La combinaison scanner-ace remise en question dans la surveillance des cancers colorectaux!

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1 C oncepts et ratique La combinaison scanner-ace remise en question dans la surveillance des cancers colorectaux! doi: /hpg The combination of CT-scan and CEA questioned in the follow-up of colorectal cancers! auline Roussille, David Tougeron CHU de oitiers, service d hepato-gastro-enterologie, 2 rue de la Miletrie, oitiers Cedex, France <david.tougeron@chu-poitiers.fr> Reference rimrose JN, erera R, Gray A, Rose, et al. ; FACS Trial Investigators. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: The FACS randomized clinical trial. JAMA 2014 ; 311 : L e cancer colorectal (CCR) est eu une résection complète le 3 e cancer le plus frequent de métastases hépatiques dans le monde avec 1,4 millions de ou pulmonaires est cas en 2012 [1]. En France, l incidence est de plus de nou- d environ 40 % veaux cas en 2012 [2]. Les patients En France, la surveillance des CCR atteints d un CCR resecable sont operes repose sur les recommandations du Thesaurus National de traites par chirurgie, eventuellement combinee a une chimiotherapie adjuvante. Apres traitement curatif, les Cancerologie Digestive (TNCD) [4] qui sont fondees sur la conference patients sont surveilles regulierement de consensus de 1998 [5]. Elle durant 5 ans afin de detecter des comprend un examen clinique tous recidives precoces potentiellement les 3 mois pendant 3 ans puis curables. En effet, les progres therapeutiques en oncologie (chirurgie et tous les 6 mois pendant 2 ans, une echographie abdominale ou scanner therapies ciblees) permettent d envisager frequemment un traitement (TDM) abdomino-pelvien tous les 3 a 6 mois pendant 5 ans, une radiographie pulmonaire ou TDM pulmo- curatif des recidives locoregionales et/ou metastatiques. Ainsi, des survies prolongees apres exerese chinaire annuelle pendant 5 ans. La coloscopie est realisee selon les rurgicale de recidives metastatiques recommandations de pratique clinique a savoir une coloscopie initiale ou locoregionales de CCR sont possibles, essentiellement si elles sont complete dans les 6 mois postoperatoire (en l absence de colosco- detectees precocement avant d ^etre symptomatiques. La survie a 5 ans pie complete en preoperatoire), puis des patients ayant eu une resection a 2-3 ans puis tous les 5 ans si elle complete de metastases hepatiques est normale (ou plus frequemment ou pulmonaires est d environ 40 % s il existe des polypes et/ou une [3]. L ensemble de ces donnees predisposition hereditaire). L antigene carcino-embryonnaire (ACE) justifie une surveillance systematique des CCR apres traitement a visee peut ^etre dose tous les 3 mois mais curative. reste optionnel. Il a ete montre que le scanner abdominal est plus sensible La survie à 5 ans que l echographie pour la detection des patients ayant de metastases hepatiques (67 % our citer cet article : Roussille, Tougeron D. La combinaison scanner-ace remise en question dans la surveillance des cancers colorectaux!. Hepato Gastro 2014 ; 21 : doi : /hpg HEATO-GASTRO et Oncologie digestive 377

2 versus 43 %) [6]. En revanche, il n y a pas d etude comparant differentes frequences de realisation des examens d imagerie. lusieurs essais cliniques ont compare differentes modalites de surveillance des CCR [7-13]. L etude de Rodriguez- Moranta et al. [9] comparait une surveillance minimale comprenant un examen clinique et l ACE tous les 3 a 6 mois pendant 5 ans et une coloscopie a un an et trois ans versus une surveillance intensive avec examen clinique et ACE au m^eme rythme associes a une imagerie hepatique (scanner ou echographie) tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuelle ainsi qu a une radiographie de thorax et une coloscopie annuelles. Dans cette etude, il n y avait pas de difference en termes de mediane de survie entre les deux groupes (74 versus 70 mois). La qualite des autres essais etait modeste et parfois aucun benefice significatif en termes de survie specifique n etait mis en evidence. Neanmoins, les meta-analyses de ces essais avaient permis de confirmer qu une surveillance rapprochee etait utile et qu elle devait comporter une imagerie hepatique reguliere [14, 15]. Lameta-analyse