COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOPITAL LOCAL DE BÉDARIEUX. Avenue Noémie-Berthomieu BÉDARIEUX

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOPITAL LOCAL DE BÉDARIEUX Avenue Noémie-Berthomieu BÉDARIEUX Décembre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Hôpital local de Bédarieux Ville : Bédarieux Département : Hérault Public Hôpital local 20 lits de médecine dont 3 de soins palliatifs 20 lits de soins de suite dont 6 lits pour sevrage alcoolique 30 lits de soins de longue durée Un Région : Languedoc-Roussillon Médecine : Moyenne d âge : 78 ans : Principales pathologies : maladie de l appareil respiratoire (22 %), affections du système nerveux et troubles mentaux (15 %), maladies de l appareil circulatoire (12 %) et maladies de l appareil digestif (11 %). Soins de suite : Moyenne d âge : 78,5 ans Principales pathologies : infections du système nerveux et troubles mentaux (25 %), maladies de l appareil respiratoire (17 %), maladies de l appareil circulatoire (17 %), affections de l appareil musculosquelettique (13 %) et fins de vie (8 %). Soins de longue durée : Moyenne d âge : 82 ans Prise en charge de personnes âgées très dépendantes avec multipathologies. -8 / 15-

9 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Convention avec l hôpital de Béziers : - urgences ; - consultations spécialisées : mémoire, médecine interne ; - gastrologie pour la continuité de la prise en charge de patients présentant des conduites addictives ; - soins palliatifs ; - psychiatrie. Convention avec le laboratoire d analyses médicales de Bédarieux Convention avec le centre de radiologie de Bédarieux Convention avec la polyclinique de Bédarieux : - urgences ; - consultations spécialisées ; - chirurgie. Bassin d attraction délimité par 3 cantons de Bédarieux, Saint-Gervais-sur-Mare et Lunas soit plus de habitants. 85 % des patients proviennent du bassin d attraction de l établissement. La réhabilitation de l ensemble de l établissement a commencé début La fin des travaux est prévue pour début / 15-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : L HOPITAL LOCAL DE BÉDARIEUX - sis Avenue Noémie-Berthomieu BÉDARIEUX Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 18 janvier Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 9 au 12 mai 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Décembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 15-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a défini une politique des droits et information du patient en particulier dans le projet de soins et dans le projet immobilier. Il applique ces principes. L accès de l établissement est ouvert à tous quoique la signalétique extérieure soit insignifiante. Les patients reçoivent une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de séjour. Le consentement éclairé du patient ou de la famille est recherché notamment pour la mise en place de contention. La réflexion bénéfice-risque n est pas systématique et elle n est pas tracée. L intimité et la confidentialité sont respectées. La gestion des plaintes et des réclamations est organisée. L évaluation des droits repose sur l analyse des réponses aux questionnaires de satisfaction et sur une enquête annuelle de satisfaction pour les résidants de l Unité de soins de longue durée. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient unique et partagé est une réalité. Il comporte l'ensemble des rubriques nécessaires à une prise en charge optimisée des patients avec analyse des situations à risque, mais n'est pas toujours complété par le personnel médical en particulier en ce qui concerne la synthèse de sortie et la prise en charge après la sortie. L évaluation du dossier du patient à commencer depuis quatre ans. Les évaluations ont porté surtout sur la forme du dossier. Elles ont permis d améliorer la qualité du support. L'évaluation récente des prescriptions médicales montre des non-conformités. -11 / 15-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a défini dans son projet d établissement une politique visant à améliorer l organisation de la prise en charge du patient. Les locaux sont accessibles à tous et adaptés au type de patients accueillis. La signalétique extérieure et intérieure ne permet pas une orientation optimale. L accueil des patients et des familles est organisé. La communication entre services administratifs et médicaux est insuffisante. Les besoins des patients sont identifiés et pris en charge par une équipe multidisciplinaire. La prise en charge des patients est coordonnée. Il n y a pas de procédure médicale en cas d urgence vitale et le personnel n est pas formé. La continuité des soins est assurée cependant le contenu des dossiers médicaux ne permet pas toujours d objectiver la prise en charge des patients tout au long du séjour. Le fonctionnement de la pharmacie est organisé. Les examens biologiques et radiologiques sont faits à l extérieur. Ils répondent aux besoins de l établissement en termes de délai et de qualité. La sortie est planifiée et coordonnée. Le décès du patient fait l objet d un accompagnement. Les secteurs d activité clinique utilisent des protocoles diagnostiques et thérapeutiques et les évaluent. Des démarches d évaluation de pratiques professionnelles ont commencé. Les événements sentinelles devant faire l objet d une analyse systématique multiprofessionnelles n ont pas été définis. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement a défini ses orientations stratégiques dans le cadre d un projet d établissement comprenant un volet médical, de soins infirmiers, social, architectural, financier et qualité. Le projet est en grande partie réalisé. Les différentes instances sont constituées et opérationnelles. Toutefois, les médecins libéraux autorisés à exercer dans l établissement participent peu aux travaux de la commission médicale d établissement. La communication interne a été renforcée par l instauration d un journal interne et la tenue de réunions d informations. Il n y a pas de stratégie financière pluriannuelle. Le contrôle de gestion reste peu développé. La comptabilité analytique n a pas été mise en place. Les résultats d activité sont évalués annuellement dans le rapport d accompagnant du compte administratif. I.5 Gestion des ressources humaines La gestion des ressources humaines fait l objet d une politique structurée. Le projet social s articule autour de cinq axes : clarification des tâches et responsabilités, communication, environnement de travail, recrutement, compétences professionnelles. Le dialogue social est effectif bien que les réunions du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail soient peu fréquentes. Les médecins participent peu à la CME. La gestion prévisionnelle, largement amorcée, repose sur l établissement des fiches de fonction et des descriptifs de poste utilisés dans le cadre du recrutement et de l évaluation. L accueil des nouveaux agents est organisé et performant. L évaluation individuelle est réalisée chaque année. Le plan de formation annuel tient compte des besoins institutionnels et des personnels. Un effort important est réalisé en matière de formations diplômantes. Les conditions de travail sont prises en compte malgré l absence de plan annuel d amélioration. La gestion des ressources humaines est suivie au moyen de tableaux de bord et retracée en fin d année dans le bilan social. Son évaluation reste à être finalisée. -12 / 15-

