MENTALISATION MATERNELLE ET DÉVELOPPEMENT SOMATIQUE DU BÉBÉ, UNE ÉTUDE COMPARATIVE AU RORSCHACH Rose-Angélique Belot, Claude de Tychey

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1 Powered by TCPDF ( MENTALISATION MATERNELLE ET DÉVELOPPEMENT SOMATIQUE DU BÉBÉ, UNE ÉTUDE COMPARATIVE AU RORSCHACH Rose-Angélique Belot, Claude de Tychey Groupe d'études de psychologie «Bulletin de psychologie» 2015/5 Numéro 539 pages 367 à 389 ISSN Article disponible en ligne à l'adresse : !Pour citer cet article : Rose-Angélique Belot, Claude de Tychey, «Mentalisation maternelle et développement somatique du bébé, une étude comparative au Rorschach», Bulletin de psychologie 2015/5 (Numéro 539), p DOI /bupsy Distribution électronique Cairn.info pour Groupe d'études de psychologie. Groupe d'études de psychologie. Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction ou représentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorisée que dans les limites des conditions générales d'utilisation du site ou, le cas échéant, des conditions générales de la licence souscrite par votre établissement. Toute autre reproduction ou représentation, en tout ou partie, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit, est interdite sauf accord préalable et écrit de l'éditeur, en dehors des cas prévus par la législation en vigueur en France. Il est précisé que son stockage dans une base de données est également interdit.

2 bulletin de psychologie / tome 68 (5) / 539 / septembre-octobre BELOT Rose-Angélique* TYCHEY Claude de** Mentalisation maternelle et développement somatique du bébé, une étude comparative au Rorschach L immaturité du bébé à sa naissance nécessite des soins spécifiques, tant au plan psychique que corporel. En ciblant, à partir de travaux post-freudiens, l importance des relations précoces dans la construction et le développement du bébé, la fonction maternelle, entre autres dans ses qualités psychiques, apparaît fondamentale pour parer l immaturité tant physique que psychique de son bébé 1. Plusieurs étapes requièrent un travail psychique intense et sont à prendre en compte dans le champ de la périnatalité : le bébé muni de ses caractéristiques personnelles et de son tempérament de base, le travail psychique réalisé par les parents à l attention du bébé pour parer l immaturité, mais aussi celui imposé par l expérience de la grossesse, la naissance puis la rencontre avec l enfant. En outre, l expression somatique chez le bébé tient une place importante dans son développement somato-psychique précoce et est souvent reliée à la manière dont les relations précoces se tissent entre lui et ses partenaires. Nous avons donc souhaité étudier la présence d une éventuelle corrélation entre la qualité du fonctionnement psychique maternel (la mentalisation) et la bonne santé somatopsychique du bébé. Il s agit d une hypothèse originale. À notre connaissance, aucun travail de recherche antérieur n a été tenté sous cette forme et avec cet outil méthodologique qu est l épreuve Rorschach. CORPUS THÉORIQUE Post-partum et fragilité au plan psychique Assez souvent, le système maternel ou paternel se trouve débordé lors de l accueil d un nouveau-né (Belot, 2014). L environnement, au sens large (grands-parents, famille, lieu de vie, proximité...), joue, la plupart du temps, un rôle crucial et étayant en faveur des parents et du bébé 2. À la manière des poupées russes, le bébé est contenu par sa mère et son appareil psychique, elle-même est contenue par le père, le tout étant, dans le meilleur des cas, entouré par l environnement. Ainsi, lorsque le système de régulation des excitations maternelles se trouve nécessairement au début de la vie, mais, de façon transitoire, débordé, le relais est pris soit par le père soit aussi, de façon plus large, par l environnement. Néanmoins, nous pouvons également concevoir qu une partie des excitations n emprunte pas la voie du traitement psychique ; cette partie devra, tout de même, être évacuée, afin de ne pas risquer la «surcharge». Devenir parent et, en l occurrence, devenir mère réactivent des conflits intrapsychiques et entraînent une instabilité dans les identifications. La parentalité, en effet, réveille particulièrement les aspects infantiles du sujet et la part bébé du soi (Ciccone, 2012b, p. 11). Les investissements se trouvent * Laboratoire EA 3188, Université de Franche-Comté. ** Groupe de recherche en psychopathologie clinique et projective Axe prévention-laboratoire Interpsy (EA N o 4432) Université de Lorraine-Campus Nancy 2. Correspondance : Rose-Angélique Belot, Université de Franche-Comté, rue Mégevand, Besançon Cedex. <rose-angelique.belot@univ-fcomte.fr> Remerciements : Nous adressons nos plus vifs remerciements à M. le Professeur A. Noir, chef de service, Pédiatrie, CHU au Dr B. Saade, médecin pédiatre ainsi qu à M me M. Bugnon, directrice de crèche pour l aide apportée au recrutement des mères et de leurs bébés participant à cette recherche. 1. L étayage, les régulations apportés par la fonction paternelle ont aussi été pris en compte dans cette étude, mais, concrètement et dans nos deux groupes, c est la mère exclusivement qui s est trouvée au plus près du bébé, étant encore en congé parental (reprise du travail pour certaines aux 3 mois de l enfant). Les satisfactions et les besoins de son enfant étant majoritairement assurés par elle en journée. Précisons également que l âge moyen des bébés rencontrés est de 1 mois 25 jours, ce qui confirme dans notre étude, à la fois, le contexte d immaturité des bébés, l importance de la présence maternelle et des soins durant cette période tout à fait précoce et spécifique. 2. En France, la plupart des études chiffrées indiquent 20 % de dépressions prénatales (une femme sur cinq) et environ 13 % de dépressions postnatales, dont la moitié n existait pas en période prénatale (voir Noose, Garnier, Richelle, Lighezzolo Alnot, Hendrick, Tichey, 2011). L importance de ces chiffres prouve, à eux seuls, la particularité de cette phase, pour le moins sensible.