de Renehan et al. [15] regroupait patients inclus dans 5 essais randomises et montrait qu une surveillance intensive permettait une detection des recidives plus precoce (p < 0,001) et etait associee a une diminution significative de la mortalite (p = 0,007). Cependant, les modalites de surveillance different selon les etudes et leur heterogeneite ne permet donc pas de donner un rythme et une modalite de surveillance bien validee. De plus, ces essais etaient anciens, on peut donc penser qu avec l amelioration des traitements oncologiques, le benefice d une surveillance rapprochee soit actuellement plus important. L essai britannique FACS (Follow-up After Colorectal Surgery), publie dans le Journal of the American Medical Association de janvier 2014 [16], a compare differentes modalites de surveillance des CCR dans une large etude multicentrique randomisee. Les modalités et le rythme de surveillance des cancers colorectaux ne sont pas entièrement validés L essai FACS (Follow-up After Colorectal Surgery) L essai FACS est une etude randomisee, factorielle 2 2 (TDM versus suivi minimal et ACE versus suivi minimal), ouverte, multicentrique, realisee dans 39 centres du Royaume-Uni et incluant patients operes a visee curative d un CCR de stade de Dukes A a C (stade TNM I, II, ou III) avec resection R0. Cette etude a ete commissionnee par les autorites anglaises afin de determiner l inter^et d une surveillance par TDM et/ou ACE. Les patients avec une forme hereditaire de CCR etaient exclus. L absence de maladie residuelle en post-operatoire etait contr^olee a l inclusion par endoscopie, imagerie hepatique (IRM ou TDM) et pulmonaire (TDM). L ACE post-operatoire devait ^etre inferieur ou egal a 10mg/L. La randomisation etait stratifiee sur l ^age, le sexe et la realisation d une chimiotherapie adjuvante. Les patients etaient randomises en 4 bras de surveillance d une duree de 5 ans, avec un ratio de 1:1:1:1 (figure 1) : ACE : mesure tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans et un seul TDM thoraco-abdominopelvien (TA) a mois ; TDM TA : realise tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement pendant 3 ans ; ACE et TDM TA : surveillance combinee des 2 bras precedents ; : un seul TDM TA a mois. Tous les patients avaient egalement une coloscopie a l inclusion afin de s assurer de l absence de maladie residuelle intraluminale et une autre a 5 ans, comme cela est recommande au Royaume-Uni [17]. Les patients des 2 groupes TDM TA avaient une coloscopie intermediaire a 2 ans. Si l ACE etait superieur ou egal a7mg/l, un deuxieme bilan etait realise. Si ce dernier confirmait son augmentation, le patient etait adresse a l h^opital pour rechercher une recidive. Le critere de jugement principal etait initialement de mettre en evidence une augmentation de la survie globale dans les groupes avec une surveillance par TDM et/ou ACE. Neanmoins, il necessitait un effectif tres important et a donc ete juge secondairement non realisable. Le traitement chirurgical a visee curative des recidives, evalue apres un suivi minimum de 3 ans, a ete choisi comme critere principal (amendement en 2007). our detecter une difference de 3 % entre le groupe TDM ou ACE versus le groupe surveillance minimale avec une puissance de 80 % et un risque alpha de 0,05 un effectif de 590 patients etait necessaire. Ainsi, compte tenu du plan factoriel 2 2, patients etaient necessaires. Les criteres secondaires etaient la mortalite (totale et liee au cancer), le temps jusqu a ladetection d une recidive et la survie apres le traitement curatif des recidives. Caractéristiques de la population Au total, 1202 patients ont ete inclus entre janvier 2003 et aout 2009 (figure 1).L ^age moyen etait de 69 ans, 61,2 % etaient des hommes, 29,1 % des patients avaient des comorbidites. Il y avait 29,7 % de cancers du rectum. Les tumeurs etaient reparties selon la classification de Dukes : 378 HEATO-GASTRO et Oncologie digestive

