Dépôt légal 3 e trimestre 2009 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN :

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2 Le présent guide est un document de travail et n est fourni aux établissements de santé qu à titres indicatif et informatif. Les établissements sont en conséquence responsables d adapter les outils qui y sont suggérés à leur contexte particulier et de s assurer que leurs contenus soient exacts et qu ils répondent aux besoins de leur milieu. Les auteurs de ce guide déclinent donc toute responsabilité pour toute conséquence découlant de l utilisation de cet ouvrage. Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.), , rue Molson, bureau 320 Montréal (Québec) H1Y 3N1 Téléphone : Télécopieur : Site Web : Dépôt légal 3 e trimestre 2009 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN : Ce document est disponible gratuitement sur le site Web de l A.P.E.S., dans la section «Membres». La reproduction d extraits est autorisée à des fins non commerciales avec mention de la source. Toute reproduction partielle doit être fidèle au texte utilisé.

3 REMERCIEMENTS L Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.) tient à remercier les membres du groupe de travail sur le bilan comparatif des médicaments, pour les efforts, le soin et le temps investis à la rédaction de ce guide. Un remerciement particulier est adressé à M me Maude Blanchet, pharmacienne au Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (Hôpital de l'enfant-jésus) et membre du groupe de travail, pour son apport considérable à l élaboration du présent guide, par le partage de sa vaste expérience du BCM et également des nombreux outils utilisés dans son établissement. L A.P.E.S. tient également à remercier M. Olavo Fernandes, pharmacien au Toronto General Hospital-UHN et M. Kheïr Mikhaïl, pharmacien au Centre hospitalier de St. Mary, pour leur précieuse contribution. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL M me Marie-Josée Blais, pharmacienne, CSSS de Rimouski-Neigette (Hôpital régional de Rimouski); M me Maude Blanchet, pharmacienne, Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (Hôpital de l'enfant-jésus); M me Anne Fillion, pharmacienne, adjointe au chef du Département de pharmacie, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal; M. Martin Franco, pharmacien, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, président du groupe de travail; M me Marie-Claude Genois, pharmacienne, Hôpital général du Lakeshore; M me Colette Khoury, pharmacienne, adjointe professionnelle, A.P.E.S., coordonnatrice du groupe de travail; M me Louise Mallet, pharmacienne, Centre universitaire de santé McGill (Hôpital Royal Victoria), professeure titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal; M me My-Lan Pham-Dang, conseillère en matière de sécurité et d amélioration, Campagne québécoise : Ensemble, améliorons la prestation sécuritaire des soins de santé! REPRÉSENTANTE DU CONSEIL D ADMINISTRATION DE L A.P.E.S. M me Francine Lussier-Labelle, pharmacienne, chef du Département de pharmacie, CSSS de Laval (Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval). CONSULTATION JURIDIQUE M e Annie S. Roy, conseillère juridique, A.P.E.S. Bilan comparatif des médicaments Page III

4 PRÉFACE Chers collègues pharmaciennes et pharmaciens, j ai le plaisir de vous présenter le résultat de plusieurs mois de travail, de discussions et d apprentissage : le Guide sur la réalisation du bilan comparatif des médicaments dans les établissements de santé québécois, produit par l Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.). Cette première version se veut avant tout un document qui vous aidera à intégrer et à implanter cette nouvelle pratique dans votre établissement. Plusieurs outils liés à toutes les étapes de réalisation d un bilan comparatif des médicaments (BCM) y sont offerts. Certains d entre eux représentent la réalité des centres offrant des soins de longue durée et d autres s adaptent mieux à la pratique des établissements de courte durée. Ces outils peuvent être utilisés intégralement ou adaptés à la culture et aux exigences de chaque établissement de santé. Compte tenu de la pénurie de main-d œuvre qui affecte l ensemble du réseau québécois de la santé, et plus particulièrement de la profession de pharmacien d établissement, il devient essentiel de mobiliser judicieusement les ressources professionnelles au moment de la mise en œuvre du BCM dans nos établissements. Durant ces travaux, nous avons rapidement constaté que le système de santé québécois accusait un certain retard concernant différents aspects technologiques pouvant faciliter l implantation du BCM, en comparaison avec celui de nos collègues canadiens et américains. En ce sens, les membres du groupe de travail du présent guide ont œuvré pour tenter de faire progresser certains de ces dossiers afin de faciliter, dans notre province, l implantation et la réalisation du BCM. Voici brièvement les démarches entreprises : La demande de rémunération visant les transferts des profils pharmacologiques, par le pharmacien du secteur privé, n est honorée par la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) que lorsque l usager est inscrit dans un service d urgence. Cette réalité préoccupe les membres du groupe de travail, puisque les usagers pour lesquels une demande de BCM peut être nécessaire sont parfois admis dans d autres unités de soins que l urgence. Dans un tel contexte, les effets qu aura en définitive la réalisation systématique du BCM, pour la pharmacie du secteur privé, pourraient alors devenir problématiques. Cette préoccupation a été soumise aux présidents des Comités régionaux sur les services pharmaceutiques (CRSP) du Québec, par l entremise du président du CRSP de Montréal, ainsi qu à l Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP). Toutes les informations nécessaires à la réalisation du BCM ne sont pas toujours inscrites de façon uniforme sur les profils pharmacologiques acheminés par les pharmaciens de pratique privée, malgré la bonne volonté de nos confrères de ce secteur. L une des principales raisons expliquant ce phénomène est le fait que le «dossier BCM» semble peu connu de nos collègues de pratique privée. En plus d avoir soumis cette problématique à l Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) et au président de l AQPP, le groupe de travail a élaboré un outil permettant de faciliter l harmonisation de ces informations au moment d une demande de transmission de profils pharmacologiques (se référer à la section destinée aux pharmaciens de pratique privée dans l annexe IV). Bilan comparatif des médicaments Page IV

