MYÉLOME MULTIPLE PRÉSENTATION DE LA MALADIE. Multiple Myeloma Research Foundation 383 Main Avenue, 5th Floor Norwalk, CT États-Unis

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1 MYÉLOME MULTIPLE PRÉSENTATION DE LA MALADIE Multiple Myeloma Research Foundation 383 Main Avenue, 5th Floor Norwalk, CT États-Unis info@themmrf.org MM.TO Des idées innovantes au service d une cure

2 Table des matières Introduction 2 Des idées innovantes au service d une cure Qu est-ce que le myélome multiple? 2 Le myélome est-il courant? 4 À PROPOS DE LA FONDATION DE RECHERCHE SUR LE MYÉLOME MULTIPLE La Fondation de recherche sur le myélome multiple (Multiple Myeloma Research Foundation, MMRF) a été établie en 1998 par deux sœurs jumelles, Kathy Giusti et Karen Andrews, peu de temps après que Kathy reçoive un diagnostic de myélome multiple, un type de cancer du sang incurable. La mission de la MMRF est l exploration continuelle de moyens innovants pour accélérer le développement de nouvelles générations de traitements pour le myélome multiple, afin de prolonger les vies des patients et de trouver une cure. Grâce à votre soutien et à votre générosité, et à notre étroite collaboration avec des chercheurs, cliniciens et partenaires dans les secteurs de la biotechnologie et la pharmaceutique, nous avons contribué à mettre quatre nouveaux traitements à la disposition des patients atteints de myélome multiple, et prolongé les vies de patients autour du monde. Nous sommes aujourd hui en tête du tout dernier traitement de pointe et nous soutenons le développement continu de plus de 30 composés et traitements combinés prometteurs, dont plus de 20 essais cliniques que nous avons soumis par l intermédiaire de notre organisation affiliée, le Consortium de recherche sur le myélome multiple (Multiple Myeloma Research Consortium, MMRC). La MMRF est la source d informations la plus fiable au sein de la communauté du myélome multiple, et nous soutenons les patients à partir du diagnostic et à tous les stades de la maladie. Quel que soit votre stade dans le parcours du myélome multiple, vous pouvez compter sur la MMRF pour vous procurer les informations dont vous avez besoin sur la maladie et ses options de traitement, y compris sur les essais cliniques. Toutes les informations sur notre site Web ( sont organisées pour les patients en fonction du stade de la maladie, pour vous offrir les informations nécessaires au bon moment. Pour en apprendre plus sur la MMRF, consultez Quelle est la cause du myélome? 4 Quels sont les effets du myélome sur le corps? 4 Quels sont les symptômes du myélome? 6 Quels tests existent-ils pour diagnostiquer le myélome? 6 Consultation d un spécialiste du myélome 9 Comment la classification et le stade du myélome sont-ils déterminés? 10 Le pronostic est-il prévisible? 14 Quels sont les objectifs thérapeutiques possibles? 14 Comment décide-t-on du traitement approprié? 15 Comment peut-on savoir qu un traitement est efficace? 17 Quels sont les traitements utilisés pour le myélome? 17 Traitement initial du myélome symptomatique nouvellement diagnostiqué 17 Options thérapeutiques en traitement de seconde intention 22 Quel est l avenir des traitements pour le myélome? 23 Questions à poser à votre médecin 24 Bibliographie 25 Glossaire 26 Accrédité par : 2010, Multiple Myeloma Research Foundation

3 Introduction Ce livret est principalement conçu pour aider les patients nouvellement diagnostiqués avec un myélome multiple, ainsi que leurs amis et les membres de leur famille, à mieux comprendre la maladie. Le livret explique ce qu est le myélome et comment il évolue dans le corps. Les termes complexes sont en caractères gras à la 1 e instance dans le texte, et définis dans le glossaire (page 26). En maximisant vos connaissances du myélome multiple, vous pourrez intervenir d avantage dans la prise de décisions thérapeutiques. Le livret de la MMRF intitulé «Multiple Myeloma: Treatment Overview» (Myélome multiple : Présentation du traitement) et le site Web de la MMRF ( offrent plus d informations sur les traitements actuels et les options de traitement émergentes pour le myélome. Figure 1. Dans la moelle osseuse saine (A), les cellules B deviennent des cellules plasmatiques productrices d anticorps lorsqu une substance étrangère (antigène) entre dans le corps. En temps normal, les cellules plasmatiques représentent moins de 1 % des cellules dans la moelle osseuse. Dans le myélome multiple (B), l endommagement génétique d une cellule B en développement transforme la cellule plasmatique normale en cellule myélomateuse maligne. La cellule maligne se multiplie, laissant moins de place pour les cellules sanguines normales dans la moelle osseuse et produisant de grandes quantités de protéine M. A. Moelle osseuse saine B. Myélome multiple Moelle osseuse Lésion génétique Les informations contenues dans ce livret ne remplacent pas les services de professionnels Qu est-ce que Cellule B de santé compétents (et ne se substituent pas à un avis médical). Veuillez consulter votre professionnel de santé en ce qui concerne les questions spécifiques relatives à votre santé, notamment les questions ayant trait au diagnostic ou au traitement. le myélome multiple? Le myélome multiple est un cancer du sang qui se développe dans la moelle osseuse (Figure 1). Dans le myélome, les cellules plasmatiques normales qui produisent les anticorps se transforment en cellules de Antigènes Cellule plasmatique Cellule B endommagée Cellule myélomateuse myélome malignes. Les cellules de myélome produisent un anticorps (ou immunoglobuline) appelé protéine monoclonale (M) en grande quantité. Ces cellules malignes supplantent et inhibent la production des globules Figure 2. Les cellules myélomateuses dans la moelle osseuse Fracture provoquée sanguins et des anticorps normaux dans la produisent des lésions ostéolytiques, qui ressemblent par une lésion moelle osseuse. De plus, les groupes de cellules myélomateuses poussent les autres cellules dans la moelle osseuse à éliminer la partie solide de l os et à produire des lésions ostéolytiques, ou ramollissements localisés, à des «trous» sur une radiographie. Des os affaiblis augmentent le risque de fracture, tel qu illustré par cette radiographie d un avant-bras. DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5th ed. 1997:2350. Adapted with permission from Lippincott Williams & Wilkins. Lésions de l os (Figure 2). Bien qu ils soient courants, ces lésions et autres signes de perte osseuse (résorption) ne sont pas constatés chez tous les patients atteints de myélome. 2 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 3