3 368 bulletin de psychologie modifiés, ainsi que le statut social, sans compter les imposants remaniements narcissiques, autant en pré-partum qu en post-partum. Les soins à l attention du bébé nécessitent également, de la part de la mère, un certain type de travail psychique : holding, handling, object presenting 3 (Winnicott, 1969), fonction alpha (Bion, 1962) ; de même le pare-excitation maternel est lourdement convoqué lors de la naissance d un bébé (Debray, Belot, 2008 ; Belot, 2014). En effet, l immaturité psychique du bébé et son incapacité à faire face, seul, à son environnement (soumis aux excitations du monde externe mais aussi à celles issues de son monde interne) nécessitent un certain degré d implication somato-psychique de la part d une personne pouvant satisfaire et répondre à l ensemble de ses besoins. Le bébé et la construction de ses liens intersubjectifs L ampleur, aujourd hui, des travaux sur la vie psychique du bébé (Ciccone, Lhopital, 1991 ; Golse, 2006) et la naissance des liens intersubjectifs (Mellier, Ciccone, Konicheckis, 2012), l importance accordée aux émotions (Dugnat, 2006), mais aussi les apports des neurosciences quant à l attention et à l anticipation (Missonnier, 2005) permettent une finesse d analyse toujours plus poussée dans la compréhension du vécu interne subjectif du bébé. Le monde interne du bébé se construit à partir de ses liens intersubjectifs précoces. En premier lieu, les expériences de continuité relationnelle entre mère et enfant sont déterminantes dans la conquête du sentiment de sa propre continuité existentielle et du sentiment ultérieur de sa propre identité (Winnicott, 1958). Le bébé doit avoir, dans un premier temps, l illusion active de créer le monde autour de lui. Celle-ci est permise par la satisfaction quasi-immédiate de ses demandes : au début de sa vie, peu de temps sépare les besoins du bébé de leur assouvissement. C est cette illusion qui va permettre à la psyché de résider dans le corps, et à l unité psychosomatique, base d un self authentique, de se développer (Winnicott, 1958). Pour Anzieu (1995), la tétée représente la situation prototypique du rassemblement et, ultérieurement, la possibilité de l introjection de l objet contenant. Le bébé, en effet, 3. Le holding se rapporte à la façon dont l enfant est porté physiquement mais aussi psychiquement. Le handling correspond à la manière dont l enfant est soigné, manipulé et concerne en général tout ce qui se rapporte aux soins maternels. L object presenting est lié à l établissement des premières relations objectales, la manière dont le monde, la réalité externe sont présentés à l enfant et la manière dont l enfant se les approprie. réussira à intérioriser l ensemble de cette expérience gratifiante et positive grâce à la prévisibilité des actions maternelles et de l environnement externe. Le confort, la chaleur, l attention de la mère participent à l unification des parties éparses et des sensations chaotiques du bébé. L interrelation entre le corporel et le psychisme est constante grâce à l objet maternel qui sert l expérience corporelle du sujet. Les trois notions clefs de holding, handling, object-presenting (Winnicott, 1956), désignent ce que revêt la fonction maternelle 4 et comment elle sert la contention physique et psychique du bébé. La mère veille à présenter le monde à l enfant d une certaine manière, en fonction de son âge et de sa maturité, de façon à maintenir, chez lui, l illusion de la complétude, sans quoi cette rencontre avec le monde extérieur risque de comporter une valence traumatique (un afflux d excitation, que le Moi immature du bébé ne pourrait pas contenir). Ainsi, lorsque le holding de la mère n est pas en mesure d assurer la couverture du Moi encore immature du bébé, la rencontre avec le monde extérieur peut conduire à la désintégration du self et le développement de ce que Winnicott a nommé, très justement, «faux-self». Les travaux d Anzieu (1995) ont également montré comment le développement d un espace psychique propre au bébé lui permettait, ultérieurement, d y loger ses propres expériences, notamment, celles de satisfactions favorisant le développement de sa vie psychique. C est à partir des expériences autour de la peau et de sa surface que le bébé acquiert la reconnaissance d une zone délimitant l intérieur de l extérieur, le dehors du dedans, mais fait aussi l expérience, lorsque la relation est sécurisante, d un sentiment d intégrité, qui donne alors à son Moi une enveloppe narcissique et un bien-être de base. L entrée en relation et le style interactif, la chorégraphie émotionnelle (Ciccone, 2012a, p. 82) diffèrent toujours beaucoup d une dyade et d une triade à une autre. Stern a utilisé la notion «d accordage affectif» (Stern, 1985) pour décrire l accord relationnel et dyadique au sein de la relation mèreenfant, le plaisir partagé dans les échanges et leur tonalité émotionnelle. C est aussi l image de la valse, où chacun peut reconnaître les états émotionnels de l autre et faire, aussi, d éventuels faux-pas, sans que la chorégraphie ne s interrompe. Toutefois, et inévitablement, le bébé fait très tôt l expérience de la discontinuité. Il réussit à réparer ces 4. L expression «fonction maternelle» revêt une signification particulière chez Winnicott. Il ne s agit nullement de la mère en tant que personne, mais bien de la fonction pouvant être remplie par toute personne s occupant de façon privilégiée du bébé : père, nourrice, grand-mère...