5 Quoique partenaire de la Campagne québécoise : Ensemble, améliorons la prestation sécuritaire des soins de santé! (EAPSSS!), le Collège des médecins du Québec (CMQ) ne semble pas avoir comme projet de prendre position face au BCM ni d encourager ses membres à adhérer systématiquement à sa réalisation (voir les explications au point 2.6). Cette situation préoccupe les membres du groupe de travail, puisque la réalisation du BCM à 100 % dans tous les établissements de santé québécois, tel que visé par Agrément Canada, ne pourra s effectuer que si nos collègues médecins participent au processus, en collaboration avec tous les autres intervenants concernés. Cette préoccupation a été soumise à l OPQ. Au moment d écrire ces lignes, contrairement aux autres provinces canadiennes, aucun système informatique au Québec n intègre encore le BCM à son logiciel, quoique des projets soient en cours de réalisation. Pourtant, ceci favoriserait grandement l utilisation judicieuse des ressources humaines et permettrait de réduire les erreurs relatives à la duplication et à la retranscription de l information, tout en facilitant l implantation étendue du BCM. Certains membres du groupe de travail de l A.P.E.S. ont participé à des tables de travail de différents fournisseurs de logiciels informatiques afin de les sensibiliser à cette question. Tel que précisé au point 2.5, un membre du groupe de travail sur le BCM de l A.P.E.S. participe aux travaux du comité de l OPQ sur le BCM en vue de trouver des pistes de solutions aux problématiques pouvant nuire à la réalisation du BCM dans les établissements de santé. La transmission bilatérale d informations portant sur le dossier d un usager entre le milieu privé et le milieu public (ex. : transmission de profils pharmacologiques par la pharmacie du secteur privé à l établissement, transmission d informations médicales sur un BCM au congé par l établissement à la pharmacie du secteur privé, etc.) nécessite un consentement supplémentaire à celui autorisé par l usager au début de son épisode de soins, en vue de sa prise en charge par les professionnels des équipes traitantes de l établissement. Les membres du groupe de travail sont conscients que cette étape alourdit le processus de réalisation du BCM. Des démarches seront donc entreprises auprès du comité de normalisation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), à l automne 2009, afin de faire intégrer ce consentement au formulaire général de «Consentement aux soins» des établissements de santé du Québec. En terminant, je tiens à exprimer des remerciements particuliers à toutes les personnes qui ont consacré temps et énergie afin de nous guider dans la rédaction du présent ouvrage. Je tiens également à souligner le travail exceptionnel, les efforts soutenus et l assiduité de mes collègues de travail, puisqu en un an, nous avons été en mesure de mettre en perspective et d élaborer un guide qui, nous l espérons, saura répondre à vos attentes. Martin Franco Président du groupe de travail sur le BCM de l A.P.E.S. Bilan comparatif des médicaments Page V

6 TABLE DES MATIÈRES LISTE DES FIGURES...VIII MÉTHODOLOGIE...IX DÉFINITIONS... X 1. INTRODUCTION MISE EN CONTEXTE DU BCM EN RELATION AVEC DIVERS ORGANISMES AGRÉMENT CANADA INSTITUT POUR L UTILISATION SÉCURITAIRE DES MÉDICAMENTS DU CANADA INSTITUT CANADIEN SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS CAMPAGNE CANADIENNE : DES SOINS DE SANTÉ PLUS SÉCURITAIRES MAINTENANT ET CAMPAGNE QUÉBÉCOISE : ENSEMBLE, AMÉLIORONS LA PRESTATION SÉCURITAIRE DES SOINS DE SANTÉ! ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC ASSOCIATION DES CONSEILS DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS DU QUÉBEC CONTEXTE LÉGAL CODE DES PROFESSIONS DU QUÉBEC CODE DE DÉONTOLOGIE DES PHARMACIENS CONSENTEMENT DE L USAGER HONORAIRES PROFESSIONNELS POUR LES PHARMACIENS DU SECTEUR PRIVÉ REVUE DE LITTÉRATURE SCIENTIFIQUE HISTOIRE PHARMACOTHÉRAPEUTIQUE ÉVALUATION DE L IMPLANTATION DU BCM DANS DIVERS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ COMPLÉMENTS D INFORMATIONS CHEMINEMENT ORGANISATIONNEL DU BCM POLITIQUES ET PROCÉDURES OUTILS DE TRAVAIL Formulaire d identification des usagers ciblés Formulaire de consentement Formulaire de collecte de données Formulaire pour un BCM à l admission...38 Bilan comparatif des médicaments Page VI

7 5.2.5 Formulaire pour un BCM au transfert (modèle sur deux pages) Formulaire pour un BCM au congé Formulaire pour un BCM à l admission et au congé (modèle combiné) Formulaire pour un BCM au transfert (modèle sur une page) Particularités pour les établissements de soins de longue durée CONCLUSION RÉFÉRENCES ANNEXES ANNEXE I ANNEXE II ANNEXE III ANNEXE IV ANNEXE V ANNEXE VI-A ANNEXE VI-B ANNEXE VII-A ANNEXE VII-B ANNEXE VIII-A ANNEXE VIII-B ANNEXE IX-A ANNEXE IX-B ANNEXE IX-C ANNEXE X-A ANNEXE X-B FORMATION POUR LES ATP POLITIQUES ET PROCÉDURES FORMULAIRE D ÉVALUATION DU RISQUE D UN USAGER EN VUE D UNE DEMANDE DE RÉALISATION D UN BCM FORMULAIRE DE CONSENTEMENT FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES FORMULAIRE POUR UN BCM À L ADMISSION EXEMPLE D UN FORMULAIRE POUR UN BCM À L ADMISSION REMPLI FORMULAIRE POUR UN BCM AU TRANSFERT (MODÈLE SUR 2 PAGES) EXEMPLE D UN FORMULAIRE POUR UN BCM AU TRANSFERT REMPLI (MODÈLE SUR 2 PAGES) FORMULAIRE POUR UN BCM AU CONGÉ EXEMPLE D UN FORMULAIRE POUR UN BCM AU CONGÉ REMPLI FORMULAIRE POUR UN BCM À L ADMISSION ET AU CONGÉ (MODÈLE COMBINÉ) EXEMPLE D UN FORMULAIRE POUR UN BCM À L ADMISSION REMPLI (MODÈLE COMBINÉ) EXEMPLE D UN FORMULAIRE POUR UN BCM AU CONGÉ REMPLI (MODÈLE COMBINÉ) FORMULAIRE POUR UN BCM AU TRANSFERT (MODÈLE SUR 1 PAGE) EXEMPLE D UN FORMULAIRE POUR UN BCM AU TRANSFERT REMPLI (MODÈLE SUR 1 PAGE) Bilan comparatif des médicaments Page VII

