Douleur et cancer: traitements non-interventionnels

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Aurélie Beauregard
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1 Douleur et cancer: traitements non-interventionnels Sophie Pautex Unité de gériatrie et de soins palliatifs communautaires Service de médecine de premier recours

3 Mme CP, 71 ans Elle se rend à votre cabinet, accompagnée de son mari en urgence. Elle évalue l intensité de sa douleur à 9/10 à la mobilisation et à 5/10 au repos (3/10 est jugé supportable). Les douleurs sont aggravées par la moindre mobilisation, la respiration profonde ou la toux Les symptômes associés sont une dyspnée (7/10), une anxiété (8/10) et une dépression (9/10). Comme conséquence, elle ne sort presque plus de chez elle, hormis pour se rendre aux différentes consultations médicales.

4 Mme CP, 71 ans Elle vit à domicile avec son époux. Elle est connue pour: un diabète de type non insulino-requérant une BPCO modérée, un état dépressif un adénocarcinome invasif pulmonaire du LIG T2N3M1 depuis juin 2015, traité par chimiothérapie et radiothérapie. Elle présente des douleurs costales antérieures droites (niveau TH10-12) et au niveau du bassin, sur des métastases connues, insuffisamment soulagées sous tramadol 3x50mg/J et 25mg en R 3x et paracétamol 3x1gr/J.

5 Les étapes Evaluation Recherche des étiologies potentiellement traitables ou améliorables (p.ex : chimiothérapie, radiothérapie ) Choix de l antalgique le plus adapté -autres traitements Discuter avec Mme CP de ses représentations sur les opiacés; l informer sur les effets secondaires ainsi que ses proches Prescrire des doses de réserves Interprofessionnalité-collaborations Réévaluation régulière des traitements et objectifs de soins de Mme CP

6 EVALUATION Douleur neuropathique Douleur incidente Autres symptômes associés (état dépressif, anxieux, trouble du sommeil ) Fonctionnalité

7 DOULEURS NEUROPATHIQUES-EVALUATION

8 DOULEURS NEUROPATHIQUES-TRAITEMENTS Opiacés 1ère ligne: Titration douleurs aigues Excerbations douloureuses Douleurs cancéreuses

9 EVALUATION: Douleur incidente Exacerbation transitoire de la douleur qui se manifeste soit spontanément, soit en lien avec une stimulation qui est prédictable, ou non, malgré une douleur basale bien contrôlée. Elle peut être spontanée ou induite (marche; physiothérapie, les soins, les examens.) Dure environ 15 min, maximum 60 minutes Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P.. Pain.1999;81:

10 Douleur incidente- traitement Actiq Effentora This means that of 12 patients treated with fast acting fentanyl, only one would have gained benefit after 15 minutes of treatment that would not have done so had they been treated with morphine.20 BMJ 2015;350:h315 doi: /bmj.h315 (Published 29 January 2015).

11 EVALUATION: symptômes

12 TOTAL PAIN LES PROFESSIONNELS physique Sociale culturelle SOUFFRANCE TOTALE morale psychologique LES PROCHES

13 EVALUATION Douleur neuropathique Douleur incidente Autres symptômes associés (état dépressif, anxieux, trouble du sommeil ) Fonctionnalité

14 Les étapes Evaluation Recherche des étiologies potentiellement traitables ou améliorables (p.ex : chimiothérapie, radiothérapie ) Choix de l antalgique le plus adapté -autres traitements Discuter avec Mme CP de ses représentations sur les opiacés; l informer sur les effets secondaires ainsi que ses proches Prescrire des doses de réserves Interprofessionnalité-collaborations Réévaluation régulière des traitements et objectifs de soins de Mme CP

15 Les étapes Evaluation Recherche des étiologies potentiellement traitables ou améliorables (p.ex : chimiothérapie, radiothérapie ) Choix de l antalgique le plus adapté -autres traitements Discuter avec Mme CP de ses représentations sur les opiacés; l informer sur les effets secondaires ainsi que ses proches Prescrire des doses de réserves Interprofessionnalité-collaborations Réévaluation régulière des traitements et objectifs de soins de Mme CP

16 ANTALGIQUE LE PLUS ADAPTE Fonction rénale

17 FONCTION RENALE? Opioïde Tramadol Insuffisance rénale Accumulation Buprénorphine Tapentadol Morphine Hydromorphone Oxycodone Fentanyl Accumulation Accumulation Accumulation Accumulation Méthadone