4 Le myélome est-il courant? Le myélome multiple est le deuxième cancer du sang le plus répandu, après le lymphome non hodgkinien, et représente environ 1 % de tous les cancers et 2 % de tous les décès par cancer. Selon l American Cancer Society, environ personnes ont reçu un diagnostic de myélome multiple en Le nombre de cas de myélome rapportés à un moment particulier (c est-à-dire la prévalence) varie selon le sexe, l âge et la race ou l ethnicité. Le myélome multiple affecte plus d hommes que de femmes, se produit plus fréquemment avec l âge et touche la population noire deux fois plus que la population blanche. Quelle est la cause du myélome? À ce jour, aucune cause n a été identifiée pour le myélome. La recherche suggère un lien potentiel avec le déclin du système immunitaire, certaines professions, l exposition à certains produits chimiques et l exposition au rayonnement. Il n existe cependant aucun lien concluant et, dans la plupart des cas, le myélome multiple apparaît chez des personnes qui ne présentent aucun facteur de risque. Le myélome multiple pourrait être le résultat de plusieurs facteurs agissant simultanément. L apparition du myélome chez plus d un membre au sein d une même famille est rare. Quels sont les effets du myélome sur le corps? Le myélome multiple affecte principalement les os. Le sang et les reins sont aussi affectés (Figure 3). Figure 3. Effet du myélome sur les principaux organes du corps Les os Les lésions provoquées par les cellules myélomateuses ont deux mécanismes d action qui conduisent à la perte osseuse (résorption). D abord, les cellules se regroupent pour former des masses dans la moelle osseuse susceptibles de perturber la structure normale de l os environnant. Ensuite, les cellules myélomateuses secrètent des substances qui interfèrent avec les processus normaux de réparation et de croissance osseuses. Le plus souvent, les os affectés sont le rachis, le bassin et la cage thoracique. La destruction de l os peut provoquer une élévation du taux de calcium dans le sang ou hypercalcémie, qui peut constituer un problème grave si elle n est pas immédiatement traitée de façon appropriée. Le sang Le nombre croissant de cellules myélomateuses peut interférer avec la production de tous les types de globules sanguins. Une réduction du nombre de globules blancs peut augmenter le risque d infection, tandis qu une réduction du nombre de globules rouges peut produire une anémie. Une réduction des plaquettes peut empêcher le processus normal de la coagulation sanguine. En outre, des taux élevés de protéine M et de chaînes légères (fragments de molécules d immunoglubuline, aussi appelées protéines de Bence Jones) supplantent les immunoglobulines qui fonctionnent normalement et provoquent un «épaississement» du sang qui produit des symptômes supplémentaires. Les reins La surabondance de protéine M et de calcium dans le sang entraîne un surmenage de la fonction rénale pour filtrer le sang. La quantité d urine produite peut augmenter et la fonction rénale normale peut être affectée. 4 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 5

5 Quels sont les symptômes du myélome? Les stades précoces du myélome ne présentent souvent aucun symptôme. En présence de symptômes, ceux-ci peuvent être vagues et semblables aux symptômes d autres maladies. Parmi les symptômes les plus courants, on citera : n Douleurs osseuses n Fatigue n Faiblesse De plus, les symptômes produits par des taux élevés de calcium sanguin (hypercalcémie) ou des troubles rénaux peuvent inclure : n Augmentation ou diminution de la fonction urinaire n Augmentation de la soif n Agitation, parfois suivie par un état de faiblesse ou fatigue extrême n Confusion TABLEAU 1. TESTS DE LABORATOIRE ET PROTOCOLES MÉDICAUX COURANTS POUR AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE MYÉLOME Test diagnostique Usage prévu Résultats Prélèvement sanguin Formule sanguine (nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes ; proportion relative de globules blancs) Déterminer le degré d interférence du myélome avec la production normale des globules sanguins Des taux faibles peuvent signaler une anémie, un risque accru d infection et une atteinte de la coagulation Profil biochimique (albumine, calcium, lactate déshydrogénase Évaluer l état de santé général et l étendue de la maladie Des taux anormaux peuvent indiquer une atteinte des reins [LDH], azote uréique sanguine et une augmentation de la [BUN] et créatinine) taille/du nombre de tumeurs n Infection n Perte d appétit et de poids n Nausées et vomissements Quels tests existent-ils pour diagnostiquer le myélome? Taux de bêta 2 -microglobuline (ß 2 -M) Déterminer le taux d une protéine sérique qui reflète l activité de la maladie et la fonction rénale Des taux plus élevés indiquent une maladie plus étendue ; aide à déterminer le stade de la maladie Plusieurs tests de laboratoire sont habituellement effectués dans le cadre d une Protéine C-réactive Obtenir une mesure indirecte du nombre de cellules cancéreuses Des taux plus élevés indiquent une maladie plus étendue évaluation initiale pour affirmer le diagnostic de myélome. Ces tests sont réalisés sur des échantillons de sang, d urine, d os et de moelle Taux d immunoglobuline Définir le taux d anticorps en surabondance produits par les cellules myélomateuses Des taux plus élevés suggèrent la présence de myélome osseuse (Tableau 1). Électrophorèse des protéines sériques Détecter la présence et le taux de différentes protéines, notamment la protéine M Des taux plus élevés indiquent une maladie plus étendue ; aide à déterminer la classification de la maladie Électrophorèse et immunofixation (aussi appelé immunoélectrophorèse ou IEP) Identifier le type de protéines anticorps anormales dans le sang Aide à déterminer la classification de la maladie Dosage sérique des chaînes légères libres Freelite Mesurer les chaînes légères de l immunoglobuline Des taux anormaux suggèrent la présence de myélome ou d une maladie apparentée Tableau 1 suite au verso 6 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 7