8 LISTE DES FIGURES Figure 1. La norme d Agrément Canada relative au BCM à l admission Figure 2. La norme d Agrément Canada relative au BCM au transfert/congé...14 Figure 3. Exemple de cheminement organisationnel du projet BCM...27 Figure 4. Éléments clés favorisant ou nuisant à l implantation du BCM, selon les auteurs...28 Figure 5. Exemple de schématisation du BCM à l admission...30 Figure 6. Exemple de schématisation du BCM au transfert...31 Figure 7. Exemple de schématisation du BCM au congé...32 Figure 8. Indicateurs relatifs au BCM...35 Bilan comparatif des médicaments Page VIII

9 MÉTHODOLOGIE Depuis que le BCM est devenu une pratique organisationnelle requise (POR) par Agrément Canada, plusieurs préoccupations ont été soulevées par les membres de l A.P.E.S. concernant sa mise en œuvre. En 2008, le conseil d administration (CA) de l A.P.E.S. a donc décidé de former un groupe de travail afin qu il se penche sur le sujet. Les membres du groupe de travail, dont les travaux se sont échelonnés entre septembre 2008 et septembre 2009, avaient comme mandat d élaborer un guide pour faciliter la mise en œuvre du BCM dans les établissements de santé du Québec. Dans ce guide, les membres du groupe de travail devaient émettre un avis concernant l applicabilité du processus et les divers outils jusqu alors disponibles. Dans un deuxième temps, ils devaient élaborer des outils adaptés à la pratique québécoise, et ce, tant pour les établissements à vocation universitaire que pour les centres de santé et de services sociaux (CSSS) ayant une mission de courte ou de longue durée. Les outils ainsi développés devaient favoriser la conformité aux pratiques organisationnelles requises (POR) établies par Agrément Canada. Une revue documentaire concernant les cadres scientifique et juridique, ainsi que les outils existants sur le sujet, a initialement été effectuée. En plus de la participation de certains membres à des séminaires informatifs sur le BCM et du partage des expériences et des outils de chacun, des pharmaciens du Québec et de l Ontario ont été invités à présenter aux membres du groupe de travail, l expérience vécue avec le BCM dans leur établissement de santé et à partager les outils qui y ont été développés. Le groupe de travail a ainsi pu constater la discordance marquée entre la réalité de la pratique dans les établissements de santé québécois comparativement à celle des autres provinces. Une liste, permettant de mettre en perspective les facteurs favorisant l implantation du BCM au Québec et ceux pouvant lui nuire, a été élaborée. Cette étape a été nécessaire afin que les membres du groupe de travail puissent adapter, pour le Québec, la documentation et les outils existants jusqu alors sur le BCM, en vue de la rédaction du présent guide. D autre part, plusieurs obstacles particuliers au système de santé québécois, pouvant nuire à l implantation et à la réalisation rapides et étendues du BCM, tel que l exige Agrément Canada, ont été soulevés par les membres du groupe de travail tout au long des travaux. Des démarches, telles que nous les avons détaillées dans la préface, ont alors été entreprises par le groupe de travail afin d agir sur ces questions. Note : Afin d alléger la lecture du guide, le masculin y a été utilisé de façon générique et non discriminatoire. Bilan comparatif des médicaments Page IX

10 DÉFINITIONS TERMINOLOGIE UTILISÉE Adhésion thérapeutique ou adhésion au traitement Admission Bilan comparatif des médicaments Terme anglais : Medication reconciliation Congé Date d arrivée Divergence Divergence intentionnelle documentée Divergence intentionnelle non documentée DÉFINITION L adhésion thérapeutique désigne le comportement de l usager qui consiste à suivre parfaitement les ordonnances médicales telles qu elles lui ont été prescrites. L admission est un moment critique de l épisode de soins, qui se produit au début de l hospitalisation de l usager à une unité de soins ou à une unité d urgence d un établissement de santé. Le bilan comparatif des médicaments consiste, dans un premier temps, en un processus formel de comparaison entre la liste des médicaments/produits (médicaments prescrits, ceux en vente libre et produits naturels) pris par l usager avant son admission dans l établissement de santé et les ordonnances émises ainsi que celles valides au moment critique évalué d un épisode de soins (admission, transfert, congé) et ce, en lien avec l adhésion thérapeutique de l usager. Dans un deuxième temps, ce processus permet d identifier les divergences existant entre les ordonnances de ces deux listes afin que des interventions soient effectuées en vue d éviter des erreurs de prescription. Le congé est un moment critique de l épisode de soins, qui se produit à la fin de l hospitalisation de l usager. Date à laquelle l usager débute son épisode de soins. Toute différence détectée entre l histoire pharmacothérapeutique et l ordonnance effectuée. Une divergence intentionnelle documentée est une divergence en vertu de laquelle le prescripteur décide volontairement d ajouter, de modifier, ou d interrompre la prise d un médicament, tout en documentant sa décision. Une divergence intentionnelle non documentée est une divergence en vertu de laquelle le prescripteur décide délibérément d ajouter, de modifier ou d interrompre la prise d un médicament sans clairement documenter sa décision. Divergence non intentionnelle Une divergence non intentionnelle est une divergence en vertu de laquelle le prescripteur modifie, ajoute, ou omet involontairement un médicament pris par un usager avant son admission. Bilan comparatif des médicaments Page X

