Urgences en Soins Palliatifs. décembre 2010 Dr Richard SCHWALD

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1 Urgences en Soins Palliatifs décembre 2010 Dr Richard SCHWALD 1

2 Sommaire 1. Réflexions sur les urgences en soins palliatifs 2. Aspects pratiques: trousse d urgence 3. Aspects pratiques: voies d administration 4. Astreinte téléphonique du Réseau ASPAN 2

3 1. Réflexions sur les urgences en soins palliatifs Urgences ou situations extrêmes? Les questions au moment de l urgence Anticipation Prescriptions anticipées Directives anticipées Personne de confiance Signalement de patient remarquable 3

4 Urgence ou situation extrême? Le sens de l urgence en fin de vie Entre acharnement et abstention : y a-t-il une voie entre les projets «héroïques» et le «laisser mourir»? Urgence médicale, urgence ressentie, urgence psychosociale? Au-delà des critères cliniques, l urgence met en évidence la fragilité du maintien à domicile Perte de chance et remise en question du projet «Et s il y avait encore quelque chose à faire?» L exacerbation des divergences de projet 4

5 Les questions au moment de l urgence «éviter les hospitalisations non souhaitées» L hospitalisation est-elle nécessaire, souhaitée, acceptée? Y a-t-il une cause curable? S agit-il d un épisode aigu éventuellement réversible? Jusqu où peut-on aller à domicile? Quels sont les objectifs réalistes et proportionnés du traitement? Tenir compte de la gravité des symptômes, du stade de la maladie Essayer de soulager en tenant compte des souhaits de la personne Évaluer l'impact du traitement sur la qualité de vie Se questionner sur le bénéfice attendu pour le patient. 5

6 Anticipation Un travail en équipe multidisciplinaire pour une cohérence des objectifs et des décisions Le principe: Prendre une décision cohérente avec les souhaits du patient Identifier les situations à risque Préparer le patient, l entourage et les soignants à reconnaître les signes avant-coureurs d éventuelles complications Permettre un soulagement rapide, éventuellement par un autre que le médecin traitant (IDE, médecin de garde) Modalités: Prescriptions anticipées personnalisées Directives anticipées Personne de confiance Signalement 6

7 Les prescriptions anticipées personnalisées Domaine d application La douleur et les autres symptômes pénibles Les situations de détresse Les conditions Acceptées et comprises par l équipe (pas de danger, pas de mise en difficulté de l infirmière) Personnalisées, datées, signées, notées dans le dossier Explicites et précises Révisables selon l évolution Limites Attitude «moyenne», ne devant pas remplacer la réflexion Nécessité de confrontation à la situation effective Aspect médico-légal: différence avec prescription téléphonique 7

8 Les directives anticipées Loi du 22 avril 2005 sur les droits des malades et fin de vie Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Les limites Champ d application: ces directives reproduisent ni plus ni moins des garanties juridiques existantes et, par conséquent, exigibles sans elles Ces DA ne peuvent consister qu en une demande de non recours à un traitement Ambivalence et fragilité des directives anticipées à l épreuve de la réalité Quelle signification de l autonomie en fin de vie? La violence d un choix impossible (SLA) Intérêt comme outil d accompagnement et non but en soi 8

9 La personne de confiance Loi du 4 mars 2002 (art. L du CSP). Loi du 22 avril 2005 sur les droits des malades et fin de vie Art.5, Art. L du CSP Art.8, Art. L du CSP Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause et hors d'état d'exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l'article L , l'avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées, dans les décisions d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le médecin. (Art.9, Art. L du CSP) Les difficultés d application: Désignation: qui? Implication Compétence: les limites de l autonomie 9

10 Signalement de patient remarquable Le principe: Attirer l attention et orienter l intervention des urgentistes auprès de patients en situation clinique particulière, ou ayant fait part de directives anticipées Les modalités: Pour quelles situations faire un signalement? Sous quelle forme? Lettre de signalement Rappel du signalement lors d un appel urgent Réactualisation éventuelle lors de l urgence par le médecin d astreinte du réseau. 10