6 TABLEAU 1. (SUITE) TESTS DE LABORATOIRE ET PROTOCOLES MÉDICAUX COURANTS POUR AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE MYÉLOME Test diagnostique Usage prévu Résultats Prélèvement urinaire Analyse d urine Taux de protéine de Bence Jones (réalisé sur un prélèvement urinaire de 24 heures) Protéines urinaires et immunoélectrophorèse Évaluer la fonction rénale Définir la présence et le taux de protéine de Bence Jones Déterminer la présence et le taux de protéines spécifiques dans l urine, notamment la protéine M et la protéine de Bence Jones Des constatations anormales peuvent suggérer une atteinte rénale Sa présence est indicative de la maladie et des taux plus élevés indiquent une maladie plus étendue La présence de protéine M ou de protéine de Bence Jones est indicative de la maladie Prélèvement osseux/de moelle osseuse Examens d imagerie (série squelettique, radiographie, imagerie par résonance magnétique [IRM], tomodensitométrie [TDM], Évaluer les changements de la structure osseuse et déterminer le nombre et la taille des tumeurs dans l os tomographie par émission de positrons [TEP]*) Biopsie (sur aspiration de moelle osseuse ou sur tissu osseux) Analyse cytogénétique (par ex., hybridation in situ en fluorescence [FISH]) Déterminer le nombre et le pourcentage des cellules plasmatiques normales et malignes dans la moelle osseuse Évaluer le nombre et l état normal des chromosomes et identifier la présence de translocations (association de fragments chromosomiques non homologues) La présence de cellules myélomateuses confirme le diagnostic et un pourcentage plus élevé de cellules myélomateuses indique une maladie plus étendue La perte de certains chromosomes (délétions) ou des translocations peuvent être associées à un mauvais pronostic Il est très important d effectuer tous les tests appropriés, car les résultats aideront votre médecin à mieux déterminer les options thérapeutiques et le pronostic, ou le cours de la maladie et le résultat prédits. Beaucoup de ces tests sont aussi utilisés pour évaluer l étendue de la maladie et pour planifier et surveiller le traitement. L analyse cytogénétique n est pas systématiquement effectuée pour les personnes dont le myélome est nouvellement diagnostiqué, mais est réalisée plus fréquemment par certains établissements spécialisés dans le traitement du myélome multiple. L impact des résultats de l analyse cytogénétique sur la sélection d agents thérapeutiques émergents est en cours d évolution. CONSULTATION D UN SPÉCIALISTE DU MYÉLOME Après l affirmation du diagnostic de myélome multiple par votre médecin, il est important que vous consultiez un spécialiste consacré au traitement du myélome pour une évaluation approfondie de votre maladie et pour mettre au point un plan de traitement. Un centre anticancéreux validé par le National Cancer Institute (NCI) peut vous orienter vers ce type de spécialiste. En général, les médecins adressent les patients atteints de myélome multiple vers un hématologue/oncologue, à savoir un médecin spécialiste des maladies et affections du sang ainsi que du cancer. Certains hématologues/oncologues ont une spécialisation poussée pour les cancers hématologiques comme le myélome multiple. Pour trouver un centre anticancéreux ou un spécialiste du myélome, consultez la section «Newly Diagnosed Patients» (Patients nouvellement diagnostiqués) sous la rubrique «Living With Multiple Myeloma» (Vivre avec le myélome multiple) sur le site Web de la MMRF ( org), et lisez «Choosing Your Doctor» (Choisir votre médecin). *La valeur clinique de ce test n a pas encore été déterminée. 8 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 9

7 Plusieurs anomalies génétiques ont été identifiées dans le myélome et des études ont montré que la réponse au traitement et le pronostic varient en fonction des sous-types spécifiques de la maladie, mais ce lien n a pas été établi de façon suffisamment concluante pour faciliter la prise de décisions concernant les meilleures options thérapeutiques. COMMENT LA CLASSIFICATION ET LE STADE DU MYÉLOME SONT-ILS DÉTERMINÉS? Le myélome est classifié selon les résultats des tests de diagnostic, et ces résultats indiquent si un traitement immédiat est requis ou non. De plus, un stade est attribué pour décrire l étendue de la maladie. La détermination du stade et la classification sont utiles pour déterminer les options thérapeutiques. Classification Le myélome est classifié selon trois catégories (Tableau 2). Les personnes dans les deux premières catégories sont jugées asymptomatiques et n ont pas besoin de recevoir immédiatement un traitement contre le myélome. Des essais cliniques sont cependant en cours pour déterminer si de nouveaux agents peuvent retarder la progression de la maladie et améliorer la survie pour ce groupe de patients. Nous encourageons les personnes atteintes de myélome à parler avec leur médecin de la possibilité de participer à un essai clinique. TABLEAU 2. CLASSIFICATION DU MYÉLOME MULTIPLE Classification Caractéristiques Prise en charge Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) Myélome asymptomatique, ou indolent Myélome symptomatique Considéré comme précurseur au myélome Protéine M sanguine <3 g/dl et Cellules plasmatiques dans la moelle osseuse <10 % et Aucun signe d autres affections des cellules B Aucune affection apparentée des organes ou tissusa Risque de progression vers la malignité : 1 % par an (environ 20 à 25 % des patients au cours de leur vie) Protéine M sanguine >3 g/dl et/ou Cellules plasmatiques dans la moelle osseuse >10 % Aucun symptôme ni affection apparentés des organes ou tissus Risque de progression vers la malignité : 10 % par an Protéine M dans le sang et/ou l urine Cellules plasmatiques dans la moelle osseuse ou plasmocytome Affection apparentée des organes ou tissus Surveillance étroite (aussi appelé «observation») Observation, le traitement débutant à la progression de la maladie Participation à un essai clinique Traitement par bisphosphonates pour les patients présentant une résorption osseuse (ostéoporose ou ostéopénie) similaire à celui habituellement utilisé dans le traitement de l ostéoporose Traitement immédiat Traitement par bisphosphonates pour les patients présentant des lésions ostéolytiques, une ostéoporose ou une ostéopénie Participation à un essai clinique a Affections des organes ou tissus liées au myélome (lésions des organes cible) notamment hypercalcémie (augmentation des taux de calcium dans le sang ou calcémie), atteinte de la fonction rénale, anémie ou lésions osseuses. Ces classifications sont basées sur celles proposées par l International Myeloma Working Group. 10 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 11