11 TERMINOLOGIE UTILISÉE Histoire pharmacothérapeutique Ou autre appellation : Meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) Terme anglais : Best possible medication history (BPMH) Paraphe Profil pharmacologique Transfert Usager Ou autres appellations : Patient, client DÉFINITION L histoire pharmacothérapeutique (ou MSTP) représente la collecte de données, la plus complète possible, des renseignements pertinents liés à la pharmacologie (médicaments prescrits, en vente libre et produits naturels) et aux habitudes de vie d un usager. Elle peut être élaborée par la collecte des informations à l aide d un outil de collecte de données et par l entrevue effectuée auprès de l usager, de sa famille ou d un aidant naturel. Un paraphe représente la signature abrégée qu un professionnel appose sur un document afin d'en attester l'authenticité. Le profil pharmacologique consiste en une liste qui comprend les médicaments consignés au dossier pharmacologique d un usager par la ou les pharmacies du secteur privé de ce dernier. Elle représente un historique pharmacologique d un minimum de trois mois et comprend les allergies, les intolérances, la médication prescrite non servie ainsi que l adhésion thérapeutique de l usager. Le transfert est un moment critique de l épisode de soins, qui se produit lorsqu un usager est pris en charge par une nouvelle équipe traitante, soit en changeant d unité de soins, de niveau de soins ou même d établissement. Toute personne qui reçoit des soins ou des services dans un établissement de santé, qu il soit admis ou en clinique ambulatoire. Bilan comparatif des médicaments Page XI

12 1. INTRODUCTION Selon le rapport To Err Is Human de l Institute of Medicine, les événements indésirables liés aux médicaments sont évitables et figurent parmi les types de préjudice qui arrivent le plus souvent aux usagers hospitalisés 1. Ces événements indésirables résultent souvent des problèmes de communication liés aux médicaments, qui surviennent en majeure partie aux moments critiques de l hospitalisation, soit à l admission, au transfert d une unité de soins à une autre ou au congé. Dans cet élan, c est depuis janvier 2006 qu Agrément Canada exige, en tant que POR, que les établissements de santé mettent en œuvre le BCM. Le BCM consiste en un processus formel de comparaison entre la liste complète des médicaments et des produits naturels pris par l usager avant tout moment critique de son épisode de soins, et les ordonnances émises à chaque transition effectuée tout au long de cet épisode de soins. Au-delà de la simple comparaison, la réalisation du BCM assure l identification, la documentation et la correction de divergences, le cas échéant. Par conséquent, le BCM permet d améliorer l efficacité et la coordination des communications entre les prestateurs de soins et les usagers, tout au long du continuum de soins, et de diminuer la probabilité qu un accident lié à la médication ne survienne. Le BCM opère donc un virage dans la culture médicale, puisque la documentation des modifications et des cessations de la pharmacothérapie ainsi que le positionnement des professionnels face aux divergences d ordonnances constatées représentent une amélioration importante des pratiques. Trois types de divergences peuvent être constatées au moment de la réalisation d un BCM, soit les divergences intentionnelles documentées, intentionnelles non documentées et non intentionnelles. Dans un contexte de BCM, la divergence intentionnelle documentée représente la pratique idéale de prescription. Quant à elle, la divergence intentionnelle non documentée ne constitue pas une erreur de prescription de la médication et ne représente pas habituellement une menace sérieuse pour la sécurité des usagers. Toutefois, elle peut engendrer à la fois confusion, perte d informations cliniquement importantes et erreur de médication. Finalement, la divergence non intentionnelle est considérée comme étant la plus grave, puisqu elle peut conduire à des événements iatrogènes médicamenteux. Elle représente une erreur proprement dite, à ne pas confondre avec une «faute professionnelle», qui signifie plutôt le non-respect des politiques, des procédures, des protocoles et des règles de soins. Ce guide est divisé en plusieurs sections. Une première section présente une mise en contexte du BCM en relation avec divers organismes. Une autre section expose le contexte légal qui encadre le BCM et la pratique professionnelle entourant cette nouvelle activité. Une troisième section résume la revue de littérature scientifique effectuée par le groupe de travail, en mettant ainsi en perspective la documentation ayant servi d assise aux décisions prises en vue de l élaboration de ce guide. Finalement, dans la dernière partie, on trouve les explications servant à définir les étapes nécessaires pour élaborer les politiques et procédures ainsi que les outils servant à implanter et à réaliser le BCM dans un établissement de santé québécois. Quant à eux, les annexes offrent différents formulaires nécessaires à la réalisation du BCM, et ce, pour tous les moments critiques d un épisode de soins. Le groupe de travail s est efforcé d offrir des outils diversifiés pouvant s adapter autant aux établissements de courte que de longue durée. Tous les outils fournis dans le présent guide peuvent être utilisés intégralement ou être adaptés selon les besoins. Cependant, il relèvera de la responsabilité de chaque établissement de s assurer que les outils sélectionnés répondent aux critères et aux normes internes en vigueur. Bilan comparatif des médicaments Page 12