11 2. Aspects pratiques: trousse d urgence 11

12 Trousse d urgence Généralités : Dans le cadre de l urgence, le médecin peut être amené à faire face à des situations spécifiques ou à mettre en œuvre des prescriptions anticipées. Objectif : Disposer immédiatement de médicaments ou de matériels nécessaires dans un contexte d'urgence et adaptés à la situation palliative du patient. Disposer de protocoles d utilisation de médicaments non usuels en médecine générale. 12

13 Trousse d urgence (tableau récapitulatif) PATHOLOGIE DCI Spécialité Présentation Voie d'administration INDICATION IV IM SC OS Autre ANTALGIQUES Chlorhydrate de Morphine MORPHINE amp. inj. 10 mg/ml IV SC ANTALGIQUES Chlorhydrate de Morphine MORPHINE amp. inj. 50 mg/5ml IV SC ANTALGIQUES Néfopam ACUPAN amp. inj. 20 mg/2 ml IV IM SC OS ANTALGIQUES Paracétamol PARALYOC Lyoc 500 mg SL ANTALGIQUES Paracétamol DOLIPRANE Suppositoire 1000 mg rect ANTIBIOTHERAPIE Ceftriaxone sans Lidocaïne ROCEPHINE Pdre p sol inj. 1g/10 ml IV IM SC ANTIDOTES Flumazénil ANEXATE amp. inj. 1 mg/10 ml IVL ANTIDOTES Naloxone NARCAN amp. inj. 0,4 mg/1 ml IVL IM SC ANTISECRETOIRES Butylbromure de Scopolamine SCOBUREN amp. inj. 20 mg/1 ml IV IM SC ANTISECRETOIRES Bromhydrate de Scopolamine SCOPOLAMINE amp. inj. 0,5 mg/2ml SC CORTICOÏDES ET AINS Méthylprednisolone SOLUMEDROL flacon inj. 120 mg IV SC CORTICOÏDES ET AINS Kétoprofène PROFENID amp. inj. 100 mg/2 ml IM SC HEMORRAGIES Acide tranexamique EXACYL amp. inj. 0,5 g/5 ml IV Local HEMORRAGIES Éponge de gélatine résorbable stérile BLOXANG Pansement hémostatique local NEURO-PSY Midazolam HYPNOVEL amp. inj. 5 mg/1ml IV SC NEURO-PSY Midazolam HYPNOVEL amp. inj. 5 mg/5ml IV SC NEURO-PSY Clonazépam RIVOTRIL amp. inj. 1mg/1ml IVL IM SC NEURO-PSY Diazépam VALIUM amp. inj. 10 mg/2 ml IVL IM SC NEURO-PSY Lévomépromazine NOZINAN amp. inj. 25 mg/1ml (IV) IM SC NEURO-PSY Halopéridol HALDOL amp. inj. 5 mg/ml IV IM SC NEURO-PSY Halopéridol HALDOL gttes buv. 2mg/ml OS NEURO-PSY Alprazolam XANAX comprimés 0,50 mg OS, SL S. DIGESTIFS Métoclopramide PRIMPERAN amp. inj. 10 mg/2ml IV IM SC S. DIGESTIFS Hydrogénophosphate de Na NORMACOL Lavement rect S. RESPIRATOIRES Furosémide LASILIX amp. inj. 20 mg/2 ml IV IM SC OS S. RESPIRATOIRES Terbutaline BRICANYL amp. Inj. 0,5mg/1ml SC NB: en bleu, exemple de trousse «minimale» 13

14 Trousse d urgence: troubles digestifs DCI SCOPOLAMINE butylbromure Spécialité Voies d'administration Présentations IV IM SC OS AUTRE Posologie SCOBUREN Amp. inj. 20 mg/1ml x x x - 20 à 40 mg/ 4 à 8 h - 60 à 120 mg/24h - max: 300 mg/j) REMARQUES - Effets antisécrétoire, antiémétique et antispasmodique: occlusion intestinale, spasmes, diarrhées, vomissements par stimulation vestibulaire (ORL, HTIC), hypersécrétions salivaires et bronchiques. - Ne passe pas la barrière hémato METOCLOPRAMIDE PRIMPERAN Comprimé 10 mg x Sol. Buv. 0,1% (1 c. à café=5 mg) x Suppositoire 10 mg 20 mg x Amp. Inj. 10 mg/2 ml x x x HALOPERIDOL HALDOL Comprimé 1mg - 5 mg x 2 mg, 6 à 8 fois/24h Gouttes 2 mg/ml: 10 gts =1mg x Amp. inj. 5 mg/1 ml x x x 5 mg, 2 à 3 fois /24h IM ou IV en perfusion (Miniflac) CHLORPROMAZINE LARGACTIL Comprimé mg x 25 à 300 mg/24h Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg x Am. inj. 25mg/5ml x x x - 25 à 50 mg, 3 fois/24h - max: 150 mg /24h. IM ou IV en perfusion (Miniflac) 16