18 Concentration plasmatique (mmol/l) Concentration plasmatique (mmol/l) FONCTION RENALE? 1000 Sujets sains Morphine PO 1000 Insuffisants rénaux Morphine IV Temps (heures) 1 Morphine Morphine-6-G Temps (heures) 1 Morphine-3-G Osborne R et al. Clin Pharmacol Ther 1993

19 ANTALGIQUE LE PLUS ADAPTE Interactions médicamenteuses

20 ANTALGIQUE LE PLUS ADAPTE Opioïde Tramadol Buprénorphine Tapentadol Morphine Interactions médicamenteuses IMAO, sérotoninergiques, inducteurs/inhibiteurs CYP2B6, 2D6,3A4 µ opioid antagonist Inducteurs/inhibiteurs CYP3A4 IMAO Hydromorphone Oxycodone Inducteurs/inhibiteurs CYP3A4 (2D6) Fentanyl Inducteurs/inhibiteurs CYP3A4 Méthadone Inducteurs/inhibiteurs CYT3A4 (2D6, 1A2)

21 ANTALGIQUE LE PLUS ADAPTE Expériences précédentes-effets indésirables

22 Effets indesirables Effet secondaire % Dose dépendant Tolérance Traitement Constipation Oui Non Prophylaxie systématique Nausées, vomissements Oui Oui Métoclopramide, halopéridol, rotation Sédation Oui Oui Palier prolongé, rotation, psychostimulant Neurotoxicité?? Non Rotation, hydratation Delirium Hyperalgésie, allodynie Myoclonies Sédation sévère?? Non Halopéridol si delirium Dépression respiratoire Oui Oui Naloxone si sévère

23 AGE Baillie SP, et al. Age and Ageing 1989

24 MME CP Intensité douleur 6/10 constante Pas d'évidence douleurs neuropathiques (DN4=0) Fonction rénale cl creat calculée: 54ml/min Citalopram prescrit pour un état dépressif associé Pas d'expérience opiacés Qu'introduisez-vous?

25 P.EX LA MORPHINE Commencer par la morphine en libération immédiate p.o si possible Dose initiale: 6 x 2.5mg sol p.o si âgé et malade 6 x 5mg sol.p.o si âgé et en «bonne santé» 6 x 10mg sol. p.o si jeune Doses de réserves: 10% dose totale Augmentation: paliers de 30% Morphine parentérale: Passage p.o -sc : diviser la dose/2 Passage p.o - iv : diviser la dose/3 MST Durée action 8-12h Ne pas cliver Donner doses de réserves de forme courte durée action 1,2,20% Hanks GW et al. BMJ 1996;312:

26 MME CP Reçoit de la morphine orale depuis 7 jours, elle présente des nausées avec vomissements, malgré la prise systématique d'anti-émétique Que faire?

27 INDICATION ROTATION Rev Med Suisse:2011;7:1400-6

28 EQUIVALENCES Rev Med Suisse:2011;7:1400-6

29 LES AUTRES TRAITEMENTS

30 LES AUTRES TRAITEMENTSbisphophonates Diminue le nombre d évènements osseux et la douleur Utilisé en 2 ème ligne Cancer sein; poumon; prostate 1 ère ligne myélome multiple BMJ 2015;350:h315 doi: /bmj.h315 (Published 29 January 2015).

31 Autres approches Education-information du patient Activité physique Physiothérapie-ergothérapie Relaxation Hypnose. Weinbergerr M. Arthritis Rheum 1989; 32: Dysvik E. Pain manag Nurs.2004; 5:66-74 Ducloux D Am J Hosp Palliat Care. 2013;30:536-40

32 Les étapes Evaluation douleur Recherche des étiologies potentiellement traitables ou améliorables (p.ex : chimiothérapie, radiothérapie ; biphosphonates. Choix de l antalgique le plus adapté Discuter avec Mme CP de ses représentations sur les opiacés; l informer sur les effets secondaires ainsi que ses proches Prescrire des doses de réserves Interprofessionnalité-collaborations Evaluation et prise en charge des autres symptômes Réévaluation régulière des traitements et objectifs de soins de Mme CP

38 MERCI POUR VOTRE ATTENTION DES QUESTIONS????

39 EVALUATION Intensité Anamnèse complète Examen clinique Examens complémentaires E T I O L O G I E Traitement Symptomatique Traitement étiologique R E E V A L U ER Facteurs associés Bakitas M. JAMA. 2009;302:

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