13 2. MISE EN CONTEXTE DU BCM EN RELATION AVEC DIVERS ORGANISMES 2.1 AGRÉMENT CANADA Agrément Canada est un organisme national et indépendant chargé entre autres d aider les organismes canadiens, tels les établissements de santé et de services sociaux, à évaluer et à améliorer la qualité des services offerts à leurs usagers. L adhésion au programme proposé par Agrément Canada est volontaire. Cependant, la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) prévoit que «tout établissement doit, tous les trois ans, solliciter l agrément des services de santé et des services sociaux qu il dispense auprès d organismes d accréditation reconnus» 2, ce qui, dans les faits, rend obligatoire la mise en place des POR faisant partie du programme d Agrément Canada 3. En 2009, le programme d Agrément Canada comporte sept catégories se rattachant à la sécurité des usagers, soit la culture, la communication, l utilisation des médicaments, le milieu de travail, la prévention des infections, la prévention des chutes et l évaluation des risques. Dès 2006, Agrément Canada a intégré le BCM à ses POR en matière de sécurité des usagers à l intérieur de la catégorie «communication», et ce, dans le but d améliorer l efficacité et la coordination des communications entre les différents intervenants du réseau et entre ceux-ci et les usagers. Plus précisément, deux POR portant sur le BCM sont incluses au programme pour l année Pour chacune d elles, Agrément Canada valide leur application par des tests de conformité qui répondent à certains critères présentés aux figures 1 et 2, en vigueur pour l année 2009 : Figure 1. La norme d Agrément Canada relative au BCM à l admission 4 ÉTABLIR UN BCM DE L USAGER À L ADMISSION DANS L ORGANISATION, ET CE, AVEC LA PARTICIPATION DE L USAGER Test de conformité Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le BCM des usagers au moment de l admission. Le processus englobe la production d une liste complète de tous les médicaments que l usager prenait avant l admission. Le processus englobe une comparaison en temps opportun de la liste des médicaments utilisés avant l admission avec la liste des nouveaux médicaments prescrits à l admission. Le processus englobe une preuve écrite que les deux listes ont été comparées, des différences qui ont été décelées, discutées et expliquées, et que les modifications appropriées ont été apportées à tout nouveau médicament prescrit, s il y a lieu. Le processus démontre clairement que l établissement du BCM s avère une responsabilité partagée entre l usager, le personnel infirmier, les médecins et les pharmaciens, selon le cas. L organisme dispose d un plan écrit visant à mettre en œuvre le processus d établissement d un BCM au moment de l admission, et ce, partout dans l organisme, avant la visite d agrément suivante. Bilan comparatif des médicaments Page 13

14 Figure 2. La norme d Agrément Canada relative au BCM au transfert/congé 4 ÉTABLIR UN BCM AVEC L USAGER AU MOMENT OÙ IL EST ACHEMINÉ OU TRANSFÉRÉ, ET TRANSMETTRE LE BCM AU PROCHAIN PRESTATAIRE DE SERVICES AU MOMENT D UN ACHEMINEMENT OU D UN TRANSFERT VERS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT, SERVICE, PRESTATAIRE DE SERVICE OU NIVEAU DE SOINS À L INTÉRIEUR OU À L EXTÉRIEUR DE L ORGANISME Test de conformité Il existe un processus officiel éprouvé pour établir le BCM avec l usager au moment où il est acheminé ou transféré. Le processus englobe la production d une liste complète des médicaments que l usager prenait avant d être acheminé ou transféré. Le processus englobe une comparaison en temps opportun de la liste des médicaments utilisés avant l acheminement ou le transfert avec la liste des nouveaux médicaments prescrits au moment de l acheminement ou du transfert. Le processus englobe une preuve écrite que deux listes ont été comparées, que les différences ont été cernées, discutées et expliquées, et que les modifications appropriées ont été apportées à tout nouveau médicament prescrit. Le processus démontre clairement que l établissement du BCM s avère une responsabilité partagée entre l usager, le personnel infirmier, les médecins et les pharmaciens, selon le cas. L organisme dispose d un plan écrit pour mettre en œuvre partout dans l organisme, et ce, avant la tenue de la visite d agrément suivante, un processus visant à établir un BCM au moment de l acheminement ou du transfert. Agrément Canada est d avis que le BCM s avère une pratique de pointe essentielle en matière de sécurité. Les normes d agrément sont régulièrement mises à jour sur le site Web d Agrément Canada, à l adresse suivante : INSTITUT POUR L UTILISATION SÉCURITAIRE DES MÉDICAMENTS DU CANADA L Institut pour l utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) est, tout comme Agrément Canada, un organisme canadien indépendant à but non lucratif. Dans le cadre de sa mission, cet organisme recueille et analyse les déclarations d incidents/accidents liés à l utilisation des médicaments et émet des recommandations pour améliorer la sécurité des soins prodigués aux usagers. Tout comme son homologue américain, The Institute for Safe Medication Practices, ISMP Canada est considéré comme une ressource nationale dans la promotion de l utilisation sécuritaire des médicaments. La déclaration à ISMP Canada des incidents/accidents liés à l utilisation des médicaments est libre et volontaire. ISMP Canada encourage cependant fortement les établissements à déclarer spontanément les incidents/accidents afin qu un partage collectif des informations et des recommandations puisse être fait, et ce, dans le but de réduire leur nombre au Canada à long terme 5. Au Québec, l article de la LSSSS prévoit un mécanisme régional obligatoire de déclaration des incidents/accidents : Bilan comparatif des médicaments Page 14