15 3. Aspects pratiques: Voies d administration 19

16 Avantages : Utilisation de la voie SC Pose et surveillance simple Diminution du risque infectieux Pas de risque thromboembolique Moins traumatisante que le voie IV et préservation du capital veineux. Limites de la méthode : Volume perfusable maximum de 1 litre/24 heures par site (mais 2 sites sont possibles) Moins de médicaments et solutés utilisables Mauvaise absorption en cas d état de choc ou d'œdème généralisé. 20

17 Sites d'injections La voie SC : technique Le même point d injection peut être utilisé pendant 5 à 7 jours en l absence de réaction locale Par ordre de préférence : Région sous-claviculaire, à 3 travers de doigt au dessous du milieu de la clavicule (aiguille orientée vers l'appendice xyphoïde) Région latéro- abdominale (en dehors de la zone péri-ombilicale) s il n y a pas d ascite Face antéro-externe des cuisses Mais aussi dans le dos chez un patient agité Débit de perfusion: Volume maximal: 1 litre par 24 heures pour assurer une bonne diffusion L'utilisation de 2 sites simultanément permet de perfuser 2 litres sur 24h 500 ml peuvent être perfusés en 4 à 8 heures ou en bolus en 1 heure On peut également perfuser 1 litre (2 x 500 ml) sur 2 sites sur 8 heures la nuit Pour les médicaments, on peut utiliser l'injection directe ou diluer le produit dans 50 ml de soluté à passer en 10 minutes (Miniflac) Le débit peut varier de 40 à 80 ml/heure sur 24 heures (soit 960 à 1920 ml/24h), ou 70 à 100 ml/heure en 12 h la nuit (soit 840 à 1200ml/12h) 21

18 Solutés et nutriments utilisables par voie SC Chlorure de sodium 0,9% 1l/24h maximum par site (2 sites possibles) Glucosé 5 % Utilisation de G5% possible en association avec au moins 1/3 de NaCl 0,9%. La réhydratation par G5% seul est déconseillée (risque d œdème ou de choc) NaCl: ajout possible de 2 à 4 g/l KCl : à éviter sauf si hypokaliémie (possible à une concentration maximale de 30 mmol/litre) Osmotan G5%, Bionolyte G5 Comporte 4 g Na et 2 g K: peut être utilisé en surveillant la tolérance Clinimix N9G15E (1000 ml/24h) Utilisation possible (hors AMM) sur une courte durée Totamine Acides Aminés + Électrolytes : Administration possible si l'osmolarité ne dépasse pas 700 mosm/l 22

19 Médicaments utilisables en perfusion SC continue (1) Médicaments utilisables en perfusion SC continue Indications DCI Spécialités Notes Antalgiques Néfopam Acupan Tramadol Contramal Kétamine Ketalar Morphine Morphine Nalbuphine Nubain Oxycontin Oxynorm Buprénorphine Temgésic Tramadol Topalgic AINS et Corticoïdes Méthylprednisolone Solumédrol Jusqu à 80 mg de Solumédrol dilué dans 2 ml de sérum physiologique, en administration SC en 2 sites différents. Pour éviter la douleur, avant de prélever le Solumédrol, prélever dans la seringue 2 ml de Xylocaïne 0,5, puis les rejeter (la seringue reste imprégnée d une quantité suffisante pour atténuer la douleur Diclofénac Voltarène Neuroleptiques Phénobarbital Gardénal Halopéridol Haldol à diluer seulement avec du glucosé à 5 %, risque de précipitation avec NaCl 0,9% Midazolam Hypnovel Chlorpromazine Largactil Amitriptyline Laroxyl Levomepromazine Nozinan Clonazépam Rivotril Midazolam Versed 23