3 Concepts et pratique patients randomisés 302 groupe 2 exclus (maladie résiduelle) 302 groupe 3 exclus (maladie résiduelle) 303 groupe 1 exclu (retrait du consentement) 304 groupe suivi minimal 3 exclus 1 inclus dans un autre essai 2 maladies résiduelles 103 déviations au protocole 47 déviations au protocole 57 déviations au protocole 101 déviations au protocole 300 inclus dans l analyse en ITT 197 dans I analyse 299 inclus dans l analyse en ITT 252 dans l analyse 302 inclus dans l analyse en ITT 245 dans l analyse 301 inclus dans l analyse en ITT 200 dans l analyse Figure 1. Diagramme de flux. D apres [16]. ACE : antigene carcino-embryonnaire ; TDM : tomodensitometrie ; ITT : intention de traiter : : per-protocole. 21,8 % de stade A, 47,6 % de stade B et 30,1 % de stade C. Il y avait 487 patients (40,5 %) ayant reçu une chimiotherapie adjuvante et 139 (11,6 %) une radiotherapie neoadjuvante. Il n y avait pas de difference entre les caracteristiques des patients et des tumeurs entre les 4 groupes. Les deviations au protocole etaient majeures (un examen de surveillance non realise ou un examen supplementaire effectue), de 34,3 %, 15,7 %, 18,9 % et 33,6 % respectivement dans les groupes, TDM TA seul, TA et suivi minimal (figure 1). Bénéfice d une surveillance par TDM ou ACE pour détecter une récidive traitée à visée curative Durant un suivi moyen de 4,4 annees, une recidive a ete detectee chez 199 patients (16,6 % ; IC95 : 14,5 %- 18,7 %) dont 41 (3,4 %) avaient une recidive locoregionale et 101 (8,4 %) avaient des metastases limitees au niveau pulmonaire et/ou hepatique (tableau 1). Elles avaient tendance a ^etre detectees plus t^ot dans les groupes surveillance intensive (ACE et/ou TDM) mais il n y avait pas de difference statistiquement significative (figure 2). Aucune recidive potentiellement operable a visee curative n a ete detectee dans le groupe suivi minimum apres 2 ans (figure 3). Les deux tiers des recidives ont ete detectees dans le cadre du suivi, les autres ont ete decouvertes suite a des sympt^omes ou dans le cadre du bilan d une maladie concomitante. eu de recidives intraluminales ont ete detectees, 3 lors de la coloscopie a 2 ans et 3 cancers ont ete detectes lors de la coloscopie a 5 ans. Au total 5,9 % (71/1202 ; IC95 % : 4,6 %-7,2 %) des patients ayant recidive ont beneficie d une chirurgie a visee curative (tableau 2). Il n y avait pas de difference selon le stade tumoral (stade A : 5,1 % (13/254), stade B : 6,1 % (34/553) et stade C : 6,2 % (22/354). Le taux etait plus important dans chacun des groupes de surveillance intensive par rapport au groupe surveillance minimale : 8 % ; 6,7 % et 6,6 % respectivement dans les groupes TDM TA seul, et TDM TA + ACE versus 2,3 % dans le groupe surveillance minimale (p = 0,02). La difference absolue en comparaison avec le groupe surveillance minimale allait de 4,3 % a 5,7 % (p = 0,02). Il n y avait pas de difference entre le groupe TDM TA + HEATO-GASTRO et Oncologie digestive 379

4 Tableau 1. Taux de récidives dans les différents groupes. D après [16]. Randomisation par groupe individuel Comparaison des groupes factoriels ACE seul (n = 300) TDM seul (n = 302) (n = 299) Suivi minimal (n = 301) valeur a ACE (n = 602) as d ACE (n = 600) valeur a TDM (n = 601) as de TDM (n = 601) valeur a Durée du suivi, moyenne (DS), années Suivi inférieur à 5 ans, Nb (%) b Diagnostic des récidives, toutes localisations, Nb (%) Foie et/ou poumon uniquement Locorégionale uniquement 3,78 (1,53) 3,69 (1,59) 3,74 (1,58) 3,64 (1,69) 0,75 3,76 (1,55) 3,67 (1,64) 0,33 3,71 (1,59) 3,71 (1,61) 0,96 41 (13,7) 39 (13,0) 46 (15,2) 61 (20,3) 0,61 87 (14,5) 100 (16,7) 0,29 85 (14,1) 102 (17,0) 0,18 57 (19,0) 57 (19,1) 48 (15,9) 37 (12,3) 0, (17,4) 94 (15,7) 0, (17,5) 94 (15,6) 0, Autres métastases Récidives détectées par les examens dans le cadre du suivi, Nb (%) 33 (11,0) 48 (16,1) 40 (13,2) 9 (3,0) <0, (12,1) 57 (9,5) 0,14 88 (14,6) 42 (7,0) <0,001 ACE TDM-TA Coloscopie ACE : antigène carcino-embryonnaire ; TDM : tomodensitométrie ; DS : déviation standard. a Les valeurs de p sont basées sur le test du X 2. b 46 patients décédés sans récidive, 24 ayant retiré leur consentement ou perdus de vue, 36 ayant développé un autre cancer et 78 avec des données incomplètes. ACE, TDM TA seul et. L etude factorielle des recidives traitees a visee curative retrouvait une difference absolue significative de 1,4 % pour le groupe ACE versus non ACE et de 2,8 % pour le groupe TDM TA versus non TDM TA (tableau 2). Le taux de patients avec une récidive traitée à visée curative était plus important dans les groupes de surveillance