15 « Tout employé d'un établissement, toute personne qui exerce sa profession dans un centre exploité par l'établissement, tout stagiaire qui effectue un stage dans un tel centre de même que toute personne qui, en vertu d'un contrat de services, dispense pour le compte de l'établissement des services aux usagers de ce dernier doit déclarer, au directeur général d'un établissement ou, à défaut, à une personne qu'il désigne, tout incident ou accident qu'il a constaté, le plus tôt possible après cette constatation. Une telle déclaration doit être faite au moyen du formulaire prévu à cet effet, lequel est versé au dossier de l'usager. Le directeur général de l'établissement ou, à défaut, la personne qu'il désigne rapporte à l'agence les incidents ou accidents déclarés, sous forme non nominative et selon une fréquence convenue ou lorsque celle-ci le requiert.» En outre, des discussions ont lieu depuis quelques années afin qu un registre provincial des incidents/accidents soit créé à partir des registres locaux. À notre connaissance, aucun registre provincial n a encore vu le jour au Québec. En ce qui concerne le BCM, ISMP Canada considère qu il constitue une initiative importante en matière de sécurité des usagers tant au Canada qu aux États-Unis et que son utilisation est un élément essentiel à la continuité des soins. ISMP Canada a publié à deux reprises des bulletins portant exclusivement sur le BCM, les 9 juin 2006 et 30 décembre 2007, dans lesquels il propose entre autres des facteurs de réussite pour favoriser la mise en œuvre du BCM 5. L Institut s est de plus investi de façon importante dans la Campagne canadienne : Des soins de santé plus sécuritaires maintenant menée par l Institut canadien sur la sécurité des patients ainsi que dans la Campagne québécoise : EAPSSS! qui en découle. Il travaille désormais en collaboration avec Agrément Canada au développement des POR sur l utilisation sécuritaire des médicaments et le BCM INSTITUT CANADIEN SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS Créé en décembre 2003, l Institut canadien sur la sécurité des patients (ICSP) est, lui aussi, un organisme indépendant à but non lucratif. Son mandat national est de concevoir et de promouvoir un système de santé plus sûr pour les Canadiens. Bien qu il soit financé en grande partie par Santé Canada, ICSP se veut sans lien de dépendance avec les gouvernements, les intervenants du système de la santé et les organismes de réglementation. ICSP est l instigateur de la Semaine nationale de la sécurité des patients, créée en L édition qui s est déroulée du 29 septembre au 4 octobre 2008 avait pour thème «Le bilan comparatif des médicaments» et visait à sensibiliser le public aux questions de sécurité des usagers et à mieux faire connaître les programmes et projets liés au BCM dans l ensemble du Canada. L Institut a d ailleurs soutenu dès 2005 la Campagne canadienne : Des soins de santé plus sécuritaires maintenant dont l une des dix stratégies est le «Bilan comparatif des médicaments Prévention des événements iatrogènes». Il est à noter que les organismes participent à cette campagne sur une base volontaire 5,6. Bilan comparatif des médicaments Page 15

16 2.4 CAMPAGNE CANADIENNE : DES SOINS DE SANTÉ PLUS SÉCURITAIRES MAINTENANT ET CAMPAGNE QUÉBÉCOISE : ENSEMBLE, AMÉLIORONS LA PRESTATION SÉCURITAIRE DES SOINS DE SANTÉ! En décembre 2004, l Institute for Healthcare Improvement situé aux États-Unis, et ses partenaires ont lancé la campagne 5 Million Lives (anciennement connue sous le nom de Lives) qui visait à réduire le nombre de décès évitables dans les hôpitaux. Les chefs de file canadiens en amélioration de la qualité des soins de santé ont été interpellés par cette nouvelle orientation et ont implanté, dès 2005, une initiative semblable au Canada, par la création de la Campagne canadienne : Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! (SSPSM). Une campagne semblable a été initiée au Québec en 2006, soit la Campagne québécoise : EAPSSS! Le but de ces campagnes est de veiller à ce que les pratiques principales qui assurent l amélioration de la sécurité des soins prodigués aux usagers soient mises en œuvre de façon constante dans l ensemble du pays, afin de réduire le nombre de décès et les complications résultant des événements indésirables évitables. Le BCM en soins de courte et de longue durée représente l une des dix stratégies de prestation de soins sécuritaires promues par ces campagnes. En partenariat avec les deux campagnes, l ISMP Canada a développé la trousse de départ sur le BCM. D autre part, l ICSP encourage toutes les équipes de soins de santé du Canada à se joindre à ces campagnes; cette participation étant sur une base volontaire 7, ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC Plusieurs difficultés inhérentes au fonctionnement du réseau de santé québécois, concernant les modalités d implantation du BCM selon les exigences d Agrément Canada, ont été décelées par les membres du groupe de travail sur le BCM de l A.P.E.S. et soumises à l Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) (se référer aux éléments de difficultés détaillés dans la préface). Au moment d écrire ces lignes, l OPQ a mis sur pied un comité de pilotage sur le BCM, dont le mandat est essentiellement de trouver des pistes de solutions permettant de résoudre ces problèmes et tout autre qui pourrait être qualifié de nuisible à l application du BCM, afin d en favoriser une implantation plus aisée. Ce comité a entamé ses travaux en mars 2009 et est actuellement composé d un membre du groupe de travail sur le BCM de l A.P.E.S, de représentants de l AQPP et de la Campagne québécoise : EAPSSS! Il est prévu qu ultérieurement, des représentants du Collège des médecins du Québec (CMQ), de l Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec (ACMDP), de l Association médicale du Québec (AMQ) et de l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) se joignent au comité, au besoin. Bilan comparatif des médicaments Page 16

17 2.6 COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC Au moment d écrire ces lignes, quoiqu il soit partenaire de la Campagne québécoise : EAPSSS!, le Collège des médecins du Québec (CMQ) ne s est pas prononcé quant à l'utilité et à la pertinence pour les médecins de participer à la réalisation du BCM, tel qu exigé par Agrément Canada des établissements de santé québécois. Le CMQ ne semble pas avoir comme projet de prendre position à l égard de cette procédure, qui se veut un instrument supplémentaire pour améliorer la qualité des soins offerts aux usagers. Toutefois, le CMQ approuve l idée selon laquelle l utilisation d'outils de gestion, objectifs et structurés, permet de prévenir les événements iatrogènes médicamenteux et d éliminer toute forme de divergence de la médication prescrite. Il reconnaît également qu un BCM effectué aux moments critiques d un épisode de soins permet des traitements pharmacologiques et un suivi des usagers hospitalisés plus sécuritaires. Néanmoins, il insiste sur le fait qu actuellement, aucune réglementation n impose aux médecins de renouveler la prescription de tous les médicaments d un usager, au moment de son congé, puisque cela engagerait la responsabilité professionnelle de cet acteur du réseau, qui devrait prescrire des médicaments pouvant dépasser son champ de pratique et pour lesquels il n a pas nécessairement d expertise. Finalement, le CMQ croit qu une fois le Dossier de santé du Québec (DSQ) intégré à toute la province, ses fonctionnalités mèneront aux mêmes objectifs que le BCM. 2.7 ASSOCIATION DES CONSEILS DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS DU QUÉBEC Faisant partie intégrante des éléments clés du processus de gestion des risques et des POR d Agrément Canada, le BCM est l un des sujets enseignés dans le cadre des formations offertes à ses membres par l Association des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens du Québec (ACMDP). Pour cette association, le BCM n est pas un processus controversé mais plutôt un élément essentiel permettant d optimiser la dispensation des soins de santé aux usagers, en assurant un continuum de soins plus sécuritaire. 3. CONTEXTE LÉGAL Certaines balises, figurant dans divers règlements et lois, doivent être respectées par les différents professionnels engagés dans la réalisation du BCM. En plus de tenir compte de leurs obligations professionnelles, ces professionnels doivent entre autres tenir compte de celles liées au secret professionnel, et à la nature confidentielle des informations qu ils sont amenés à utiliser. 3.1 CODE DES PROFESSIONS DU QUÉBEC Le Code des professions du Québec s applique à tous les ordres professionnels et à leurs membres. À l article 39.4., il est fait mention de la responsabilité des professionnels à l égard, entre autres, de la prévention des accidents : Bilan comparatif des médicaments Page 17