4 bulletin de psychologie 369 aléas de la rencontre en cherchant à retrouver le contact avec sa mère, avec lui-même, selon Ciccone, principalement de deux façons : «la première consiste à trouver ou fabriquer de la continuité, éventuellement avec un objet du dehors, en utilisant par exemple l accrochage par le regard ou bien avec le corps, en s accrochant à une sensation ; la seconde consiste à utiliser ou fabriquer de la rythmicité, des expériences rythmiques, le rythme assurant un sentiment ou une illusion de continuité» (Ciccone, 2012b, p. 142). Stern a également décrit, dans l accordage affectif, deux sujets qui s orientent autour d une action commune pour faire percevoir à l autre une émotion ou une intention spécifique, différente des premières actions individuelles de chacun. Mais l ajustement de la mère à son bébé dépendra, en grande partie, de la qualité des échanges dont elle a bénéficié au cours de sa propre histoire relationnelle : comment a-t-on pris soin d elle? dans quelle mesure la personne qui s est occupée d elle étaitelle disponible, cohérente, prévisible et réceptive? ou encore, quelle était la nature de la relation à sa propre mère et la solidité du lien? Les travaux de Cramer et Palacio-Espasa (1993) ont montré les conséquences des projections et représentations fantasmatiques parentales sur les interactions réelles parents-enfants et leurs effets dans la survenue de désordres somatique ou comportemental du premier âge. Expression somatique du bébé et pare-excitation Il nous faut évoquer l expression somatique et ses aléas durant les premiers temps de vie du bébé, où psyché et soma sont indissociablement liés. L expression somatique reste, la plupart du temps, banale et transitoire chez le bébé. Son caractère aigu, chez certains enfants, montre qu elle cristallise, en fait, de nombreuses difficultés d interaction et fait signe dans les difficultés précoces du développement. C est pourquoi son étude apparaît si pertinente pour la compréhension des phases précoces du développement. Les travaux issus de la perspective psychosomatique de Pierre Marty et ses successeurs sont, dans ce sens, tout à fait novateurs, car ils réussissent à faire percevoir les enjeux des interactions précoces, mais aussi les liens entre psyché et soma. Le corps du bébé est et reste le lieu privilégié des échanges avec l environnement et avec les personnes qui s occupent de lui (Kreisler, Fain, Soule, 1974). Moyen privilégié d expression du tout-petit, il est, en effet, une voie spécifique de décharge des tensions en excès. Les pleurs du bébé en fin de journée en constituent une claire illustration. C est le fonctionnement interactif qui assure, au bébé, la gestion de son équilibre psychosomatique (Kreisler, 1987). Marty conçoit des fonctions éparses et juxtaposées qui œuvrent côte à côte dans une indépendance relative. Les diverses fonctions (sommeil, alimentation, digestion...) agiraient, dans un premier temps, pour leur propre compte et dans une certaine forme «d automation» (Marty, 1976). Tustin (1989) a aussi décrit, chez le bébé, le flot de sensations multiples et dispersées qui l envahit à sa naissance, l absence d unité corporelle, à laquelle il doit faire face avant une certaine forme d organisation. Le bébé se vivrait, durant les premières semaines, comme n ayant pas de limites franches et ses substances corporelles seraient ainsi vécues comme menacées d écoulement ou de déperdition. Dans les moments de désorganisation, c est la détresse (hiflosighkeit, Freud, 1926) et l immaturité qui priment. Impact de la qualité du psychisme maternel sur le développement somato-psychique du bébé C est, bien entendu, à la fonction maternelle qu il revient de coordonner l ensemble de ces fonctions dans le but de les assembler les unes aux autres. Si cet investissement «cohésif» n est pas correct, les fonctionnements peuvent poursuivre leur développement de façon anarchique : «Si les grandes fonctions organiques ne sont pas enracinées dans l investissement objectal, si elles ne sont pas encadrées par une gérance adéquate, privées d étayage, elles se mettent à tourner sur elles-mêmes dans l automation» (Marty, 1980). Pour Debray (1991), les qualités de l organisation psychique maternelle et, en particulier, les modalités de son système préconscient jouent un rôle décisif. C est lui qui est en mesure de protéger le bébé des stimulations issues de son monde interne comme de son monde externe. C est, en effet, au psychisme maternel qu il revient de filtrer «les excitations, en trop ou, au contraire, insuffisantes, venues du monde externe comme du monde interne au bébé et à la mère» (Debray, 2001). Nous pourrions même envisager que le système préconscient maternel, y compris son système pareexcitation, agit et est présent dès les débuts de la grossesse. La mère est déjà là, confrontée à une somme d excitations qui souvent la submerge (angoisses, anxiétés, labilité émotionnelle, allant des pleurs à la joie intense dans un court laps de temps). Le système pare-excitation est là, compris dans une large dimension, car celui de la mère englobe celui qui émerge du bébé. L environnement joue un rôle prépondérant. Il incombe également aux parents de produire une certaine dose d excitation pour stimuler son développement dans d autres contextes. Dans la continuité de cette pensée, nous portons donc un intérêt tout particulier à

5 370 bulletin de psychologie l importance et à la qualité de l appareil psychique maternel dans la fonction de traitement des excitations du bébé. S il y a une faille du contenant, alors le développement psychique est fragilisé et se traduit par des failles dans le pare-excitation pouvant induire une expression somatique. D un autre côté, les travaux de Bick (1964) ont mis en évidence l existence de stratégies défensives ultra-précoces chez les bébés (raidissement du corps, fixation de l attention sur un point précis pour limiter l envahissement d excitations trop fortes...). Il apparaît donc nécessaire de tenir compte des propres aptitudes du bébé à juguler, réguler les excitations et développer des mécanismes de défense ultra-précoces, qui engagent également la motricité. Précisons que l absence, chez le bébé, d un système pare-excitation autonome, nécessite le recours à celui de sa mère ou de l adulte qui s occupe de lui. Dans ce cas de figure, les excitations subissent un traitement psychique par appareil psychique interposé, pourrait-on dire, celui de l adulte. Mais nous concevons également, à partir des éléments théoriques énoncés ci-dessus, qu une partie des excitations n empruntent pas toujours la voie du traitement psychique, mais doit tout de même être évacuée, afin de ne pas risquer la «surcharge». Ainsi, chez le bébé, mais aussi chez l adulte, comme les travaux des psychosomaticiens l ont démontré (Marty, M Uzan, David, 1963 ; Marty, 1976 ; Kreisler, 1986, 1987 ; Debray, 2001), d autres voies de régulation peuvent être