8 Détermination du stade calcémie, le nombre de lésions ostéolytiques L ISS, qui est aujourd hui utilisé plus et peuvent faciliter le processus décisionnel Le processus de détermination du stade du et la production de protéine M (Tableau 3). fréquemment, a été mis au point sur la base thérapeutique. L ISS est utile uniquement myélome est essentiel pour mettre au point un Les stades sont sous-divisés selon la fonction des réponses au traitement de première pour les patients qui présentent un myélome plan de traitement efficace. Habituellement, rénale (reins). intention par chimiothérapie conventionnelle symptomatique, et sa valeur pronostique quand le système le plus couramment utilisé est le et/ou chimiothérapie à haute dose et greffe des agents innovants plus nouveaux sont système de classification de Durie-Salmon dans L International Staging System (ISS) est un de cellules souches. L ISS se fonde sur utilisés en première intention ainsi qu après lequel le stade clinique de la maladie (stade système de classification du stade clinique l évaluation de deux analyses sanguines : une rechute de la maladie (progression) est à I, II ou III) est établi en se fondant sur quatre susceptible de mieux déterminer le pronostic la bêta2-microglobuline (ß2-M) et l albumine l étude. mesures : la valeur d hémoglobine, le taux de que le système de Durie-Salmon. (Tableau 4). Les trois stades de ce système indiquent différents niveaux de survie projetée TABLEAU 3. CLASSIFICATION DE DURIE-SALMON TABLEAU 4. CLASSIFICATION ISS DU MYÉLOME Stade Critère Masse tumorale du myélome a Stade Critère I (faible masse tumorale) Tous les critères suivants sont présents : Hémoglobine >10 g/dl Calcémie normale ou <12 mg/dl Radiographie osseuse, structure osseuse normale ou plasmocytome osseux solitaire uniquement Production réduite de protéine M (IgG <5 g/dl ; IgA <3 g/dl ; protéine de Bence Jones <4 g/24 h) <0,6 I ll lll ß 2 -M = bêta 2 -microglobuline. ß 2 -M <3,5 mg/l et albumine >3,5 g/dl ß 2 -M <3,5 mg/l et albumine <3,5 g/dl ou ß 2 -M 3,5 à 5,5 mg/l ß 2 -M >5,5 mg/l II (masse tumorale intermédiaire) Ne répond ni à la définition du stade I ni à celle du stade III 0,6 à 1,2 III (forte masse tumorale) Un ou plusieurs des critères suivants sont présents : Hémoglobine <8,5 g/dl Calcémie >12 mg/dl Lésions ostéolytiques avancées Production élevée de protéine M (IgG >7 g/dl ; IgA >5 g/dl ; protéine de Bence >1,2 Jones >12 g/24 h) a La masse tumorale du myélome est exprimée en nombre de cellules myélomateuses par surface corporelle. Sous-classification (A ou B) A : Fonction rénale relativement normale (créatininémie <2,0 mg/dl) B : Fonction rénale anormale (créatininémie >2,0 mg/dl) 12 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 13

9 LE PRONOSTIC EST-IL PREVISIBLE? QUELS SONT LES OBJECTIFS COMMENT DECIDE-T-ON DU n Âge et état de santé général Plusieurs constatations cliniques et biologiques THERAPEUTIQUES POSSIBLES? TRAITEMENT APPROPRIE? fournissent des informations importantes Selon la maladie et la volonté du patient, les La décision d entreprendre un plan de n Symptômes sur le pronostic (Tableau 5). Ces indicateurs plans de traitement peuvent être adaptés traitement particulier pour le myélome est pronostiques peuvent également aider à décider quand débuter le traitement et facilitent pour répondre à un ou plusieurs objectifs thérapeutiques (Tableau 6). un processus complexe. Les traitements sont adaptés à chaque patient sur la base de n Présence de complications de la maladie le suivi de la maladie. Beaucoup de ces tests sont couramment effectués par tous les plusieurs facteurs, notamment : n Traitement antérieur du myélome laboratoires, tandis que d autres sont réalisés uniquement par des laboratoires spécialisés ou dans un milieu de recherche. n Résultats de l examen physique n Résultats des tests de laboratoire n Style de vie, objectifs et avis du patient concernant la qualité de vie n Classification et stade spécifiques de la maladie TABLEAU 5. INDICATEURS PRONOSTIQUES TABLEAU 6. OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES Test Indication Valeurs indiquant un Objectif Intervention/condition requise risque réduit au diagnostic a Éliminer toute trace de la maladie Peut nécessiter un traitement agressif susceptible Taux de ß 2 -M Des taux plus élevés reflètent une maladie <3,5 mg/ml d avoir des effets secondaires plus graves plus étendue et une atteinte de la fonction rénale Éviter l endommagement des autres organes du corps en contrôlant l activité de la maladie Habituellement effectué avec des traitements couramment utilisés qui ont des effets Taux d albumine Des taux plus élevés peuvent indiquer un >3,5 g/dl secondaires, mais acceptables et tolérables meilleur pronostic Préserver les fonctions et la qualité de vie normales, Peut être possible avec un traitement minimal Taux de lactate Des taux plus élevés indiquent une maladie Âge <60 ans : 100 à 190 U/l aussi longtemps que possible déshydrogénase (LDH) plus étendue Âge >60 ans : 110 à 210 U/l Soulager de façon durable la douleur et d autres Implique l utilisation de traitements d appoint Analyse chromosomique (tests cytogénétiques) La présence d anomalies spécifiques peut indiquer un mauvais pronostic Absence d anomalies symptômes de la maladie, et prendre en charge les effets secondaires du traitement qui vous aident à vous sentir mieux et à gérer les complications Dosage sérique des Des résultats anormaux indiquent un risque Taux de chaînes légères libres Prendre en charge un myélome en rémission Peut impliquer un traitement à long terme chaînes légères libres de progression de la GMSI et du myélome GMSI : 0,26 à 1,65 Freelite indolent (MMI) ; ainsi qu un plus mauvais MMI : 0,125 à 8,0 pronostic du myélome Myélome : 0,03 à 32 a Notez que ces valeurs sont souvent différentes à d autres stades du processus de la maladie, comme avant ou après une greffe de cellules souches. Ces valeurs peuvent également être définies différemment selon le laboratoire médical. 14 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 15