18 «39.4. L'information, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, des familles et des collectivités sont comprises dans le champ d'exercice du membre d'un ordre dans la mesure où elles sont reliées à ses activités professionnelles 9.» Pour ce faire, le professionnel doit toutefois, dans l application de l article 39.4., respecter le droit de l usager au secret professionnel. Ce droit, que l on trouve à l article de ce même code, implique que le pharmacien ne peut révéler à quiconque l information protégée par le secret professionnel sauf s il est autorisé à le faire par son client : «60.4. Le professionnel doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle qui vient à sa connaissance dans l'exercice de sa profession. Il ne peut être relevé du secret professionnel qu'avec l'autorisation de son client ou lorsque la loi l'ordonne ou l'autorise par une disposition expresse. Le professionnel peut en outre communiquer un renseignement protégé par le secret professionnel, en vue de prévenir un acte de violence, dont un suicide, lorsqu'il a un motif raisonnable de croire qu'un danger imminent de mort ou de blessures graves menace une personne ou un groupe de personnes identifiable. Toutefois, le professionnel ne peut alors communiquer ce renseignement qu'à la ou aux personnes exposées à ce danger, à leur représentant ou aux personnes susceptibles de leur porter secours. Le professionnel ne peut communiquer que les renseignements nécessaires aux fins poursuivies par la communication 9.» Concrètement, le professionnel d un établissement de santé ne pourra recevoir du pharmacien de pratique privée la liste des médicaments prescrits à l usager sans le consentement de ce dernier ou de celui de la personne dûment autorisée, puisque de telles informations sont protégées par le secret professionnel auquel est tenu le pharmacien de pratique privée. 3.2 CODE DE DÉONTOLOGIE DES PHARMACIENS Bien que l obligation générale du respect du secret professionnel soit incluse dans le Code des professions, le Code de déontologie des pharmaciens, qui lui-même découle du Code des professions, reprend cette obligation de façon plus détaillée. En effet, selon l article 62 du Code de déontologie des pharmaciens, le pharmacien doit appliquer la notion de secret professionnel à tous les renseignements confidentiels qu il recueille au sujet de l usager dans l exercice de ses fonctions 10. De plus, l article 63 prévoit que seul l usager, ou certaines circonstances particulières mentionnées dans le Code, peut relever le pharmacien de son obligation 10. Tel que le décrit l article 40, une fois l autorisation de divulgation de renseignements confidentiels donnée par l usager, le pharmacien a alors l obligation de fournir à un confrère, dans les meilleurs délais, tout renseignement nécessaire à la prestation des services pharmaceutiques pour cet usager 10. Bilan comparatif des médicaments Page 18

19 3.3 CONSENTEMENT DE L USAGER Au moment de la réalisation d un BCM, les professionnels en établissement de santé concernés pourraient devoir obtenir de l information sur la médication et les habitudes de vie d un usager qui provient d un autre établissement de santé ou d une pharmacie du secteur privé. Par ailleurs, la transmission d informations jugées pertinentes pour le suivi de la médication de l usager par son pharmacien du secteur privé pourrait devoir être effectuée par les professionnels d un établissement de santé, au congé de l usager. Au moment de la transmission d informations entre établissements, la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels et la LSSSS s appliqueront, alors que la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé s appliquera à une demande d information adressée à un pharmacien du secteur privé. Par ailleurs, tant l article 59 de la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, que les articles 13 et 14 de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, prévoient que les renseignements personnels détenus dans le dossier d un usager sont confidentiels et qu ils ne peuvent être transmis ou divulgués qu avec l autorisation de cet usager. Le consentement de l usager doit donc être donné à des fins spécifiques et il ne vaut que pour la durée nécessaire à la réalisation de ces fins 11,12,13. La forme de ce consentement n étant spécifiée dans aucune de ces lois, elle pourra être verbale ou écrite. Il est cependant recommandé, aux fins de protection ultérieure, que ce consentement soit donné par écrit et qu il englobe la protection bilatérale du transfert des informations, soit du secteur privé au secteur public et inversement. Ainsi, les professionnels en établissement de santé qui procèdent au BCM d un usager à l aide du profil pharmacologique détenu par un pharmacien du secteur privé, devront obtenir l autorisation de l usager pour la divulgation de l information contenue à son dossier, préalablement à la demande effectuée auprès du secteur privé. Le consentement ainsi obtenu devra également inclure l autorisation de la transmission, par les professionnels des établissements de santé, de toute information jugée pertinente pour assurer un suivi adéquat et sécuritaire de la médication au pharmacien du secteur privé. En ce qui concerne le profil pharmacologique détenu par un autre établissement dans le cas d un transfert, l article de la LSSSS indique ce qui suit : « Un établissement qui transfère un usager vers un autre établissement doit faire parvenir à ce dernier, dans les 72 heures suivant le transfert, un sommaire des renseignements nécessaires à la prise en charge de cet usager.» Selon cette disposition, le consentement de l usager ne serait pas nécessaire dans le cas d un transfert interétablissement. En effet, le profil pharmacologique faisant partie du sommaire des renseignements nécessaires à la prise en charge de l usager, il serait couvert par l article de la LSSSS et pourrait être acheminé sans le consentement de l usager. Bilan comparatif des médicaments Page 19

