LA MALADIE VASCULAIRE CÉRÉBRALE

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1 LA MALADIE VASCULAIRE CÉRÉBRALE Sylvie Gosselin, md, neurologue 14 octobre 2008

2 Plan I. Maladie vasculaire cérébrale: qu est-ce que c est? II. Épidémiologie III. Circulation cérébrale IV. Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique 1. Étiologies (causes) 2. Facteurs de risques 3. Présentation clinique 4. Investigation 5. Traitement médical aigu et préventif 6. Traitement préventif chirurgical 7. Pronostic

3 Plan (suite) V. AVC hémorragique 1. Hématome intra-cérébral 2. Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

4 I. Maladie vasculaire cérébrale: qu est-ce que c est? Englobe toutes les conditions qui touchent les vaisseaux du cerveau i.e. la circulation cérébrale Se divise principalement en AVC ischémique i.e. une interruption de la circulation normale dans un vaisseau entraînant une ischémie de la portion du cerveau irriguée par ce vaisseau AVC hémorragique i.e. la rupture d un vaisseau entraînant une hémorragie soit dans le parenchyme cérébral (intra-cérébral) ou dans les ventricules (intraventriculaire) ou autour du cerveau dans l espace sousarachnoïdien (HSA)

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6 II Épidémiologie L AVC au Canada Prévalence d environ 5-7% dans la population de plus de 65 ans Au Québec, quelqu un fait un AVC symptomatique à chaque heure (i.e. 10,000 AVC /année) Risque augmente avec l âge- majorité des AVC surviennent après l âge de 65 ans 3 e cause de décès au Canada (27% des AVC) Principale cause de morbidité- handicap

7 Âge et prévalence de l ACV Percent of Population ,0 11,5 6,6 6,3 3,1 3,0 2,1 1,1 1,2 0,4 0,3 0, Ages NHANES data 2005 (US data) Men Women 7of 40

8 Incidence d AVC dans les hôpitaux selon le type et l âge, hommes et femmes combinés, par patients, Canada, 1999/ Incidence par Groupe d'âge (5 ans) Subarrachnoid hemorrhage (ICD-9= 430) Intracerebral hemorrhage (ICD-9= 431) Cerebral infarction (ICD-9= 434, 436) Acute stroke (ICD-9= 430, 431, 434, 436) 8of 40

9 III. Circulation cérébrale

10 IV. AVC ischémique 1. Étiologies: Athérothrombotique (incluant les embolies d artère-à artère): 30% Maladie des petits vaisseaux: 20% Cardio-embolique: 25% Idiopathique: 20% Autre: 5%

11 5 % 20 % 25 % 20 % 30 % Athérothrombotique (30 %) Cardioembolique (25 %) Artériolaire / lacunaire (20 %) Idiopathique (20 %) Autres (5 %)

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13 Microathéromatose Artériolosclérose Lipohyalinose Fragmentation de la plaque Hyalinose + myocytes Nécrose fibrinoïde + phagocytes Occlusion artériolaire (thrombus riche en plaquettes)

14 AVC cardioembolique Mécanisme : Anomalie anatomique ou dysfonctionnement Stase sanguine Turbulence Thrombogénicité Résultat : Thrombus mixte (plaquettes et fibrine) causant une embolie au cerveau

15 AVC ischémique 2. Facteurs de risque d'avc ischémique Non modifiables Modifiables Âge Hypertension artérielle Sexe masculin Dyslipidémie Race/origine ethnique Diabète Antécédents familiaux Condition cardiaque emboligène Tabagisme Alcool Inactivité physique Obésité

16 AVC ischémique 3. Présentation clinique déficit neurologique AIGU: Faiblesse: face, bras, jambe Sensation d engourdissement: face, bras, jambe Difficulté à parler Perte de vision Vertige, perte d équilibre Troubles de coordination d un ou plusieurs membres isolé ou en association durée de quelques minutes à prolongé (permanent)

17 Définition CursUS-santé Thrombus obstruant une artère desservant un territoire vasculaire cérébral Déficit neurologique s'installant brutalement Accident ischémique transitoire (AIT) : < 24 h (classiquement < 1 h) Accident vasculaire cérébral (AVC) : > 24 h

18 AVC ischémique 4. Investigation Tomographie axiale du cerveau (Ctscan): permet de différencier entre une lésion ischémique vs hémorragique et d éliminer une autre lésion pouvant imiter un AVC Prélèvements sanguins: FSC, fonction rénale, glycémie, bilan lipidique Doppler des carotides et/ou angioscan des carotides, circulation cérébrales Évaluation cardiaque: ECG, Holter (monitoring prolongé de l ECG), échocardiogramme

19 AVC ischémique 5. Traitement médical a) aigu Thrombolyse intra-veineuse (IV): Permet d essayer de dissoudre le caillot en aigu Réservée à des patients dont le risque hémorragique est faible Doit être débutée très rapidement après le début des symptômes ( 3 heures-probablement jusqu à 4½ heures selon une étude récente) Augmente le nombre de patients sans déficit neurologique post-avc ou avec un déficit moins sévère

20 AVC ischémique Thrombolyse (suite) Chez certains patients, on favorise une thrombolyse intra-artérielle (IA) par artériographie directement dans le vaisseau occlus ou une combinaison IV-IA Il est donc primordial que le patient se rende à l hôpital (de préférence un hôpital où se fait de la thrombolyse) le plus rapidement possible après le début des symptômes («time is brain»)

21 AVC ischémique Traitement aigu (suite) Anti-plaquettaires Surveillance et traitement de l hypertension sévère, hyperglycémie, fièvre Évaluation re:dysphagie pour prévenir les aspirations Prévention des thrombophlébites profondes Physiothérapie, ergothérapie, orthophonie

22 AVC ischémique B) traitement médical préventif (primaire et secondaire) Anti-plaquettaires (ASA ou clopidogrel ou combinaison ASA-dypiridamole) si étiologie thrombotique ou embolie artère-à artère Anticoagulation avec warfarin si étiologie cardio-embolique Traitement des facteurs de risques: HTA diabète dyslipidémie (hypercholestérolémie) habitudes de vie: tabac, alcool, obésité, exercice physique

23 AVC ischémique 6. Traitement préventif «chirurgical» Endartériectomie carotidienne Si sténose symptomatique 70% et que le risque chirurgical est bon Angioplastie carotidienne (endovasculaire) Si sténose symptomatique 70% et que le risque chirurgical est élevé ou dans certaines autres situations

24 AVC ischémique 7. Pronostic ICT: risque d AVC de 20% dans les 3 mois suivants (50% dans les h post-ict) AVC complété: - Récupération: 20% - Symptômes sans handicap: 28% - Handicap sans perte d autonomie: 15% - Handicap avec perte d autonomie: 15 à 20% - Décès: 15 à 27% - Récidive: 6-13% dans les 2 ans