utilisées, notamment celles qui engagent la motricité, le comportement mais aussi l expression somatique : difficultés de sommeil, troubles digestifs, cutanés, respiratoires, etc. Les enjeux précoces, autour de la qualité des soins apportés au bébé, sont primordiaux, surtout au plan psychique, car il s agit du traitement approprié des excitations internes et externes au bébé. Les qualités psychiques des partenaires d interactions sont alors essentielles. Les appareils psychiques parentaux sont sollicités, engagés, mis à contribution, à la fois pour protéger le bébé de désorganisations franches, face à des excitations trop importantes (endo- ou exogènes), mais aussi pour fournir un certain nombre d apports en excitations et échanges, nécessaires au développement. Mentalisation et travail psychique maternel Dans cette étude, les auteurs se proposent d envisager les qualités du fonctionnement psychique maternel, à travers un concept psychanalytique fondamental : la mentalisation. Ce concept, utilisé par bon nombre d auteurs, ne fait pas l objet d un consensus (Tichey, Rebourg, Vivot, 1991 ; Tychey, Diwo, Dollander, 2000). Freud (1898) 5 propose un modèle centré sur le traitement psychique des excitations et met l accent sur le registre de l intrapsychique de l être humain. Il appelle déjà «travail de l esprit», l activité psychique qui permettrait de ne pas verser dans le «travail du corps», promoteur irrémédiable de la maladie. C est donc à partir de la première description que fait Freud du travail psychique, que Marty propose sa propre définition 6. À partir de 1964, il la présentera comme indissociable du système préconscient, car, selon lui, l efficacité de la mentalisation dépend étroitement de la qualité du fonctionnement du préconscient. En effet, la mentalisation traite de la quantité et la qualité des représentations psychiques des individus et désigne le travail que l appareil psychique réalise pour permettre un écoulement des excitations par la voie de l élaboration mentale, précisément au sein du système préconscient : «Le préconscient indique le lieu des représentations et des liaisons entre elles de ces représentations» (Marty, 1991). L originalité de Marty (1976) est de proposer un modèle, qui prend en compte d autres voies possibles de régulation des excitations à travers trois secteurs : la pensée, l action et la vie somatique. Ce modèle conserve la perspective économique de la métapsychologie freudienne. Il s attache surtout aux instances de la première topique (notamment le préconscient, véritable plaque tournante de l économie psychosomatique), mais il s éloigne de la perspective dualiste pulsionnelle freudienne classique (pulsions de vie, pulsions de mort), pour s attacher à un modèle moniste, centré sur les forces de vie issues du corps propre. En intégrant d autres secteurs de régulation que le secteur intrapsychique, la perspective psychosomatique ne diffère pas du modèle freudien, mais elle le complète, car l économie psychosomatique intègre l économie psychique. Fine (1994), dans un article paru dans la Revue française de psychosomatique et dédié à Pierre 5. Le terme «mentalisation» a été utilisé, pour la première fois, par Freud dans «La sexualité dans l étiologie des névroses» (Freud, 1898). Il insiste sur sa fonction protectrice. 6. Les recherches effectuées à l IPSO montrent que le travail psychique protège le corps contre d éventuels mouvements de somatisation. En 1990 notamment, la recherche de Jasmin, Le, Marty, Herzberg (1990) confirma le lien entre mentalisation et somatisations sur 77 femmes suspectes de cancer du sein, dont la nature de la tumeur (maligne ou bénigne) n était pas encore connue. Les entretiens menés par les psychosomaticiens ont réussi à prédire, de façon statistiquement significative, le type de tumeur dont elles étaient atteintes, uniquement sur les critères de leurs organisations psychiques.

6 bulletin de psychologie 371 Marty, rappelle que ce dernier n a pas cherché à donner aux symptômes un sens qui pourrait être étayé par la découverte d une conflictualité psychique individuelle ou transgénérationnelle ou, encore, par la découverte d un fantasme dit «archaïque». Il a mis l accent, au contraire, sur la mise en tension qui, trop violente, peut déborder les processus de régulation mentale et conduire, in fine, à la rupture traumatique de l homéostasie psychosomatique et au risque de somatisation. Le propre des théories, en psychosomatique, est donc d engager la réflexion sur les voies d écoulement des excitations autres que les excitations psychiques, bien repérées dans le modèle de l appareil psychique de Freud. Dans la perspective psychosomatique, les innombrables situations de vie, génératrices d excitations externes et d excitations internes conscientes ou inconscientes, instinctives ou pulsionnelles créent, chez l être humain, des états de tension susceptibles de perturber l homéostasie du système, ce qui fait dire à Marty : «En somme, deux pouvoirs s affrontent en nous, celui de nos excitations d une part, celui de nos moyens d écouler, de résorber, d éponger ces excitations d autre part.» (Marty, 1991). Si ces excitations instinctives et pulsionnelles, de nature agressive et érotique, ne sont pas suffisamment et correctement régulées par l appareil psychique, alors l excès ou le déficit des excitations, pour Marty, sont à l origine du traumatisme et constituent le départ possible du processus de somatisation. L appareil psychique et, plus précisément, le système préconscient du sujet a donc pour rôle de médiatiser l impact de l excitation. Ses qualités, pour une bonne homéostasie psychosomatique, se révèlent déterminantes dans le modèle psychosomatique. Il s agit de l épaisseur de son contenu en affects et en représentations, de la fluidité de la circulation entre les couches représentatives et de la permanence et de la continuité temporelle. Marty (1991) suppose trois origines à la carence ou au défaut de représentations : insuffisance, indisponibilité (par évitement ou répression) et, enfin, désorganisation. L insuffisance renvoie à la notion de traumas précoces non symbolisables. Du fait de tonalités affectives violentes ou désagréables ou trop fortes, les traces mnésiques de la perception n ont pu être soumises au mécanisme de refoulement, car ces tonalités affectives violentes sont apparues trop tôt dans le développement, en deçà d une constitution psychique, même élémentaire, pouvant les contenir. L indisponibilité porte sur des représentations «trop chargées» sur le plan pulsionnel ou instinctuel, face à un appareil psychique immature. Celles-ci sont alors modifiées et la charge affective qui les accompagne est soumise à la censure. Les représentations remaniées sont, alors, moins nombreuses et apparaissent dénuées de l affect qui leur correspond. La troisième cause alléguée correspond à une baisse et une carence globale de la vie psychique. La mentalisation, dans la classification