20 3.4 HONORAIRES PROFESSIONNELS POUR LES PHARMACIENS DU SECTEUR PRIVÉ Nonobstant le fait que la rémunération pour la transmission des profils pharmacologiques n est prévue, au moment d écrire ces lignes, que pour les usagers inscrits à l urgence au moment de la demande, il n en demeure pas moins que l établissement a la responsabilité de réaliser des BCM pour tout usager admis, peu importe son lieu d hospitalisation. Il est à noter que les modalités de remboursement prévoient également d assumer les frais pour les usagers non couverts par le régime public pour cette activité. La règle 12 de l entente entre l AQPP et le ministre de la Santé et des Services sociaux permet, depuis le 1 er avril 2007, la facturation par les pharmaciens propriétaires d un nouveau service associé à la transmission de profils pharmacologiques 14. La règle 12 mentionne ce qui suit : «Lorsque le pharmacien, à la demande d un professionnel de la santé d un service d urgence, constitue et transmet le profil pharmacologique d une personne assurée, il reçoit, à titre de compensation, le tarif prévu au point 6 de l annexe III 14.» Cette règle limite toutefois la rémunération aux seules situations où le profil est demandé par un «professionnel d un service d urgence», ce qui laisse supposer que le pharmacien propriétaire ne pourra recevoir de rémunération si le profil lui est demandé dans un autre contexte. La liste des éléments que le pharmacien du secteur privé doit colliger est disponible sur le site Web de la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ), à l adresse suivante : 4. REVUE DE LITTÉRATURE SCIENTIFIQUE Le BCM est un processus dynamique complexe, visant à améliorer la sécurité de l usager tout en favorisant la communication entre les divers intervenants lui prodiguant des soins. En effet, environ 60 % des divergences surviennent à des moments critiques de l hospitalisation, soit à l admission, au transfert ou au congé 15. Malgré tous les efforts du personnel, 60 % des usagers admis à l hôpital auront au moins une divergence à la suite de la réalisation de l histoire pharmacothérapeutique et 6 % d entre eux subiront une conséquence néfaste à la suite d une cessation involontaire de la médication 16. Environ 50 % des erreurs pouvant être prévenues sont dues à des ordonnances de médicaments inadéquates, dont les plus fréquentes sont répertoriées ainsi : l ordonnance d un médicament inapproprié (dose, posologie ou produit inadéquat), allergie connue mais non répertoriée, interactions médicamenteuses ainsi que rédaction d ordonnance en dehors du champ de pratique du médecin traitant 17,18. Ainsi, en plus des avantages facilement identifiables des BCM à l admission et au congé, l utilisation du BCM au transfert permettra d assurer une transmission complète de l information concernant les médicaments pris à domicile par l usager lorsque celui-ci est transféré dans un autre établissement, dans un autre service, à une autre équipe médicale ou que le niveau des soins est modifié 19. Bilan comparatif des médicaments Page 20

21 4.1 HISTOIRE PHARMACOTHÉRAPEUTIQUE Les causes de divergences sont multiples. Cependant, la réalisation d une histoire pharmacothérapeutique complète par du personnel ayant une bonne connaissance de la médication (nom des médicaments, caractéristiques, couleur et forme, effets indésirables, doses usuelles, voies d administration) en permettra le repérage rapide et ainsi diminuera le risque d événements iatrogènes liés aux médicaments. Bien que cela puisse paraître simple, la réalisation d une histoire pharmacothérapeutique complète demande du temps, des recherches et de l énergie. Le nom du médicament, la formulation, la teneur, la posologie, la forme pharmaceutique, la voie d administration, l indication thérapeutique ainsi que l heure de la dernière dose prise sont des informations essentielles à obtenir. De plus, afin de mieux orienter la prestation des soins à l usager, un historique minimal des trois mois antérieurs à l admission devrait être effectué au moment de cette démarche. Le questionnaire devrait notamment inclure les éléments suivants : Allergies/intolérances Habitudes de vie de l usager Liste actuelle des médicaments Utilisation de médicaments en vente libre Utilisation de vitamines et de produits naturels Immunisation récente reçue ou celle adaptée à sa condition Médicaments en investigation, protocoles de recherche et échantillons médicaux Utilisation récente d agents de contraste en vue d un diagnostic Traitement antérieur de certaines conditions (tuberculose, cancer, infection, etc.) Toute autre information jugée pertinente (grossesse/allaitement, greffe, etc.) Gestion des médicaments (Dosett MD, Dispill MD, fiole, etc.) Les principales barrières à la réalisation d une histoire pharmacothérapeutique complète sont 2 : Manque de temps Statut cognitif de l usager Barrière linguistique Gravité de l état de santé de l usager Connaissance de l usager parfois limitée de sa propre médication 4.2 ÉVALUATION DE L IMPLANTATION DU BCM DANS DIVERS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ Plusieurs centres de santé ont évalué les effets de l implantation du BCM dans leur milieu et tous ont démontré qu un effet bénéfique en a découlé. Michels et Meisel ont évalué si la contribution des assistants techniques en pharmacie (ATP) permettait de diminuer les erreurs médicamenteuses lorsque ces derniers réalisaient des entrevues téléphoniques avec des usagers devant subir une chirurgie. Dans cette étude, la participation des ATP a permis de diminuer le nombre de divergences de 1,45 ± 0,39 (n = 182, durée de six semaines avant l arrivée des ATP) à 0,76 ± 0,07 (n = 585, durée de 16 semaines avec la nouvelle procédure), ce qui représente une diminution de plus de 82 %. Les autres divergences étaient majoritairement attribuables aux admissions provenant de l urgence, au débordement des départements ainsi qu aux admissions de soir et de fin de semaine. En Bilan comparatif des médicaments Page 21