Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes

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1 Route d évaluation par la pratique (REP) menant RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE Demande de participation à la Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Les candidats qui s engagent dans cette voie vers l examen dans une surspécialité doivent satisfaire aux critères d admissibilité et faire partie de l une des deux cohortes. Critères d admissibilité a. Certification dans une spécialité primaire constituant la voie d accès à la surspécialité visée b. Preuve valide de permis d exercer sans restriction au Canada c. Champ de pratique répondant aux critères établis par le comité de spécialité de la discipline d. Deux références qui fourniront une rétroaction sur les compétences du candidat dans la pratique e. Inscription au programme de Maintien du certificat (MDC) du Collège royal f. Une preuve d achèvement de 12 mois de formation avant 2012 en radiologie pédiatrique doit aussi être soumise. La formation doit être: Inscrite auprès d'un bureau de formation médicale postdoctorale universitaire canadien OU Agréée par l ACGME OU Avoir été effectuée dans l un des 29 organismes membres approuvés par le Collège royal Cohorte 1 a. Exercer la surspécialité depuis au moins cinq ans au Canada lors de la présentation de la demande Les deux dernières années d exercice doivent avoir été effectuées en seul lieu au Canada (sans interruption) b. Au moins 80 jours par année de pratique de la radiologie pédiatrique, durant lesquels au moins 50 pour cent de la charge de travail doit porter sur l imagerie pédiatrique, et ce, chaque année pendant 5 ans. Ceci inclut des fonctions de recherche, de formation ainsi que des fonctions cliniques et administratives. Les candidats qui comptent moins de 80 jours de pratique de la radiologie pédiatrique doivent décrire la nature de leur pratique et la proportion de temps qu ils y consacrent, et le tout doit être inclus au dossier de demande pour évaluation. Cohorte 2 a. Exercer la surspécialité depuis au moins 1 an (maximum cinq ans) au Canada lors de la présentation de la demande Au moins un an d exercice en un seul lieu (sans interruption) Contactez l Unité des titres si vous avez pris un congé ayant repoussé la date de la fin de la formation.

2 Route d évaluation par la pratique (REP) menant RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE PRIÈRE D ACHEMINER VOS FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS À: Adresse postale: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada L Unité des titres 774, promenade Echo Ottawa (Ontario) K1S 5N8 Courriel: persub@collegeroyal.ca Télécopieur: PRIÈRE DE JOINDRE LES DOCUMENT SUIVANTS: Copie de votre CV Preuve de l obtention du permis d exercice dans une province canadienne Preuve de formation en radiologie pédiatrique et renseignements détaillés sur les stages de formation (Veuillez vous reporter aux critères de la surspécialité pour déterminer si vous devez joindre ces documents) RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS : Vous avez jusqu au 31 août de l année précédant celle où vous souhaitez vous présenter à l examen pour envoyer votre demande de participation à la Route d évaluation par la pratique menant. Cliquez ici pour les frais courant d évaluation Si vous envoyez votre demande après cette date, vous devrez payer des frais de retard Veuillez vous assurer de prendre connaissance des critères de la surspécialité avant d envoyer votre demande

3 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant Formulaire A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS IMPORTANT Vous recevrez une confirmation par courriel de la réception de votre demande. Le Collège royal demeurera en contact avec vous par courriel; veillez à ce que votre adresse courriel actuelle figure bien dans votre dossier. Les demandes seront examinées selon leur ordre d arrivée. Ce processus peut prendre plusieurs mois. Nous vous contacterons directement si nous avons besoin de renseignements supplémentaires. Surspécialité: Année d examen: RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 1. Identification Titre : Dr Dre Sexe: M F Langue : Anglais Français Date de naissance : / / Jour Mois Année Nom de famille : Prénom : Deuxième prénom : Numéro d identification du Collège royal (le cas échéant) : 2. Coordonnées Adresse personnelle Adresse professionnelle Nom et numéro de la rue : Numéro d appartement : Ville : Province : Code postal : Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Cellulaire Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Cellulaire Courriel (personnel) Courriel (travail) Courriel (personnel) Courriel (travail) COORDONNÉES Site Web collegeroyal.ca Poste : 774 promenade Echo Téléphone ou Ottawa, ON Télécopieur K1S 5N8 Courriel per@collegeroyal.ca Page 1 de 1