psychosomatique de Marty, concerne les caractéristiques du système préconscient du sujet et caractérise le travail que l appareil psychique réalise pour permettre un écoulement des excitations par la voie de l élaboration mentale. Variable selon les individus et variable dans le temps, le système préconscient est apprécié selon quatre critères essentiels (cité par Debray, 1991, p. 42) : l épaisseur de l ensemble évolutif de ses couches ; la variété ; la fluidité des représentations au sein de ces différentes couches ; et, enfin, la permanence ou la continuité de son fonctionnement dans le temps. Pour Debray, apprécier la qualité de la mentalisation chez un sujet revient donc à estimer si celui-ci est capable de réaliser un travail psychique face aux inévitables conflits, tant externes qu internes. La mentalisation renvoie à «la capacité qu a le sujet de tolérer, voire de traiter ou même de négocier l angoisse intrapsychique et les conflits interpersonnels ou intrapsychiques» (Debray, 1991, p. 42). À la suite de Marty, Debray énonce quatre principaux types de régulation en jeu au sein de l économie psychosomatique générale du sujet : les régulations psychiques, y compris celles engageant la qualité de la mentalisation du sujet ; les régulations qui engagent le caractère et le comportement ; les régulations, qui portent sur les investissements privilégiés du sujet (investissements sociaux, culturels, artistiques) ; les régulations qui engagent l expression somatique proprement dite. Le point le plus controversé, comme le souligne Debray (2001), reste la survenue de somatisations chez des sujets dits «bien mentalisés». Face aux inévitables aléas de l existence, cette modalité d expression reste toujours disponible, et tout sujet peut emprunter cette voie de façon ponctuelle ou plus durable. Dejours (2002) unit également, dans ses propositions théoriques, «mentalisation et somatisation», mais d une façon différente de Marty. Il place le corps au centre de la formation de l inconscient et accorde ainsi une grande place à la construction du corps érogène et au sexuel dans son analyse du corps en psychopathologie. Il

7 372 bulletin de psychologie rappelle que l élaboration n est pas exclusivement psychique, mais sous-tendue d emblée par le corps tout entier. Le corps vécu, érogène est engagé d emblée au plan intersubjectif. Il met en avant la théorie de la «subversion libidinale» et distingue le corps biologique du corps érotique. Le corps érotique est la résultante de l histoire infantile des relations entre l enfant et ses parents, très lié aux relations intersubjectives. En cas de manquement, certaines fonctions corporelles de l enfant ne seraient pas subverties de façon positive et resteraient sous le primat du physiologique. L expressivité libidinale du corps au sein de la relation intersubjective n aurait pas lieu ; ainsi Dejours parle de «forclusion de la fonction» (Dejours, 1997, p. 7). Dans cette configuration, la décompensation somatique est très éloignée de la théorie psychosomatique de Marty ; elle ne surviendrait pas dans le corps de façon hasardeuse, mais serait liée à la fonction forclose, du fait de l histoire des liens parents-enfants. Dejours précise que la somatisation surviendrait lorsqu il est demandé au sujet de mobiliser cette fonction forclose. Fonagy, en Angleterre (Centre Anna Freud), développe le concept de mentalisation en appui sur les travaux de Marty et de l école psychosomatique de Paris, en se centrant spécifiquement sur l importance de la fonction réflexive et de «l aptitude à prendre en considération les états mentaux de l autre dans la compréhension et le déterminisme de son propre comportement» (Fonagy, 1996). Il s agit, comme dans la théorie de l attachement, des capacités, chez l enfant mais aussi chez l adulte, à réussir à identifier ses propres expériences et à leur donner un sens. C est la possibilité de «comprendre son propre comportement et celui d autrui en termes d états psychiques» (Fonagy, 1999, p. 7-8) La mentalisation, selon Fonagy, comprend également l idée de la capacité à créer et utiliser des représentations mentales pour comprendre les états mentaux de ses semblables, mais également l expression et la régulation des propres affects du sujet et ceux d autrui. Il précise l importance de l attachement précoce sécurisant dont peut jouir l enfant. Celui-ci jouerait un rôle important dans la construction psychique de l enfant et, notamment, dans sa capacité favorisée ou entravée de régulation des affects. En cela, les développements de Fonagy se rapprochent de la notion de «fonction alpha» de Bion, car la capacité de l enfant à contrôler ses affects est en étroite relation avec ce qui a pu être réceptionné par ses parents et ce qu ils ont pu lui renvoyer : «la symbolisation implique qu au départ, le parent ait réussi à transmettre une image précise mais modulée de l état affectif de l enfant» (Fonagy, 1996) par l intermédiaire d une verbalisation adéquate faisant office de miroir réfléchissant. Plus récemment, Fonagy a regroupé l ensemble de ces phénomènes sous l expression de «mécanismes interprétatifs interpersonnels» (Fonagy, Target, 2007, p. 912) D un autre côté, il nous faut citer le travail de Bergeret sur la mentalisation ; ses travaux en France, dans ce domaine, sont majeurs. Dans un premier temps, Lustin (1986), un collaborateur, rédige le chapitre consacré à la mentalisation dans Psychologie pathologique, théorique et clinique, dont Bergeret assure la direction de publication (Bergeret et coll., 2000). Lustin précise que la mentalisation est présente lorsque la symbolisation des représentations pulsionnelles et des affects est possible. Bergeret a ensuite transmis sa conceptualisation de la mentalisation de façon personnelle à Tychey, qui a pu en rendre compte dans plusieurs de ses travaux de recherche (Rebourg et coll., 1991 ; Tychey et coll., 2000) et définir des indicateurs précis de la mentalisation au Rorschach. La mentalisation selon Bergeret et coll. (2000) a trait à la qualité de l élaboration mentale de l espace imaginaire. Elle repose sur la qualité de la symbolisation de l excitation pulsionnelle agressive et sexuelle et sur la qualité de la liaison affect-représentation. Bergeret accorde une large place à l imaginaire, mais plus encore à l utilisation que le sujet peut en faire. Il s agit, pour lui, de la plus noble des activités psychiques (Tychey et coll., 2000,). Précisons que sa conceptualisation de la mentalisation présente l avantage d être opérationnalisable plus aisément avec le test de Rorschach (Tychey et coll. 2012) que celle de Fonagy. Particulièrement riche et complexe, le concept de mentalisation donne naissance à des modélisations différentes dans le champ psychanalytique. De nombreux auteurs suggèrent que le Rorschach est un dispositif particulièrement pertinent pour l évaluer (Choi-Kain, Gunderson, 2008 ; Conklin, Malone, Fowler, 2012), comme nous pourrons l observer ci-après. MÉTHODOLOGIE Notreétudeaconsistéàprésenterl épreuvede Rorschach à deux populations de mères dont les enfants ont été appariés. Nous avons, tout d abord, rencontré à l hôpital (service de pédiatrie), et par l intermédiaire d un médecin pédiatre libéral, 13 bébés (population clinique) âgés de 1 à 4 mois, présentant une expression somatique dans les domaines du sommeil, de l alimentation, de la digestion, de la respiration et de la peau. Treize autres bébés, dépourvus d expression somatique, appariés à