intensive (TDM TA et/ou ACE) Absence de bénéfice en survie d une surveillance intensive par TDM ou ACE Sur les 71 patients traites par chirurgie a visee curative, 47 (69 % ; IC95 % : 56,9 %-79,5 %) etaient vivants ala fin du suivi (mediane de 4,4 ans apres le diagnostic de la recidive). La difference absolue de patients survivants apres chirurgie curative avec le groupe suivi minimal etait de 3,3 % (IC95 % : 0,5 %-6,2 %), 2,0 % (IC95 % : -0,6 %-4,6 %) et 3,6 % (IC95 % : 0,7 %-6,5 %) respectivement dans les groupes ACE, TDM TA et TDM TA + ACE mais statistiquement non significative (p = 0,09). Le nombre de deces, toutes causes confondues, etait plus important dans les groupes surveillance intensive que dans le groupe surveillance minimale (18,2 % versus 15,9 %), mais non significativement different (figure 4).Ilenetait de m^eme pour les deces lies au CCR (10,4 % versus 9,3 %). Il existait dans cette etude un nombre important de deviation au protocole (25,6 %). En effet, 308 patients n ont pas realise un ou plusieurs examens ou ont beneficie d examens supplementaires non planifies (notamment un ou plusieurs TDM TA non prevus dans le bras surveillance minimal, pour 50 patients soit 16,6 %). Ainsi, les auteurs ont aussi analyse les resultats per-protocole (n = 894), excluant les patients avec une deviation au protocole. Les differences absolues entre le groupe suivi minimal et les 380 HEATO-GASTRO et Oncologie digestive

5 Concepts et pratique atients avec récidives détectées, taux cumulatif (%) Suivi (années) Nombre de patients à risque Mantel-Cox log-rank =, Figure 2. Temps jusqu au diagnostic des recidives. D apres [16]. groupes ACE, TDM TA et TDM TA + ACE etaient plus importantes (5,8 % a 8,0 %) probablement en lien avec un taux de detection plus faible de recidive dans le groupe surveillance minimale (1,5 %). Le nombre de décès n était pas significativement différent en cas de surveillance par TDM et/ou ACE Récidives traitées à visée curative, taux cumulatif (%) Commentaires Cette etude montre qu un suivi intensif augmente la probabilite de detecter des recidives potentiellement curables. La difference absolue des patients operes a visee curative en intention de traiter etait d environ 5 % en faveur du suivi intensif et de 8 % en per-protocole (il faut suivre entre 12 et 20 patients pour detecter une recidive curable) Suivi (années) Nombre de patients à risque Mantel-Cox log-rank =, Figure 3. Temps jusqu au diagnostic des recidives traitees a visee curative. D apres [16]. HEATO-GASTRO et Oncologie digestive 381

6 Tableau 2. Traitement des récidives à visée curative et mortalité (analyse en intention de traiter). D après [16]. Randomisation par groupe individuel Comparaison des groupes factoriels ACE seul (n = 300) TDM seul (n = 299) (n = 302) Suivi minimal (n = 301) valeur ACE (n = 602) as d ACE (n = 600) valeur TDM (n = 601) as de TDM (n = 601) valeur Traitement chirurgical à visée curative, Nb (%) 20 (6,7) 24 (8,0) 20 (6,6) 7 (2,3) 0,02 40 (6,6) 31 (5,2) 0,28 44 (7,3) 27 (4,5) 0,04 Odds ratio 3,00 3,63 3,10 1 1,45 1,38 ajusté IC95% a (1,23-7,33) (1,51-8,69) (1,27-7,57) (référence) (0,45-4,65) (0,43-4,36) valeur 0,02 0,004 0,1 0,53 0,59 atient toujours en vie après traitement chirurgical à visée curative, Nb (%) 15 (5,0) 11 (3,7) 16 (5,3) 5 (1,7) 0,09 31 (5,1) 16 (2,7) 0,03 27 (4,5) 20 (3,3) 0,30 Odds ratio ajusté 2,88 2,10 3,10 1 2,14 2,38 IC95% a (1,02-8,14) (0,72-6,15) (1,10-8,71) (référence) (0,58-7,84) (0,64-8,84) valeur 0,046 0,18 0,03 0,25 0,20 Nombre de décédés, Nb (%) 56 (18,7) 60 (20,1) 48 (15,9) 48 (15,9) 0, (17,3) 108 (18,0) 0, (18,0) 104 (17,3) 0,76 Décès attribués au cancer colorectal, Nb (%) 32 (10,7) 35 (11,7) 27 (8,9) 28 (9,3) 0,66 59 (9,8) 63 (10,5) 0,69 62 (10,3) 60 (10,0) 0,85 a Les odds ratio ajustés ont été estimés par régression logistique incluant les variables suivantes : âge, sexe, traitements concomitants, chimiothérapie et/ou radiothérapie, localisation du cancer, stade de Dukes et statut fumeur. Mortalité cumulative, % log-rank p = 0, Suivi (années) Figure 4. Taux de mortalite globale cumulative. D apres [16]. 382 HEATO-GASTRO et Oncologie digestive

