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1 Formulaire de candidature Appel à projets 2014 «Prévenir et lutter durablement contre la précarité énergétique» Contact : Meggie BABILONNE Chargée de projets Fondation Réseau GDS 14 place des Halles STRASBOURG Cedex Tel : Mail : fondation@reseau- gds.fr Site internet : reseaugds.org Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

2 L ensemble des rubriques doivent être renseignées. Tout dossier incomplet ne pourra être instruit. Le formulaire de candidature dûment rempli est à renvoyer par courrier postal ou par mail avant le 9 mars 2014 à l adresse suivante : Fondation Réseau GDS 14 place des Halles STRASBOURG Cedex fondation@reseau- gds.fr Tout dossier réceptionné fera l objet d un accusé de réception par e- mail sous 8 jours. Les critères d éligibilité 1. Le projet s inscrit- il dans la thématique suivante : «Prévenir et lutter durablement contre la précarité énergétique»? :! Oui! Non 2. Les bénéficiaires de votre projet sont- ils situés sur le territoire strasbourgeois ou la zone de desserte de Réseau GDS (cf zone de desserte dans l onglet «appel à projets en cours»)?! Oui! Non 3. Etes- vous un organisme à but non lucratif?! Oui! Non! Autre, précisez : Etes- vous une structure à caractère politique?! Oui! Non 5. Etes- vous une structure à caractère religieux?! Oui! Non Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

3 Fiche signalétique A- Identification de la structure demandeuse Votre projet est- il présenté par une seule structure ou par un consortium? " Une seule structure " un consortium Si vous êtes un consortium : Nom des partenaires Nature des apports de chaque partenaire (financier, conseil, logistique etc ) Nom : Forme juridique : Prénom et nom du représentant légal : Fonction : Adresse : Code postal : Ville : Date de création de la structure : Téléphone : E- mail : Site internet : Nombre de personnes travaillant au sein de la structure : Salariés (ETP) : Bénévoles (nombre) : Volontaires (service civique/ nombre) : Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

4 B- Identification du responsable du projet Prénom, nom : Fonction : Téléphone : Mail : C- Description de la structure porteuse du projet (historique, domaine d intervention, nature de l activité, mission, population bénéficiaire etc ) Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

5 D- Etats financiers de la structure porteuse N cpte 60, 61, , CHARGES / Dépenses Achats, services extérieurs Charges de personnel Autres charges de gestion courante, Impôts et taxes Charges financières Charges exceptionnelles Dotations aux amortissements et aux provisions et/ou fonds dédiés Total charges Résultat (excédent) TOTAL Exercice en cours Réalisé Exercice précédent N cpte PRODUITS / Recettes Ventes produits et 70 services Subventions de fonctionnement (à 74 détailler) : - - Total subventions 75 Cotisations, dons Produits divers Produits financiers Produits exceptionnels Reprise sur amortissements et provisions et/ou fonds dédiés Total produits Résultat (déficit) TOTAL Exercice en cours Réalisé Exercice précédent Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

6 Présentation du projet 1. Intitulé du projet : 2. A quels problèmes votre projet répond- t- il? (enjeux) 3. Résumé du projet : Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

7 4. Quelle est l originalité de votre projet? (par rapport aux dispositifs existants, sur le plan pédagogique ) 5. Objectifs poursuivis par le projet : 6. Actions menées dans le cadre du projet : 7. Bénéficiaires du projet (nombre, caractéristiques principales) Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

8 8. Lieux de réalisation du projet (ville(s)) : 9. Durée du projet : Date de début : Date de fin : 10. Comment mesurerez- vous l impact de votre action sur vos bénéficiaires? (résultats attendus, indicateurs) 11. Quels sont vos partenaires (associatif, institutionnel, entreprise ) sur ce projet? Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

9 Moyen du projet 1. Montant du budget total TTC du projet en : 2. Montant du soutien demandé : % par rapport au montant total du projet : 3. Allocation précise de la subvention demandée : 4. Ressources humaines allouées au projet : Salariés (ETP) Volontaires (nombre) Bénévoles (nombre) Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

10 5. prévisionnel du projet N cpte Dépenses n n+1 (si nécessaire) N cpte Recettes n n+1 (si nécessaire) 60, 61, , Achats, services extérieurs Charges de personnel Autres charges de gestion courante, Impôts et taxes Charges financières Charges exceptionnelles Dotations aux amortissements et aux provisions et/ou fonds dédiés Total charges Résultat (excédent) TOTAL Ventes produits et 70 services Subventions de fonctionnement (à détailler) : 74 - Fondation Réseau GDS - Autres Total subventions 75 Cotisations, dons Produits divers Produits financiers Produits exceptionnels Reprise sur amortissements et provisions et/ou fonds dédiés Total produits Résultat (déficit) TOTAL 2 Investissements liés au projet : - Incorporels (à détailler) - Corporels (à détailler) Durée d amortissement Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

11 Calendrier de réalisation du projet Principales actions à mener Période de réalisation Comment avez- vous eu connaissance de cet appel à projets? Les pièces à joindre au formulaire de candidature a. Statuts b. Extraits du JO portant mention de l existence de l association ou Extrait du K- Bis attestant de l existence de l entreprise c. Comptes certifiés (si existants) ou états financiers (bilan et compte de résultat) du dernier exercice clos d. Rapport d activité du dernier exercice clos si existant, sinon deux derniers PV de l AG e. Description du parcours du responsable du projet f. Document résumant les partenariats en cours (si existants) g. Tout autre éventuel document vous semblant pertinent pour décrire votre projet (budget détaillé du projet, ) Fondation Réseau GDS Formulaire de candidature

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