8 bulletin de psychologie 373 cette première population, ont été rencontrés (population témoin) par l intermédiaire d une crèche 7. L appariement inter-population s est effectué en fonction des critères d âges, de sexe, de rang dans la fratrie, de catégorie socio-professionnelle des parents, en respectant le critère de primiparité ou multiparité chez la mère. Justification des choix méthodologiques L épreuve Rorschach (Rausch de Traubenberg, 1990) constitue un atout majeur pour évaluer la qualité de la mentalisation. Appliquée selon la consigne et les conditions de passation correspondant à la méthode française 8, nous nous sommes référés aux normes réactualisées récemment par Azoulay et coll. (2007) et Tychey et coll. (2012). Outre l analyse psychanalytique classique, les cotations, les mesures et l analyse des psychogrammes, notre intérêt pour l évaluation de la mentalisation nous a rapprochés des travaux préliminaires de Claude de Tychey (Tychey et coll., 1991, 2000). Nous avons retenu 8 facteurs distincts, permettant d apprécier la mentalisation au Rorschach : la quantité des représentations ; la souplesse des mécanismes de défense ; la qualité de la liaison (lorsqu elle existe) affect/représentation ; la présence et la nature des affects d angoisse ; la présence d affect de plaisir et leur nature ; l élaboration symbolique des pulsions sexuelles (planches IV, VI, VII et IX) ; l élaboration symbolique des pulsions agressives (planches II et III) ; la qualité du scénario relationnel déployé à travers les réponses kinesthésiques. Épreuve projective par excellence, le Rorschach facilite les mouvements à la fois régressifs et projectifs «tout en sollicitant les mécanismes de perception et d adaptation au réel.» (Chabert, 1998). Les capacités du sujet à fonctionner dans une aire transitionnelle au sens de Winnicott (1971) représentent un enjeu de taille, car le sujet, face aux planches Rorschach, est à la fois sollicité dans son imagination et dans ses capacités perceptives. Ainsi, l espace qu il construit entre réel et imaginaire le situe dans un état intermédiaire, lui 7. Les sujets de cette étude ont été rencontrés par R. A. Belot. Toutes les garanties quant au consentement éclairé et à l anonymat ont été prises. Les bébés rencontrés sont tous nés à terme, leur état de santé n a nécessité, à la naissance, aucune assistance médicale particulière. Ils n ont aucun antécédent médical, aucune pathologie somatique (par exemple, malformation cardiaque, maladie génétique...). Ils vivent avec leurs deux parents. Ces derniers sont dépourvus de pathologie psychique avérée. 8. Société française du Rorschach et des méthodes projectives, créée en permettant de bien différencier ces deux registres, mais également de distinguer ce qui appartient à son monde interne et au monde externe. D un autre côté, l aptitude à fonctionner dans une aire transitionnelle est directement reliée à ses capacités de mentalisation. Ainsi, et pour Chabert, un fonctionnement harmonieux au Rorschach supposerait «l acceptation (par le sujet) du paradoxe winnicottien : cette tache d encre est identifiée comme forme banale, proche du réel et en même temps, investie comme porte-parole d un scénario fantasmatique, d un système de représentations et d affects dont la connotation subjective et l appartenance au domaine de l illusion sont admises par le sujet.» (Chabert, 1983, p. 16). Les réponses du sujet permettent également de cerner la qualité de la représentation de soi, la construction de l image du corps et les assises identitaires (aspect favorisé par la symétrie du matériel Rorschach). Dans le registre des identifications secondaires, nous retrouvons au Rorschach la possibilité d évaluer la reconnaissance de la différence des sexes et les modèles d identification du sujet. Nous avons également centré notre attention sur les kinesthésies qui, lorsqu elles sont de bonne qualité, traduisent les possibilités du sujet à se situer dans un espace transitionnel (activité perceptive et projective étant réunies) et mettent en évidence les capacités de mentalisation du sujet. La réaction à la couleur et les réponses sensorielles témoignent de la réceptivité du sujet, mais surtout permettent de situer la place de l affect par rapport à la représentation et pose la question du destin des pulsions. Tychey et coll. précisent à quel point un stade achevé de mentalisation correspond à celui d un sujet capable de lier affects et représentations : «partageables de manière consciente et continue. Plus la valence symbolique des représentations construites est effective et moins le sujet risque de voir sa pensée désorganisée par la charge d affects [...] Le travail de liaison nous paraît achevé quand la charge d affects n est plus dominante mais sous le contrôle de ces derniers déterminants (réponses cotées FC, FC, KC, KC, FE, Fclob, Kclob, Kanclob, KanC ) à travers des représentations en adéquation avec les découpes perceptives les ayant générées et à même de figurer l affect.» (Tychey et coll. 2000, p. 177). Soulignons, dans les éléments d analyse, qu une attention particulière a été portée à celle des contenus manifestes et latents, car ils sont révélateurs des problématiques et conflits relevant de la dynamique du développement libidinal. En référence aux travaux de l IPSO et à la grille d analyse du TAT de Debray, grille d analyse du discours et de la mentalisation, que nous avons