13 I.6 Gestion des fonctions logistiques L approvisionnement des services permet de répondre aux besoins tant qualitatifs que quantitatifs. Les utilisateurs sont impliqués dans la démarche d achat. La maintenance préventive et curative des installations est assurée. La lutte contre le risque incendie fait l objet d un effort important. La sécurité des biens et des personnes a été récemment améliorée. Les fonctions restauration et blanchisserie développent les démarches d assurance qualité propres à leur domaine d activité. Le traitement du linge fait l objet de contrôles bactériologiques. L élimination des déchets est organisée et conforme aux bonnes pratiques. Les protocoles de nettoyage ont été généralisés. L évaluation des prestations logistiques par les secteurs utilisateurs est à mettre en œuvre. I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de politique formalisée des systèmes d information. Un certain nombre d organisations existent et couvrent l ensemble des activités. Certaines sont informatisées : gestion du personnel, gestion économique, gestion administrative des patients, Programme de médicalisation du système d information. D autres font appel à des supports papier : dossier du patient, communication interne : journal, notes d information qualité, comptes rendus de réunions, et externe par voie de presse. La confidentialité est respectée. Les équipements sont récents et une personne est chargée en interne de la formation. Un médecin est chargé de l information médicale. Depuis quelques mois, une convention a été signée avec un organisme extérieur chargé d évaluer la qualité des données médicales du Programme de médicalisation du système d information. Le système d information ne fait pas l objet d évaluation hormis pour le Programme de médicalisation du système d information. Les indicateurs de suivi ne sont pas définis. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité est ancienne. Elle a été intégrée dans le projet d établissement Des groupes de travail sont en place. Un comité de pilotage suit la mise en place des plans d actions d amélioration de la qualité. Les professionnels sont informés de l état d avancement de la démarche qualité. Les besoins des patients sont identifiés et pris en compte. Il existe un système de gestion des plaintes et des réclamations. La gestion documentaire est organisée. Un système de signalements des risques est en place. Le programme de prévention des risques vient d être formalisé. Des plans d actions ont été élaborés, mais ne sont pas encore déployés. L efficacité du programme de gestion de la qualité est évaluée. L évaluation du programme de prévention des risques est à mettre en place. -13 / 15-

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les activités de vigilance sanitaire sont structurées par la direction. Des correspondants des vigilances ont été nommés. Ils assurent leurs missions. Des procédures de signalement sont en place. Les professionnels sont informés de leur obligation de signalements des événements indésirables relatifs à l utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux. Les professionnels sont formés sur les conduites à tenir en cas d incident. La traçabilité des produits et dispositifs médicaux est assurée. Une organisation est en place pour répondre à une alerte sanitaire concernant des produits ou des dispositifs médicaux. La cellule de gestion des risques a dans ses missions l analyse des incidents signalés et la mise en place d actions d amélioration quant à l usage des produits et des dispositifs médicaux. L établissement n est pas concerné par la sécurité transfusionnelle puisqu il ne fait jamais de transfusion. Chaque année, un bilan de matériovigilance et de pharmacovigilance est rédigé et diffusé par les correspondants. Un audit est en cours sur les conduites à tenir en cas d incidents en rapport avec les vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Une politique du risque infectieux est en place, avec définition d un programme comportant des actions de prévention, de formation, d évaluation et de surveillance. Les actions de surveillance n intègrent pas le suivi du taux d infection nosocomiale de l établissement. Cette politique est définie par le Comité de lutte contre les infections nosocomiales et mise en application par l' Équipe opérationnelle d hygiène, soutenue par un réseau de correspondants paramédicaux en hygiène qui met à sa disposition des ressources en matière de personnel et d expertise. La politique sur les antibiotiques est en cours d'élaboration sous l'égide du pharmacien qui possède un Diplôme universitaire d'antibiothérapie. Il n y a pas de recommandations de bonnes pratiques en antibiothérapie diffusées. La prévention et la prise en charge des infections touchant les professionnels sont organisées. Le risque infectieux lié à l utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple est maîtrisé ainsi que le risque lié à l environnement. Des procédures sont mises en œuvre pour la manipulation et la distribution des aliments. Des actions d évaluation sont organisées. Il existe des indicateurs de processus. Des indicateurs de résultats sont à mettre en place. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Renforcer la qualité de tenue du dossier notamment en matière de traçabilité des informations médicales - Elaborer une procédure et former le personnel à la prise en charge de l urgence vitale interne - Renforcer l implication des médecins libéraux II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -2 / 15-