OUI Discuter une OLD Rythme de suivi?

46 MG vs. Pneumologues? 2 messages (M16-M17)

47 Diagnostic précoce de la BPCO 1) Médecin spécialiste? 2) Médecin au «contact»: généraliste, du travail? 3) Pharmaciens? 4) Ensemble des acteurs de santé: kinésithérapeutes, infirmières? Qui? (1 Réponse) Paris, septembre 2003: 500 pneumologues

48 Diagnostic précoce Qui? 1 - Médecin spécialiste? 8% 2 - Médecin au «contact» : du travail, généraliste, gérontologue? 67% 3 - Pharmaciens? 2% 4 - Ensemble des acteurs de santé : Kinésithérapeutes, infirmières? 24%

49 Quel outil - Diagnostic précoce?

50 La spirométrie: diagnostic - dépistage Outil ESSENTIEL au diagnostic en Pneumologie Outil POTENTIEL au dépistage de l obstruction bronchique

51 Alternative: VEM6 Volume Expiratoire Maximal en 6 secondes

52 Débit-mètre électronique ou La spirométrie du généraliste

53 Spirométrie du généraliste NEO-6 «Mode d emploi» Embout Neo Trous d aération Bouton on/off (3 secondes) Afficheur VEMS VEM6 VEMS/VEM6 Afficheur VEM6, VEMS/VEM6 Afficheur VEMS

54 Interprétation de la mesure Spirométrie du généraliste NEO-6 Écran NEO -6 Vert : VEMS/VEM6 > 0,80 Jaune : 0,70 < VEMS/VEM6 < 0,80 Rouge : VEMS/VEM6 < 0,70 NORMALE A priori, pas d asthme ou de maladie respiratoire liée au tabac BPCO POSSIBLE Spirométrie nécessaire si vous fumez, toussez, crachez ou êtes parfois essoufflé BPCO VRAISEMBLABLE Spirométrie indispensable

55 Δ ic positif: VEMS/CVF PostBD<0,70 Gravité - Obstruction bronchique: VEMS PostBD (%) EFR: indispensables au suivi

56 Gravité BPCO: Indice BODE: De la déficience à l incapacité DLCO: emphysème Epreuve d effort: réentraînement à l effort Polysomnographie: SAHOS Cathétérisme cardiaque droit: HTAP Médecin Généraliste: dépistage BPCO

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