9 374 bulletin de psychologie utilisée en entretien, nous avons observé la nature de l organisation psychique des sujets rencontrés : organisation à fonctionnement psychique soutenu (bien mentalisée) ; organisation marquée par l irrégularité du fonctionnement psychique (à mentalisation incertaine) ; organisation marquée par des défaillances avérées du fonctionnement psychique (mal mentalisée). Nous avons observé une concordance entre l organisation psychique observée en entretien et les résultats au Rorschach. L observation conjointe de ces deux paramètres dans cette étude a accru l objectivité de nos analyses. RÉSULTATS Le niveau de mentalisation des sujets (femmes et mères) en fonction de leur groupe d appartenance est présenté dans le tableau 1. Fonctionnement psychique soutenu (bonne mentalisation) Irrégularité du fonctionnement psychique (mentalisation incertaine) Défaillances avérées du fonctionnement psychique (mentalisation faible) Population clinique 1 sujet 7 sujets 5 sujets 13 Population témoin 6 sujets 4 sujets 3 sujets 13 Tableau 1. Niveau de mentalisation des sujets (femmes et mères) selon leur groupe d appartenance. Nous relevons tout d abord que, dans nos deux populations, l écart est important s agissant du nombre de sujets présentant un fonctionnement psychique soutenu. Sur les 26 sujets rencontrés, un seul se révèle «bien mentalisé» dans la population clinique, alors qu ils sont au nombre de 6 dans la population témoin. Soulignons que 3 sujets de la population témoin présentent des failles avérées du fonctionnement psychique, alors qu ils sont 5 dans la population clinique. En outre, 4 sujets manifestent une irrégularité de leur fonctionnement psychique dans la population témoin, alors qu ils sont 7 pour la population clinique. Les divergences inter-groupes sont nettes. Pour préciser et affiner nos résultats, nous nous sommes également appuyés sur la grille des niveaux d élaboration symbolique des contenus projetés au Rorschach, mise au point et validée par Cassiers (1968). Il s agit, pour cela, d apprécier la distance qui sépare une image projetée au Rorschach de la pulsion sexuelle ou agressive sousjacente, ainsi que son éventuelle surdétermination pulsionnelle. Cassiers a répertorié 4 catégories (B, C, D, E), permettant d observer les réponses des plus symbolisées (B) au plus crues (E). Exemples : réponse «Totem» 9 (B) «bâton» (C) «organe» (D) et «sexe masculin» (E), niveau de réponse le moins symbolisé. L observation attentive de tous les protocoles (26 sujets) et la classification de toutes les réponses 9. La catégorie B renvoie au niveau le plus élaboré de symbolisation et à un fonctionnement psychique. TOTAL en fonction de cette grille permettent quelques remarques. En général et c est un trait constant les réponses les plus symbolisées (B et C) se retrouvent dans les protocoles des sujets dont le fonctionnement psychique est le plus soutenu. Les réponses de la population clinique se situent majoritairement dans les catégories D et E, mais soulignons que des exceptions sont présentes. Nos populations se composent, avant tout, de sujets singuliers, la population témoin, comme on le voit dans le précédent tableau, comprend aussi des protocoles où le niveau de symbolisation est faible et, inversement la population clinique est constituée d un seul sujet dit «bien mentalisé», alors que 7 sujets présentent des irrégularités de fonctionnement. Un autre aspect des résultats porte sur de nombreux contenus de réponses en lien avec la phase de la conception, l anatomie féminine, la vie fœtale, l accouchement et, enfin, la rencontre avec le bébé dans les deux populations. En effet, tous nos sujets femmes se situent au plus près de la période post-natale. Globalement nous observons, dans la population témoin, une secondarisation beaucoup plus aboutie de ces thèmes. Dans la population clinique, les contenus de réponse se situent majoritairement dans les catégories D et E planche II : «une femme qui accouche, du sang», «le sexe, des jambes en l air», «des organes génitaux», tandis que, dans la population témoin, les réponses sont symbolisées et à distance des sollicitations latentes du matériel, planche II, «le passage», planche VII : «la fermeture éclair d un anorak». De même la réponse, planche VII, «un bébé dans le ventre d une mère» (issue de la

10 bulletin de psychologie 375 population témoin) est de facture tout à fait différente de la réponse planche VII, «une femme en train d accoucher [...] du sang» «les deux jambes qui sont soulevées, l appareil génital de la femme» (issue de la population clinique). Certains protocoles (en nombre plus élevé dans la population témoin) ne contiennent aucun de ces contenus de réponses et rendent compte d un travail de refoulement efficace et de symbolisation tout à fait opérant, particulièrement à l endroit des représentations relatives à la grossesse, à l accouchement. Lorsque celles-ci apparaissent, c est sous une forme déplacée et symbolisée, par exemple, sous la forme d un thème de reproduction dans le domaine de la nature. Le travail psychique est ici prioritaire : refoulements, déplacements, symbolisations en grand nombre. Dans ce cas de figure, les contenus de réponses à valence sexuelle sont symbolisés : «fleurs» (planche IX), «tour Eiffel» (planche X), «totem, épée, sabre» (planche VI). Globalement, les protocoles de la population témoin offrent des récits plus secondarisés, ne présentant que peu d émergences en processus primaire ou alors ces derniers apparaissent et sont contrés par la suite de façon opérante. Pour illustrer ces résultats, nous présentons deux protocoles emblématiques, recueillis dans chacune de nos deux populations 10, des niveaux élevé (M me Z, population témoin) et faible de mentalisation (M me G, population clinique). Précisons auparavant l intérêt que présentent les études de cas, tant elles sont riches au plan de la compréhension psychodynamique des situations cliniques rencontrées, et permettent des apports indéniables pour la recherche. Nous faisons particulièrement référence à l article de Widlöcher (1990) : l étude d un groupe ne peut nous permettre d approcher que des variables élémentaires, larges et nécessairement simplificatrices. L hétérogénéité, au sein d un groupe, est trop imposante pour pouvoir refléter la complexité de la clinique. Les processus intrapsychiques, toujours éminemment singuliers et riches, ne peuvent être approchés que par le biais de l étude de cas. Ainsi, nous partageons l opinion de Widlöcher, qui indique combien «le cas unique se prête à une démarche scientifique authentique» (Widlöcher, 1990, p. 385). 10. Précisons que le niveau culturel de ces femmes est similaire. Toutes deux appartiennent à la catégorie 3 (source INSEE) : cadre et professions intellectuelles supérieures. De même, leur âge est quasi identique. M me G est âgée de 37 ans au moment de la rencontre, M me Z, 36 ans. Cas 1 : M me Z, 34 ans niveau élevé de mentalisation (population témoin) M me Z fait partie du groupe témoin apparié de notre population. Nous la rencontrons à la crèche, où son enfant, Constant, 2 mois 12 jours, va être accueilli quelques demi-journées par semaine dans un mois et demi. M me Z est grande par sa taille et sa stature. Il se dégage de cette femme un tel calme et une telle tranquillité qu au premier abord, son comportement évoque une sorte de lenteur. Sa voix est paisible, douce, le débit verbal toujours régulier. M me Z est, en effet, une personne posée, réfléchie et très claire dans ses propos. Nous observerons, dans cet entretien, un discours très élaboré et une syntaxe de qualité. Elle réussira à nous relater l ensemble de son vécu, depuis son désir d enfant, la grossesse jusqu à la naissance puis la rencontre avec Constant, avec des souvenirs puissants mêlés d affects et des souvenirs élaborés, enrichis de sa vision «après-coup». Son enfant, Constant, est à son image : calme et tranquille. Confortablement installé dans