4 Formulaire B : AUTORISATION DE l USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT FORMULAIRE D AUTORISATION DE L USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT VALABLE UNE SEULE FOIS J autorise le Collège royal à débiter les frais d évaluation non remboursables de ma carte de crédit pour la somme indiquée. NOM DU CANDIDAT : Veuillez écrire en lettres moulées Montant $ Mastercard Visa American Express Numéro de la carte : Date d expiration (MM/AA): / Nom du détenteur de la carte : (ÉCRIRE LISIBLEMENT) Signature du détenteur de la carte : **Remarque : Le Collège royal débitera la carte de crédit en dollars canadiens. Pour l usage du Collège royal seulement Numéro d identification : Nom de spécialité : Code de spécialité : Code d examen financier : Initiales de l agent :

5 Formulaire C : DÉCLARATION DÉCLARATION FORMULAIRE C Tous les renseignements personnels, biographiques ou qui se rapportent à vos études universitaires sont confidentiels et sont utilisés à des fins légitimes par les représentants et membres du Collège royal. Le Collège royal peut recevoir et communiquer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres, de mon admissibilité aux examens, de mon champ de pratique et de mes compétences en contexte de pratique par mon chef de département ou tout autre superviseur de qui je relève dans un établissement canadien; par l ordre des médecins dans la province canadienne dans laquelle j ai établi ma pratique et dans tout autre établissement où j ai effectué mes études médicales postdoctorales. Je comprends que toute fausse information ou documentation fournie par moi à l appui de cette demande peut entraîner le refus de cette demande ou le retrait d une admissibilité accordée auparavant. J accepte de respecter les décisions du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Signature Date

6 Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE DÉFINITION DU CHAMP DE PRATIQUE : Le champ de pratique de chaque médecin est différent. 2. Le champ de pratique d un médecin est déterminé par les patients qu il traite, par les interventions qu il effectue, par les traitements qu il prodigue et par le milieu dans lequel il pratique. 3. La capacité d un médecin d exercer son champ de pratique de façon compétente est fonction des connaissances du médecin, de ses aptitudes et de son jugement, lesquels s acquièrent par la formation et l expérience liée à son champ de pratique. Identification Nom de famille : Prénom : 1. Veuillez décrire la formation surspécialisée que vous avez reçue en radiologie pédiatrique : Dates de la formation en radiologie pédiatrique (début et fin) : Lieu de la formation : Domaines de formation en radiologie pédiatrique (la durée totale de la formation dans tous ces domaines ne peut pas être supérieure au nombre total de mois de formation, c.-à-d. pas de double comptage) : Nombre de semaines consacrées à la formation : Radiographie à cliché simple Radioscopie Échographie Médecine nucléaire Tomodensitométrie (TDM) Page 1 de 6

7 Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE Domaines de formation en radiologie pédiatrique (la durée totale de la formation dans tous ces domaines ne peut pas être supérieure au nombre total de mois de formation, c.-à-d. pas de double comptage) : Nombre de semaines consacrées à la formation : Imagerie par résonance magnétique (IRM) Recherche Radiologie d intervention (facultatif) Autre 2. Certification : Avez-vous obtenu toute la formation requise, effectué tous les examens ou obtenu tous les certificats de formation complémentaire requis pour être admissible en tant que surspécialiste indépendant en radiologie dans le pays où vous avez reçu votre formation? Certificat(s) obtenu(s) : Oui Non Si vous avez répondu «non», veuillez expliquer pourquoi : Page 2 de 6

8 Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE 3. Veuillez fournir une description détaillée de votre pratique en radiologie pédiatrique depuis la fin de votre résidence : Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Page 3 de 6

9 Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE Veuillez fournir une description détaillée de votre pratique en radiologie pédiatrique depuis la fin de votre résidence (suite) Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Page 4 de 6

10 Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE Veuillez fournir une description détaillée de votre pratique en radiologie pédiatrique depuis la fin de votre résidence (suite) Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Dates : Contexte et lieu de pratique : Rôle et tâches cliniques : Page 5 de 6