7 Concepts et pratique L objectif etait de detecter une recidive curable mais on peut penser que la detection precoce d une recidive non curable soit aussi benefique car le retard a la prise en charge d une maladie metastatique diffuse est deletere. Ainsi, il aurait ete souhaitable que l objectif principal soit la survie globale puisque c est le but ultime de la surveillance des cancers. De plus, il n y avait pas de definition precise d une recidive alors que c etait le critere principal. Le diagnostic de certitude d une recidive est parfois delicat (micronodule pulmonaire par exemple) et peut induire certains biais. De plus, le critere principal est jugeapres un minimum de 3 ans de suivi et ne valide donc pas l inter^et de surveiller les patients pendant 5 ans (les derniers patients ont ete inclus en 2009 et n ont eu que 3 ans de suivi). Il aurait été souhaitable que l objectif principal soit la survie globale Le choix des examens realises (ACE et TDM) etait base sur les resultats de meta-analyses [14, 15]. Ces dernieres ont montre qu un suivi intensif pouvait ameliorer la survie et la detection des recidives. L examen clinique, la radiographie de thorax et l echographie manquant de sensibilite, la TE etant un examen difficilement accessible lors de cette etude et encore actuellement en evaluation, le choix d une surveillance par TDM TA et/ou ACE etait justifie. L endoscopie etait realisee a la recherche de lesions metachrones comme cela est preconise dans les recommandations (la detection de recidives intraluminales restant rare). Le rythme de ces examens reste a definir. Dans cette etude, la surveillance par imagerie etait faite tous les 6 mois, alors qu en France on realise plut^ot une imagerie tous les 3 mois [4], tous les 6 a 12 mois pour les recommandations europeennes de l ESMO [18]. La proportion de recidives traitees a visee curative etait plus importante que dans les etudes anterieures [14], probablement en lien avec l amelioration des traitements oncologiques. En revanche, le nombre absolu de recidives potentiellement curables etait plus bas par rapport aux etudes anterieures. robablement que l on peut expliquer cette difference par l effort de recherche d une maladie residuelle a l inclusion dans cet essai. En effet, cela n etait pas forcement le cas dans les autres etudes, majorant ainsi le taux de detection des recidives precoces qui sont probablement des maladies residuelles curables [19]. Il n existe pas de difference significative concernant la detection de recidives traitees a visee curative entre le groupe, le groupe TDM TA seul et le groupe combinant ACE et TDM TA. Neanmoins, dans ce dernier, les deux tiers des recidives etaient detectees par le TDM TA avant l ACE, suggerant une superiorite du TDM TA. De plus, tous les CCR ne secretent pas d ACE et son utilisation est surtout demontree si le taux preoperatoire est eleve. Helas, dans cette etude nous n avions pas de donnees sur le taux d ACE preoperatoire. En termes d economie de sante, l ACE est moins co^uteux que le TDM TA, cependant un TDM TA est necessaire en cas d elevation de l ACE. Les deux tiers des récidives étaient détectées par le TDM TA avant l ACE, suggérant une supériorité du TDM TA par rapport à l ACE Certains points sont assez troublants dans les schemas de surveillance de cette etude. En effet, il y avait uniquement une coloscopie de surveillance a 5 ans (sauf dans les groupes TDM TA qui avaient aussi une coloscopie a 2ans).Undelai de 5 ans entre deux coloscopies semble important, toutefois les taux de recidives locoregionales detectes dans l etude etaient tres faibles (3,4 %). En France, on realise une coloscopie initiale complete puis a 2 ans puis tous les 5 ans si elle est normale [4] et celle-ci est adaptee en fonction de l existence de polypes ou non. De m^eme, dans cette etude il n y avait pas d examen cliniquedes patients, m^eme si celui-ci n a jamais demontre son inter^et pour detecter une recidive precoce depuis l avenement de l imagerie. Il reste recommandeenfrance [4]. Cet essai modifiera probablement les modalites de surveillance au Royaume-Uni qui jusqu a maintenant etaient deux TDM TA en 3 ans, un ACE tous les 6 mois pendant 3 ans et une coloscopie a 1 an et 5 ans [17]. Neanmoins, cela n aura pas d impact sur les modalites de surveillance en France. Cependant, cette etude confirme l inter^et de l essai français RODIGE 13 actuellement