10 TABLEAU 7. TRAITEMENTS POUR LE MYÉLOME a Traitement Description Velcade (bortézomib, Millennium : Inhibiteur du protéasome approuvé pour tous les stades The Takeda Oncology Company) du myélome pour injection Revlimid Agent administré par voie orale qui représente une amélioration par (lénalidomide, Celgene) rapport au thalidomide et qui est efficace à tous les stades du myélome ; approuvé en combinaison avec la dexaméthasone chez les patients précédemment traités Thalomid (thalidomide, Agent administré par voie orale dont l efficacité est démontrée à tous les Celgene) stades du myélome ; approuvé en combinaison avec la dexaméthasone en traitement de première intention Doxil (injection liposomale de Agent chimiothérapeutique approuvé en combinaison avec Velcade doxorubicine HCl, Ortho Biotech) pour les patients précédemment traités avec un autre agent que Velcade Stéroïdes (corticostéroïdes) Médicaments utilisés depuis des dizaines d années pour traiter le (dexaméthasone et prednisone) myélome à tous les stades de la maladie ; peuvent être utilisés seuls ou en combinaison avec d autres traitements Chimiothérapie conventionnelle Administration de médicaments, seuls ou en combinaison, pour (dose standard) tuer les cellules cancéreuses ; exemples : le melphalan (Alkeran, GlaxoSmithKline) et le cyclophosphamide Chimiothérapie à haute dose Administration de médicaments chimiothérapeutiques à plus forte et greffe de cellules souches dose, suivie d une greffe de cellules souches hématopoïétiques pour remplacer les cellules endommagées par la chimiothérapie Radiothérapie Utilisation de rayonnement haute énergie pour endommager les cellules cancéreuses et empêcher leur croissance Traitement d appoint Traitements qui soulagent les symptômes et prennent en charge les complications de la maladie et de son traitement, comme les bisphosphonates pour l atteinte osseuse, la radiothérapie à faible dose et les analgésiques pour la douleur, les facteurs de croissance, les antibiotiques, l immunoglobuline intraveineuse, les interventions orthopédiques, les médicaments (principalement les anticoagulants) pour éviter et réduire la gravité de la thrombose veineuse profonde (TVP ; caillots sanguins), les antiémétiques et les médicaments pour éviter et réduire la gravité de la neuropathie (lésions nerveuses) COMMENT PEUT-ON SAVOIR QU UN TRAITEMENT EST EFFICACE? Pendant et après le traitement, votre médecin surveillera votre taux de protéine M et vos symptômes. Votre médecin peut aussi réaliser certains des mêmes tests de laboratoire et procédures médicales effectués lors du diagnostic du myélome, comme des analyses de sang, des radiographies ou une biopsie de la moelle osseuse. Tous ces résultats indiquent le degré d efficacité du traitement et l existence d effets secondaires potentiels. Ces tests aident aussi à déterminer si, après la réponse initiale au traitement, vous subissez une rechute du myélome. Dans les essais cliniques, les résultats du traitement pour le myélome sont définis selon des normes, ou critères, spécifiques. Ces «critères de réponse» permettent de comparer l efficacité relative d un traitement à celle d autres traitements. QUELS SONT LES TRAITEMENTS UTILISÉS POUR LE MYÉLOME? Beaucoup de traitements sont disponibles pour le myélome (Tableau 7) et il est important de noter qu il n existe pas un «traitement standard» unique pour cette maladie. Les types de traitement souvent appelés «standard» sont ceux qui sont utilisés en raison des preuves scientifiques considérables soutenant leur efficacité. Certains traitements peuvent être plus efficaces contre la maladie mais produire plus d effets secondaires. En plus du traitement à visée thérapeutique, des soins d appoint sont fournis pour soulager les symptômes associés à la maladie et au traitement. TRAITEMENT INITIAL DU MYÉLOME SYMPTOMATIQUE NOUVELLEMENT DIAGNOSTIQUÉ Les options de traitement initial disponibles pour les patients qui présentent un myélome symptomatique nouvellement diagnostiqué dépendent de l adéquation ou de l intérêt d une chimiothérapie à haute dose et d une greffe de cellules souches autologues (voir Figure 4 à la page suivante). De manière générale, les personnes en bon état de santé avec une fonction rénale, pulmonaire et cardiaque adéquate sont des candidats potentiels pour la greffe. En plus d un traitement spécifique visant à arrêter la progression de la maladie, les patients atteints de myélome peuvent recevoir des soins d appoint comme des bisphosphonates administrés par voie intraveineuse pour soulager les douleurs osseuses et réduire le risque de fracture, des transfusions de sang ou des traitements sanguins (comme l érythropoïétine) pour traiter l anémie causée par la chimiothérapie, des médicaments pour renforcer le système immunitaire et des antibiotiques pour traiter l infection. La participation à un essai clinique est une option disponible à presque tous les stades de la maladie. Il est importent de noter que l ordre des options de traitement citées ici n implique pas leur degré d efficacité. a Les indications approuvées figurant ici sont applicables pour les États-Unis. 16 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 17