11 Formulaire D : CHAMP DE PRATIQUE RADIOLOGIE PÉDIATRIQUE 4. Veuillez inscrire dans le tableau suivant le nombre de cas déclarés en radiologie pédiatrique pour chaque modalité, partie du corps ou système au cours des 12 derniers mois : TDM IRM Radioscopie Échographie Radiograp hie Intervention Médecine nucléaire Neuro-imagerie (dont tête, cou et colonne) Abdomen + bassin Obstétricale/ fœtale Musculosquelet tique Vasculaire Thorax Cardiaque Remarque : L'information fournie peut être vérifiée par le Collège royal. Page 6 de 6

12 PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire E : VÉRIFICATION PAR LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE Radiologie pédiatrique Veuillez fournir les noms de personnes qui connaissent votre pratique professionnelle. Nous communiquerons avec elles pour obtenir des commentaires sur votre pratique. Au moins une des personnes de référence doit être un président de département, un chef de département ou un superviseur. Vous devez joindre à ce document un formulaire d autorisation de divulgation de renseignements pour chaque personne de référence (voir le formulaire F). Identification du candidat : Nom de famille : Prénom : A : Identification de la personne de référence n o 1 PRÉSIDENT DE DÉPARTMENT/CHEF DE DÉPARTEMENT OU SUPERVISEUR Titre/poste : Dr. Dr Dre Nom : Coordonnées de la personne de référence n o 1 Numéro civique et nom de rue Numéro d appartement Ville Province Pays Code postal poste( ) Téléphone Télécopieur Courriel B : Identification de la personne de référence n o 2 Titre/poste : Dr. Dr Dre Nom : Coordonnées de la personne de référence n o 2 Numéro civique et nom de rue Numéro d appartement Ville Province Pays Code postal poste( ) Téléphone Télécopieur Courriel 1 de 1

13 PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Expéditeur : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées Destinataire : Collège royal JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE, Nom de la personne de référence À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que je la révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin. Signé à : En ce : Ville et province/territoire (jour) (mois et année) Signature du candidat Nom du candidat Signature du témoin Nom du témoin 1 de 1

14 PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent Psychiatry (CAP) Formulaire F : AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE AUTORISATION DE DIVULGUER DES RENSEIGNEMENTS POUR LA PERSONNE DE RÉFÉRENCE Expéditeur : Veuillez écrire votre nom en lettres moulées Destinataire : Collège royal JE, SOUSSIGNÉ(E), AUTORISE PAR LA PRÉSENTE, Nom de la personne de référence À divulguer toute information pouvant être demandée au sujet de ma formation, de mes titres et de mon admissibilité aux examens. Vous pouvez fournir des copies de tous les dossiers pertinents présents dans mon dossier. Cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que je la révoque par écrit. Une photocopie de cette autorisation peut être utilisée au besoin. Signé à : En ce : Ville et province/territoire (jour) (mois et année) Signature du candidat Nom du candidat Signature du témoin Nom du témoin 1 de 1

15 Voie d accès : Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Formulaire G : DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ET LA FORMATION Identification : Nom de famille : Prénom : DÉTAILS SUR LA PRATIQUE ACTUELLE Surspécialité : À quelle date avez-vous commencé à exercer la surspécialité précisée ci-dessus : / Ne pas tenir compte du stage de perfectionnement MM AA À quelle date avez-vous commencé votre pratique au Canada : / MM AA Combien de temps, en pourcentage, consacrez-vous à l exercice de cette surspécialité : % Commentaires supplémentaires : ÉTUDES MÉDICALES POSTDOCTORALES Ne remplir que si vous comptez moins de cinq années de pratique. Formation dans la surspécialité suivante : Résidence Stage de perfectionnement Autre (veuillez préciser) : Date du début de la formation : Date de la fin de la formation : Nombre de mois total = Nom de l établissement : Veuillez joindre une preuve d achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d études) Toute autre formation/expérience pertinente à la surspécialité : Formation dans la surspécialité suivante : Résidence Stage de perfectionnement Autre (veuillez préciser) : Date du début de la formation : Date de la fin de la formation : Nombre de mois total = Nom de l établissement : Veuillez joindre une preuve d achèvement de la formation (p. ex., diplôme, relevé d études) Page 1 de 1

16 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes CURRICULUM VITÆ (CV) Page couverture *Prière de joindre votre curriculum vitae (CV)

17 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Permis d exercice provincial Page couverture *Prière de joindre une copie de votre permis d exercice

18 Route d évaluation par la pratique (REP) menant au certificat pour les surspécialistes Documentation de la formation surspécialisée Page couverture