les bras de sa mère lors de son arrivée à la crèche, il est éveillé, sourit spontanément à la vue des visages (celui de la directrice et le mien). Une amorce d interaction avec lui le fait apparaître rapidement gratifiant au niveau du contact (sourit et répond à mes sollicitations). L ensemble des résultats obtenus, après présentation de l échelle du comportement néo-natal de Brazelton (1983), montre la stabilité de cet enfant et l ensemble de ses performances, optimales dans tous les registres : habituation, interactions, contrôle postural, orientation, vigilance, facultés d auto-consolation. Les sourires, nombreux, au cours de l évaluation, ont mis en avant les capacités d interaction, de socialisation, Constant répondant toujours de façon soutenue aux sollicitations. Les pleurs, peu intenses en fin d entretien, ont permis d observer les manœuvres d auto-consolation déjà bien élaborées (succion des doigts ou du pouce avec une trajectoire main droite-bouche déjà bien définie et précise). M me Z placera Constant sur son bras droit et il s endormira quasi-immédiatement. Elle se déplacera doucement dans la salle où nous nous trouvons avec calme et assurance, son enfant sur le bras. Rorschach de M me Z La première lecture du protocole Rorschach (annexe 1) donne, d emblée, l impression d une expression contrôlée, mais sans hésitation, d une grande richesse et créativité. En effet, les réponses, même si elles sont peu nombreuses (19) sont toutes très originales et organisées. La catégorisation des réponses selon Cassiers (1968) met en évidence 13 réponses de type B,

11 376 bulletin de psychologie 4 réponses C et 1 réponse D 11. Le niveau de symbolisation de ce protocole est donc très élevé. Le protocole de M me Z contient, en effet, de nombreuses réponses G élaborés (6 Gz), témoins d une opération mentale dynamique. Le sujet réalise un véritable travail d élaboration perceptive personnel et traduit la présence d un espace psychique propre, riche de potentialités créatrices, sans que l originalité n apparaisse excessive et ne grève les capacités de socialisation et d adaptation au monde extérieur. En effet, le F+ %, de 42, est tout à fait compensé par le F+ % élargi à 94. S il témoigne, à l évidence, de la force du Moi (capacité à diriger sa pensée avec une attention claire et un jugement exact), l attitude hyper-contrôlante, qui consiste à ne commettre aucune erreur de jugement peut signifier une surveillance trop importante, s agissant du passage d éventuelles émergences fantasmatiques et une réduction des manifestations provenant de la réalité interne, mais la créativité contenue dans les réponses et la perméabilité sensorielle (8C) met en évidence la façon dont M me Z sollicite son monde interne. Elle fait preuve de capacités d élaboration psychique remarquables. En effet, M me Z, parmi nos 26 sujets, est celle qui réussit le meilleur équilibre entre réponses kinesthésiques et réponses couleur (6K/6C) et qui présente le nombre le plus élevé de grandes kinesthésies. Prototypiques de l activité de mentalisation, elles sont, pour la plupart, de bonne qualité formelle (5 K+ et 1 K+/-). Elles traduisent les capacités effectives du sujet à élaborer les conflits par le biais de scénarios relationnels et mises en scène de bonne qualité formelle. Notons également une bonne réussite de la limitation du cadre perceptif du stimulus, avec un D % égal à 63, qui indique une capacité à fractionner, en petites quantités, les charges pulsionnelles. Le nombre de réponses formelles nous permet également de souligner la présence des implications fantasmatiques et affectives. En effet, le F %, inférieur à la norme (35), témoigne d une absence modérée de recours aux limites, mais il est compensé par le F % élargi élevé (74), ce qui renforce bien l idée de l absence, dans ce protocole, d un étouffement de la vie affective. Nous verrons, lors de l analyse planche par planche, que les capacités de création et d imagination tout au long de ce protocole sont remarquables. Cas 2 : M me G, 37 ans niveau faible de mentalisation (population clinique) Alma est hospitalisée en pédiatrie pour trois malaises à répétition, qui ne trouvent aucune explication organique. L état de stress de cette maman est important. Sur le qui-vive et surveillant sans relâche son enfant, elle occupe une chambre avec sa fille dans le service durant tout le temps de son hospitalisation, soit dix jours. L état de tension extrême avec sentiment de danger imminent la caractérise même si, à de rares occasions, la mère peut réussir à être en interaction avec sa fille de façon tendre et rassurante. Nous pensons à un effet de contagion émotionnelle et à une difficulté, dans le même temps, à gérer l immaturité de son enfant et à mobiliser une fonction contenante. À sa sortie, le mieux-être maternel, tout à fait perceptible, est en accord avec le comportement plus apaisé de ce bébé. Contenue à l hôpital, cette maman a également bénéficié des effets positifs d une écoute attentive lors des entretiens de recherche. Ses tensions internes se sont apaisées, ce qui a eu un effet notable sur les interactions précoces. C est à une problématique de deuil non élaborée que M me G a été confrontée lors de la naissance de sa fille Alma. Cette naissance a réactivé le traumatisme lié au décès brutal de son précédent époux. Chaque fois que M me G s autorise à quitter la chambre, une angoisse vive la saisit à son retour. Elle explique qu elle a peur de revoir sa fille, «je me demande toujours comment je vais la retrouver!». Elle craint même de lui donner son biberon, pouvant entraîner des cris et des pleurs intenses et peut-être un malaise. À son arrivée dans le service, ce bébé est décrit comme «très tonique et très marqué par la douleur», surtout au moment des biberons (spasmes présentés au niveau de l estomac). Bébé sensible aux bruits, souriant rarement, constamment tendu, crispé, dormant peu. Du valium lui a été prescrit suite à une hyperextension observée des membres. La présentation de l échelle d évaluation du comportement néo-natal de Brazelton (1983) a révélé des faits similaires à ceux observés dans le service. Alma a manifesté une attention et un contrôle si soutenus durant tout le temps de l examen qu elle n a pu se montrer disponible à aucun des items proposés. Aucune manœuvre n a réussi à faire baisser son niveau de vigilance. Certains items d orientation, d habituation n ont pu être cotés, car l excès de vigilance a gêné l observation. Les réponses aux stimulations sociales ont été de meilleure qualité. Alma a maintenu le contact avec nous, fixant notre regard et s y accrochant sans relâche. L hypertonie a été présente de façon quasi-permanente, mais des mouvements saccadés et harmonieux ont pu être observés. Alma passe sans transition d un état calme à un état d agitation 11. Niveau d élaboration symbolique B, D, C ou E indiqué entre parenthèse pour chaque réponse Rorschach protocole de M me Z (annexe 1).