11 Figure 4. Options de traitement pour le myélome Candidat pour une greffe de cellules souches autologues? Non Traitement de première intention Les traitements suivants peuvent être utilisés au choix : Velcade-MP, Revlimid-MP ou MP-Thalomid (9 à 12 cycles) Revlimid-dexaméthasone à faible dose Tous les régimes thérapeutiques cités en option pour les candidats aux greffes Essai clinique Observation Oui Continuer avec l une des options suivantes : Traitement d entretien Oui Traitement d induction en première intention (3 à 4 cycles) Les traitements suivants peuvent être utilisés au choix : Régime thérapeutique à base de dexaméthasone plus Revlimid et/ou Velcade Autre régime thérapeutique à base de Velcade Essai clinique Greffe autologue Réponse au traitement de première intention? Non En l absence d une réponse, ou en cas de rechute dans les 6 mois suivant le traitement initial, utiliser un ou plusieurs agents différents de ceux utilisés pour le traitement initial Continuer l induction jusqu au plateau ; greffe retardée sur rechute Aucune réponse ni rechute Traitement de seconde intention Si la rechute se produit plus de 6 mois après le traitement initial, ce dernier peut être répété Les traitements suivants peuvent être utilisés au choix : Régime thérapeutique à base de Revlimid ou Velcade (+/- dexaméthasone et/ou d autres agents) Velcade + Doxil Deuxième greffe si des cellules souches sont disponibles/un prélèvement est possible Régime thérapeutique expérimental dans le cadre d un essai clinique Patients non candidats pour une greffe Les avancées dans le domaine de la recherche sur le myélome ont élargi les options de traitement pour les personnes qui ne sont pas candidates pour une greffe de cellules souches. Pour ces patients, les médicaments sont administrés aux doses conventionnelles pour éviter d endommager les cellules saines. Jusqu à tout récemment, le traitement initial le plus courant était la combinaison de melphalan et de prednisone (corticostéroïde), appelée MP. Maintenant, Velcade (bortézomib), Thalomid (thalidomide) et Revlimid (lénalidomide) sont intégrés dans le traitement de première intention et sont démontrés comme produisant de meilleurs taux de réponse que ceux obtenus avec la combinaison MP. Il a aussi été démontré que les combinaisons Velcade plus MP et Thalomid plus MP offrent un meilleur taux de survie par rapport à la combinaison MP. La combinaison Revlimid plus dexaméthasone à faible dose semble active et bien tolérée chez les patients âgés. L efficacité accrue de ces nouvelles combinaisons de médicaments doit être examinée en tenant compte de l augmentation potentielle des effets secondaires, ce qui est normal avec plus de médicaments. Le traitement initial pour le myélome est continué pendant environ un an, ou jusqu à ce que la réponse de la maladie au traitement atteigne un plateau ou se stabilise. À ce stade, le patient peut faire l objet d une surveillance étroite sans recevoir de traitement (cette approche s appelle l observation vigilante) ou le médecin peut demander au patient d envisager un traitement d entretien, qui peut aussi être effectué si le patient participe à un essai clinique. Patients candidats pour une greffe La greffe de cellules souches implique l administration d une chimiothérapie à des doses plus fortes que la dose conventionnelle, tandis que les cellules souches fournies par la greffe remplacent les cellules saines endommagées par la chimiothérapie. Cette approche offre la possibilité d une bonne réponse et d une bonne survie, mais le patient doit pouvoir tolérer les effets secondaires des doses de chimiothérapie plus élevées. Les candidats potentiels pour ce traitement doivent donc être en bon état de santé avec une fonction rénale, pulmonaire et cardiaque adéquate. 18 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 19

12 L EVOLUTION DE LA GREFFE DANS Traitement d induction Greffe de cellules souches Figure 5. Greffe de cellules souches LE TRAITEMENT DU MYELOME Les taux de réponse améliorés obtenus avec l utilisation de nouveaux agents pour le Avant la greffe, le traitement initial (appelé traitement d induction) est administré pour réduire le nombre de cellules myélomateuses. Les cellules souches sont habituellement trouvées dans la moelle osseuse et le sang périphérique (le sang des artères ou des 1. Prélèvement Dans le cadre d une greffe de cellules souches, des cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont traitement initial ont soulevé des questions sur le rôle de la greffe dans le traitement du myélome. Des essais de phase III sont en La prise prolongée de melphalan risquant d affecter la capacité à recueillir des cellules souches pour la greffe, d autres agents veines). Aujourd hui, quasiment toutes les greffes pour le traitement du myélome sont obtenues dans le sang périphérique ; les prélevées chez le patient atteint de myélome après l administration de facteurs de croissance avec ou sans chimiothérapie, ou chez un donneur. cours pour savoir si la greffe offre toujours sont en général utilisés pour le traitement cellules greffées sont appelées cellules souches de meilleurs résultats que l utilisation de d induction initial. La dexaméthasone (dex), hématopoïétiques (CSH). nouveaux agents uniquement. jadis couramment utilisée pour le traitement Les données préliminaires d un essai italien important ont montré que les résultats d induction, est désormais utilisée plus fréquemment, surtout à des doses plus faibles, en combinaison avec des agents plus nouveaux La greffe des cellules souches est réalisée après la fin du traitement d induction. Dans le cadre d une greffe autologue, les cellules Cellules souches du traitement initial avec des agents plus comme Revlimid et Velcade. souches du patient sont prélevées et nouveaux étaient similaires à ceux obtenus réintroduites après la chimiothérapie à haute avec une greffe, mais un suivi plus long Parmi les options recommandées pour le dose (Figure 5). Une allogreffe implique 2. Chimio à haute dose est nécessaire pour comparer les taux de survie et d autres données provenant de ces deux approches thérapeutiques. Plus traitement d induction initial des personnes éligibles pour une greffe, on citera : le prélèvement de cellules souches d un donneur (généralement un membre de famille du patient) et leur réintroduction chez le Les cellules sont traitées en laboratoire, congelées et stockées en vue de leur utilisation ultérieure. Le patient reçoit la chimiothérapie à haute dose. de résultats doivent être recueillis avant n Régimes thérapeutiques à base de Velcade, patient après la chimiothérapie à haute dose. que le traitement initial avec des agents comme Velcade et dexaméthasone (Velcade- Aujourd hui, ce type de greffe est rare en raison plus nouveaux puisse à lui seul devenir la Dex) ; Velcade, Thalomid et dexaméthasone du risque élevé de complications. Une mini nouvelle norme de soins. (Velcade-Thal-dex), Velcade, Revlimid allogreffe (non myéloablative) est une forme et dexaméthasone (RVD) ; Velcade et d allogreffe modifiée dans laquelle on utilise une Entre temps, les personnes atteintes de myélome doivent discuter en détail avec leur médecin des bénéfices et des risques de toutes les options de traitement. Toutes Doxil ; et Velcade, cyclophosphamide et dexaméthasone (VCD ou CyBorD) n Revlimid et dexaméthasone à faible dose dose plus faible de chimiothérapie. 3. Perfusion Les cellules souches sont ensuite décongelées et réintroduites chez le patient par perfusion. les personnes éligibles pour une greffe sont (Revlimid-dex faible dose) encouragées à faire faire un prélèvement de cellules souches pour que celles-ci soient La participation à un essai clinique, comme Cellules souches disponibles au cas où la greffe est souhaitée un essai d évaluation d un régime d induction ultérieurement. expérimental, est aussi une option appropriée pour les patients qui envisagent une greffe. Les cellules souches greffées commencent à produire de nouveaux globules sanguins. 20 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 21