en cours, qui compare l inter^et d une surveillance de l ACE (4-6 mois) versus sans, et l inter^et de l utilisation d une surveillance par imagerie renforcee (alternance TDM et echographie tous les 4-6 mois) versus une imagerie conventionnelle (radiographie de thorax et echographie tous les 4-6 mois). Le critere principal est la survie globale (augmentation de la survie globale a 5 ans de 70 a 75% dans le bras surveillance rapprochee avec un risque alpha de 5 % et une puissance de 0,80). En fevrier 2014, patients ont ete inclus sur les prevus. Dans l essai FACS, il n y avait pas assez de puissance pour mettre en evidence une difference en terme de survie, esperons que cela pourra ^etre le cas dans l essai RODIGE 13. L essai FACS montre que m^eme si on augmente les taux de recidive avec un traitement curatif en intensifiant la surveillance, l impact sur la survie reste faible (6 % de recidives curables supplementaires pour un gain de 2 % en survie globale). Neanmoins, la survie globale est le but de toute surveillance apres chirurgie curative tumorale. HEATO-GASTRO et Oncologie digestive 383

8 Conclusion Chez les patients traites par chirurgie curative pour un cancer colorectal, quel que soit le stade, une surveillance intensive comprenant un TDM TA ou l ACE permet d augmenter les traitements curatifs des recidives par rapport a un suivi minimal (TDM TA a mois). Il ne semble pas y avoir d inter^et a realiser a la fois un TDM TA et un dosage de l ACE m^eme si le TDM TA permet de detecter plus precocement les recidives que l ACE. Une eventuelle modification des modalites de surveillance des cancers colorectaux en France devra attendre les resultats de l essai RODIGE 13 actuellement en cours. Une surveillance intensive des cancers colorectaux comprenant un TDM TA ou l ACE permet d augmenter les traitements à visée curative des récidives Liens d inter^ets : les auteurs declarent ne pas avoir de lien d inter^et en rapport avec cet article. & Références 1. OMS, Communique de presse n 223, 12 decembre Dernieres statistiques mondiales sur le cancer. 2. INVS, Communique de presse du 11 juillet Evolution de l incidence et de la mortalite par cancer en France entre 1980 et Kanas G, Taylor A, rimrose JN, et al. Survival After liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol 2012 ; 4 : Thesaurus National de Cancerologie digestive, Cancer du c^olon, 20/07/ 2011, 5. Conference de consensus : revention, depistage et prise en charge des cancers du c^olon, aris, janvier Glover C, Douse, Kane, et al. Accuracy of investigations for asymptomatic colorectal liver metastases. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : Schoemaker D, Black R, Giles L, et al. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998 ; 114 : Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D, et al. Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol 2002 ; 28 : Rodriguez-Moranta F, Salo J, et al. ostoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2006 ; 24 : ietra N, Sarli L, Costi R, et al. Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 1998 ; 41 : Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, et al. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma : randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, et al. A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997 ; 84 : M akel a JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer: results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995 ; 130 : Jeffery M, Hickey BE, Hider N. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 1 : CD Renehan AG, Egger M, SaundersM. et al. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer : systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002 ; 324 : rimrose JN, erera R, Gray A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: The FACS randomized clinical trial. JAMA 2014 ; 311 : NICE clinical guideline 131. The diagnosis and management of colorectal cancer, 9 November Schmoll HJ, Van Cutsem A, Stein A, et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012 ; 23 : Morris EJ, Sandin F, Lambert C, et al. A population-based comparison of the survival of patients with colorectal cancer in England. Norway and Sweden between 1996 and Gut 2011 ; 60 : HEATO-GASTRO et Oncologie digestive