20 Médicaments utilisables en perfusion SC continue (2) Médicaments utilisables en perfusion SC continue Indications DCI Spécialités Notes Antidotes Naloxone Nalone Naloxone Narcan Anti-acides Ranitidine Azantac Ranitidine Raniplex Anti-émétiques Granisétron Kytril Alisapride Plitican Metoclopramide Primpéran Ondansétron Zophren Diphosphonates Pamidronate Aredia Clodronate Clastoban Clodronate Lytos Divers Glucosé 5 % Utilisation de G5% possible en association avec au moins 1/3 de NaCl 0,9%. La réhydratation par G5% seul est déconseillée en raison du risque d œdème ou de choc. Ajout possible de 2 à 4 g de NaCl/l Eviter le KCl sauf si hypokaliémie : possible à une concentration maximale de 30 mmol/litre) Flunitrazépam Narcozep Glucosé 5 % + Na et K Osmotan G5 Comporte 4g Na et 2 g K, utilisable en surveillant la tolérance Bionolyte G5 Néostigmine Prostigmine Octréotide Sandostatine Scopolamine butylbromure Scoburen Scopolamine Chlorhydrate Scopolamine Acides Aminés + Electrolytes Totamine Administration possible si l'osmolarité de dépasse pas mos m/l

21 Médicaments utilisables en SC discontinu (1) Médicaments utilisables en injection SC discontinue (liste non exhaustive) Indications DCI Spécialités Notes Antalgiques Néfopam Acupan Tramadol Contramal Kétamine Ketalar Morphine Morphine Nalbuphine Nubain Paracétamol Perfalgan Absence d'études. Expériences réalisées sans problème si passage en 1h30 au moins Tramadol Topalgic AINS et Corticoïdes Dexaméthasone Dexaméthasone Kétoprofène Profénid Méthylprednisolone Solumédrol Diclofénac Voltarène Neuroleptiques Hydroxyzine Atarax Acide valproïque Dépakine Dropéridol Droleptan Phénobarbital Gardénal Halopéridol Haldol Midazolam Hypnovel Chlorpromazine Largactil Loxapine Loxapac Levomepromazine Nozinan Clonazépam Rivotril Citalopram Séropram Cyamémazine Tercian Tiapride Tiapridal Clorazépate Tranxène Midazolam Versed Diazepam Valium 25

22 Médicaments utilisables en SC discontinu (2) Médicaments utilisables en injection SC discontinue (liste non exhaustive) Indications DCI Spécialités Notes Antibiotiques Amikacine Amiklin Ampicilline Clamoxyl Ceftazidime Fortum Pénicilline Pénicilline Ceftriaxone Rocéphine 1 g de ceftriaxone (dans 50 ml G 5%) injecté en 10 minutes. efficacité superposable à celle de la voie IV ou 2 g dans 5 ml de Xylocaïne 1% Teicoplanine Targocid Nebcine Tobramycine Antidotes Naloxone Nalone Naloxone Narcan Flumazénil Anexate Anti-acides Ranitidine Azantac dans 50 ml NaCl 0,9%, en 30 minutes Oméprazole Mopral Ranitidine Raniplex Anti-émétiques Granisétron Kytril Metoclopramide Primpéran Ondansétron Zophren Calcitonine Calcitonine de saumon Cadens Calcitonine de saumon Calcitonine Calcitonine de saumon Calsyn Calcitonine humaine de synthèse Cibacalcine Diphosphonates Pamidronate Aredia Clodronate Clastoban Clodronate Lytos Divers Atropine Atropine Ipratropium bromure Atrovent Terbutaline Bricanyl Glucagon Glucagen Furosémide Lasilix Flunitrazépam Narcozep Dexchlorphéniramine Polaramine Néostigmine Prostigmine Octréotide Sandostatine Scopolamine butylbromure Scoburen Scopolamine Chlorhydrate Scopolamine Phloroglucinol Spasfon 26