13 FAUT-IL SUIVRE UN TRAITEMENT D ENTRETIEN? Les chercheurs déterminent encore actuellement quelle est la meilleure approche thérapeutique après la fin du traitement de première intention seul ou après la greffe. Le myélome n étant pas curable, il récidive même chez les personnes ayant initialement répondu au traitement. L objectif global d un traitement d entretien est de maintenir la réponse aussi longtemps que possible, améliorant ainsi la survie. Les résultats d études montrent maintenant qu un traitement d entretien peut contribuer à maintenir le myélome en rémission après la greffe, et suggèrent qu il offre également un bénéfice aux patients n ayant pas reçu de greffe. Deux essais importants ont montré que Revlimid offre un bénéfice significatif en tant que traitement d entretien, et les chercheurs évaluent actuellement d autres régimes, notamment Thalomid (seul ou en combinaison avec la dex ou la prednisone) ou Velcade (seul ou avec Thalomid). Il est trop tôt pour déterminer si un traitement d entretien améliore la survie globale, mais davantage de médecins sont susceptibles d aborder les bénéfices et les risques d un traitement d entretien avec leurs patients sur la OPTIONS THÉRAPEUTIQUES EN TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION En cas de rechute plus de six mois après la fin du traitement initial, ce traitement peut être répété. Un autre régime couramment utilisé comme traitement initial peut également être administré. La participation à un essai clinique est aussi une option. Il arrive que les personnes qui subissent une rechute peu de temps après la fin du traitement initial ne répondent plus aux médicaments initiaux utilisés. Ces patients ainsi que les patients ne répondant pas au traitement initial ont une maladie réfractaire. Comme pour le traitement primaire du myélome, les avancées récentes dans le domaine de la recherche ont créé plus d options pour le traitement du myélome en rechute/réfractaire. Ces options comprennent : n Divers agents approuvés, notamment Revlimid-dex, Velcade (avec ou sans dex), Velcade-Doxil, Thal-dex et des agents chimiothérapeutiques conventionnels comme le melphalan et le cyclophosphamide La participation à un essai clinique donne accès aux toutes dernières avancées en matière de traitement. Un programme spécial de la MMRF appelé Patient Navigator Program permet de trouver les essais cliniques qui correspondent aux patients. Pour bénéficier de ce programme, vous (ou votre aide-soignant ou un membre de votre famille) n avez qu à remplir un petit questionnaire en ligne. QUEL EST L AVENIR DES TRAITEMENTS POUR LE MYELOME? La recherche actuelle sur le myélome porte sur le développement d agents novateurs et sur l évaluation de nouvelles combinaisons de médicaments existants pour déterminer la combinaison optimale et la meilleure séquence thérapeutique. À mesure que la recherche sur le myélome progresse, de nouvelles options de traitement pourront potentiellement améliorer de façon significative la survie et la qualité de vie. Vous pouvez appeler le MMCT (6628) pour parler à un spécialiste sur les essais cliniques, qui vous posera des questions et vous parlera des essais cliniques convenant dans votre cas. Ce spécialiste peut aussi vous aider à vous inscrire à un essai si vous le souhaitez. Liens Internet : Clinical Trial Information MMRF Patient Navigator Program base de ces résultats prometteurs. n Divers régimes publiés comprenant plusieurs médicaments en combinaison, basés sur de nouveaux traitements avec ou sans stéroïdes et/ou chimiothérapie, comme Velcade-Revlimid-dex n Greffe de cellules souches (si possible) n Participation à un essai clinique 22 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 23

14 QUESTIONS À POSER À VOTRE MÉDECIN 1 Faut-il être traité immédiatement ou plus tard? 2 Quel est le résultat attendu du traitement? Quels sont les objectifs de ce traitement (est-il administré principalement pour traiter la maladie ou pour soulager les symptômes)? 3 Quel est le traitement recommandé? Est-ce un médicament unique ou une combinaison de médicaments? Comment le médicament est-il administré : par voie orale ou intraveineuse (IV)? Quelle est la durée du traitement? Comme s effectue le suivi? 4 Suis-je éligible pour la greffe de cellules souches? Si oui, pour une greffe autologue ou une allogreffe? 5 Quelles sont les chances d une rémission complète ou partielle? Quels facteurs contribuent à améliorer ou empirer ces chances? 6 Comment se sent-on pendant et après le traitement? À quels types d effets secondaires peut-on s attendre? Que faut-il faire en cas d effets secondaires? Quel impact le traitement a-t-il sur la vie au quotidien? 7 Quelle est la durée habituelle de récupération? Y a-t-il des traitements de suivi ou d entretien? BIBLIOGRAPHIE American Cancer Society. Cancer Facts & Figures Atlanta, GA: American Cancer Society. Disponible sur [Pour demander un exemplaire gratuit, appeler l American Cancer Society au ACS-2345.] American Cancer Society. Multiple myeloma. Accès en ligne le 4 octobre Disponible sur : Dispenzieri A, Rajkumar SV, Gertz MA, et al. Treatment of newly diagnosed multiple myeloma based on Mayo Stratification of Myeloma and Risk-adapted Therapy (msmart): consensus statement. Mayo Clin Proc. 2007;82(3): Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005;23(15): National Cancer Institute. PDQ. Multiple myeloma and other plasma cell neoplasms. Treatment. Patient version. 18 novembre Accès en ligne le 4 octobre Disponible sur : The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121: Les marques déposées sont la propriété de leurs détenteurs respectifs. Nous souhaitons remercier le docteur S. Vincent Rajkumar pour sa contribution à cette brochure. 8 Combien coûte le traitement? Quels sont les coûts remboursés par mon assurance et ceux qui ne sont pas remboursés? 9 Quelles options existent-elles au lieu de ce traitement? Comment les différents traitements (conventionnel et options) sont-ils comparables en termes d efficacité et d effets secondaires? 10 Y a-t-il des essais cliniques qui sont adaptés dans mon cas? Si oui, quelles sont leurs implications? Quels sont les risques et bénéfices potentiels? Quels sont les coûts? 11 En cas d échec d un ou de plusieurs traitements, quelles sont les options? 24 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 25

15 GLOSSAIRE Bisphosphonate Type de médicament utilisé Chromosome Structure filaire dans une cellule Formule sanguine Analyse de sang qui mesure Albumine Protéine majeure du sang. Le pour traiter l ostéoporose et les maladies vivante contenant les informations génétiques. le nombre de globules rouges, globules blancs taux d albumine d un patient peut fournir une osseuses chez les patients cancéreux. et plaquettes dans le sang et les proportions indication de son état de santé et nutritionnel global. Les bisphosphonates agissent en inhibant l activité des cellules à destruction osseuse (ostéoclastes). Corticostéroïdes Classe de médicaments puissants avec des effets anti-inflammatoires, immunosuppresseurs et antitumoraux. La relatives des différents types de globules blancs. Allogreffe Greffe de cellules souches dans dexaméthasone et la prednisone sont des Gammapathie monoclonale de signification laquelle les cellules sont prélevées chez un Calcium Oligo-élément (minéral) important exemples de corticostéroïdes. indéterminée (GMSI) État précancéreux et donneur tiers. dans la formation osseuse. Des taux sériques asymptomatique marqué par la présence de Anémie Diminution du nombre de globules élevés se produisent en présence d une destruction osseuse. Créatinine Produit du métabolisme énergétique des muscles qui, en temps normal, protéine M dans le sérum ou l urine. La GMSI peut progresser jusqu au myélome. rouges dans le sang. est filtré du sang et retrouvé dans l urine. Des Cellule B Aussi appelée lymphocyte B. Globule taux sanguins élevés peuvent indiquer une Globule blanc Un des types majeurs de Anticoagulant Médicament qui empêche la blanc qui produit une cellule plasmatique. fonction rénale diminuée. globules sanguins faisant partie du système coagulation du sang. immunitaire, qui attaquent l infection et les Anticorps Protéine produite par les cellules plasmatiques qui protège le corps contre les infections et les maladies. Aussi appelée immunoglobuline (Ig). Cellule plasmatique Cellule immunitaire qui produit des anticorps, issue d une cellule B. Cellule souche hématopoïétique (CSH) Cellule parente qui croît et se divise pour produire des globules rouges, globules Électrophorèse Test de laboratoire utilisé pour mesurer les taux de différentes protéines dans le sang ou l urine. Emploi un courant électrique pour trier les protéines selon leur charge. Électrophorèse et immunofixation cellules cancéreuses. Les lymphocytes sont aussi un type de globule blanc. Aussi appelé leucocyte. Globule rouge Cellule sanguine qui transporte de l oxygène. Antiémétique Médicament qui empêche ou blancs et plaquettes. Principalement trouvée Type d électrophorèse utilisant une soulage les nausées et les vomissements. dans la moelle osseuse mais aussi dans le technique spéciale de coloration des Greffe autologue Greffe de cellules souches sang périphérique. (Les cellules souches anticorps pour identifier des types dans laquelle les cellules sont prélevées chez le Azote uréique sanguine (BUN) Sous-produit du métabolisme des protéines qui, en temps normal est filtré du sang et retrouvé dans l urine. Des taux sanguins élevés peuvent indiquer une fonction rénale diminuée. hématopoïétiques sont différentes des cellules souches embryonnaires.) Voir aussi : Greffe de cellules souches. Chaînes légères Chaînes de protéines courtes sur les immunoglubulines. d immunoglobuline spécifiques ; aussi appelée immunoélectrophorèse (IEP). Erythropoïétine Facteur de croissance qui stimule la moelle osseuse pour produire des globules rouges. patient traité. Greffe de cellules souches Procédure thérapeutique dans laquelle des cellules souches provenant de la moelle osseuse ou du sang périphérique sont prélevées, stockées, Bêta2-microglobuline (ß2-microglobuline ou ß2-M) Protéine normalement trouvée à la surface de différentes cellules du corps. Des taux sanguins élevés sont présents avec Chimiothérapie Utilisation de médicaments pour tuer les cellules cancéreuses à division rapide. Facteur de croissance Substance qui stimule les cellules pour qu elles se multiplient. puis réintroduites par perfusion chez un patient après une chimiothérapie à haute dose, afin de rétablir la production des globules sanguins. certains états inflammatoires et troubles lymphocytaires, comme le myélome. 26 Myélome multiple : Présentation de la maladie Myélome multiple : Présentation de la maladie 27