23 Association de médicaments par voie SC Associations compatibles en SC Morphine + Scopolamine + Haldol Morphine + Scopolamine + Hypnovel Morphine + Scopolamine + Rivotril Haldol + Hypnovel + Rivotril + Sandostatine Haldol + Hypnovel + Scoburen Autres médicaments pouvant être associés aux précédents (sans dépasser 3 médicaments) Primpéran, Prostigmine, Tranxène, Nozinan Incompatibilités physico chimiques Haldol et/ou Nozinan avec Solumédrol dans un petit volume Méthylprednisolone (Solumédrol ) avec Chlorpromazine (Largactil ) Diazépam (Valium ) avec Nalbuphine (Nubain ) Les corticoïdes injectables ne doivent pas être mélangés avec morphine (risque de précipitation) 27

24 4. Astreinte téléphonique du Réseau ASPAN 28

25 L astreinte proposée par ASPAN Le principe: éviter les hospitalisations non souhaitées en soutenant directement les malades et leurs proches ou les professionnels de santé appelés à intervenir en urgence Astreinte téléphonique: En semaine de 18h à 8h Samedi, dimanche et jours fériés Médecins réalisant l astreinte: Médecins volontaires des EMSP et des USP des territoires de santé 1 et 2 Patients concernés: Patients inclus dans le réseau ASPAN et répondant à des critères définis par les EMSP (voir annexe) Les modalités pratiques: Création et mise à jour du dossier informatisé Accès au dossier du patient 29

26 L inclusion des patients Modalités d inclusion: Visite d évaluation initiale réalisée par une EMSP Mise en place d un projet médico-psycho-social tenant compte de la demande et des ressources (faisabilité) Récolte des données pertinentes pour créer le dossier médical Formalisation de l accord du patient et des professionnels par la signature de documents d adhésion Information du patient: (document d information en annexe) Information du patient : modalités d interventions de l EMSP et du réseau, avantages et limites. Remise des documents institutionnels Consignes d appel: Avant de composer le N d astreinte du réseau, faites toujours appel en premier à votre médecin traitant ou éventuellement à votre infirmière. En l absence de votre médecin traitant : si vous êtes en HAD (Hospitalisation à Domicile) : appelez l infirmière coordinatrice de l HAD. Si vous n êtes pas en HAD, appelez le médecin d astreinte du réseau 30

27 Médecin SP Astreinte Fonctionnement de l astreinte Connexion Internet Dossier sur serveur Médecin traitant Médecin de garde SOS médecins IDE libérale IDE HAD 31

28 Bibliographie AFSSAPS : Soins palliatifs : spécificité d utilisation des médicaments courants hors antalgiquesrecommandations, 24/10/2002 ANAES (Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, décembre 2002:18-19 ; Hardy E., Renault M., Les troubles neuropsychiatriques, In D. Jacquemin, Manuel de soins palliatifs. Ed. Dunod 2001 : Lamau Marie Louise, Manuel de Soins Palliatifs, Paris, Doin, Lassaunière J.M. Le guide pratique de soins palliatifs, tome 1 : Aspects médicaux, édition John Libbey, 2001: Laval G., Sang B., Villard M.L., Les principales thérapeutiques médicamenteuses en soins palliatifs chez l adulte et la personne âgée, édition Sauramps Médical, 2004 : Perrier Michel, Fondras Jean Claude, soins palliatifs, collection conduites, Paris, Doin, Regnard Claud F.B., Tempest Sue, Salamagne Michèle-H., Mignot Hervé, Cancers avancés, problèmes rencontrés et stratégies thérapeutiques, Paris, Arnette, Réseau de Cancérologie de l Arc Alpin, Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs, Grenoble, mars Reich M., la confusion en soins palliatifs, 2ème journée d actualité en soins palliatifs octobre 2003 Lille Ed. interne. Reich M., Lassaunière J-M. Prise en charge de la confusion mentale ("delirium") en soins palliatifs : l'exemple du cancer. Médecine Palliative 2003 ; 2: Twycross R., Prévention de tous les troubles des mourants, Rev. Prat. 1986, 36 (9) : Villard M.L., Bergé S., Cornier P., Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs, Réseau de Cancérologie de l Arc alpin, Version 2, mars 2006 :