Connaître. facultatif. le régime. de complémentaire. santé Pour les anciens salariés

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1 1 Connaître le régime facultatif de complémentaire santé Pour les anciens salariés

2 Préambule Le 12 août 2008, l Union des Caisses Nationales de Sécurité sociale et des organisations syndicales ont signé un Protocole d accord établissant un régime obligatoire de couverture des frais de santé au profi t des salariés des organismes de Sécurité sociale à compter du 1 er janvier Ce protocole d accord a été agréé le 7 octobre Ce dispositif est complété par un régime à adhésion facultative, ouvert aux anciens salariés de l institution et sous certaines conditions à leurs ayants droit. Ce régime de frais de santé à adhésion facultative vous est proposé également dès le 1 er janvier La gestion de ce régime est placée sous le contrôle d une Commission Paritaire de Pilotage où siègent les représentants des partenaires sociaux de l institution. C est cette commission paritaire qui a homologué un groupement de trois acteurs majeurs de la prévoyance collective pour assurer et gérer à la fois le régime obligatoire des actifs et le régime facultatif des anciens salariés : l AG2R Prévoyance, Médéric Prévoyance, L Union Nationale de Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF). 2 Il s agit de mutuelles et d institutions de prévoyance, spécialisées dans la gestion de couverture complémentaire professionnelle. Ce sont tous des organismes à but non lucratif. La présente notice a pour objet de vous présenter les grandes lignes du régime facultatif mis en œuvre au profi t des anciens salariés. Elle est complétée par la notice d information de l assureur. Qui peut adhérer pour quelle cotisation? 1. Peuvent adhérer : Les anciens salariés d un organisme de Sécurité sociale (et leurs ayants droit), qui bénéfi cient, au 31 décembre 2008, d une rente d incapacité ou d invalidité ou d une pension de retraite, ou d une allocation chômage, qui n exercent pas d activité professionnelle sauf dans le cadre d un cumul emploi-retraite, et qui, à leur dernier jour d activité, étaient salariés d un organisme du régime général de la Sécurité sociale ou d un organisme dont l adhésion au présent régime a été acceptée par la Commission paritaire de pilotage. Les conjoints survivants bénéficiaires d une pension de réversion dans la mesure où l ouvrant droit décédé était salarié d un organisme de Sécurité sociale au dernier jour de son activité. Dans ces deux derniers cas, les intéressés doivent présenter une demande d adhésion au présent régime, avant le 30 juin Les ayants droit d un salarié ou ancien salarié décédé, adhérent au présent régime, sous réserve d adresser une demande conforme à l assureur auprès duquel le régime était garanti au profi t de l ancien salarié décédé (ou de tout autre assureur qui s y substituerait) et ce, dans les 6 mois du décès. Le bénéfi ce du régime cesse pour les enfants dès qu ils ne remplissent plus les conditions fi xées ci-après. "Les salariés qui bénéficiaient d une pension de retraite lors de la mise en place du régime ont jusqu au 30 juin 2010 pour rejoindre le régime en qualité d anciens salariés. Au delà de cette date, leur demande ne sera plus recevable. Cette échéance sera également opposable à ceux d entres eux qui ont fait le choix d adhérer en qualité d ayants droit facultatif d un conjoint qu il soit en activité ou pas"

3 2. Bénéficiaires des garanties Les prestations sont accordées à l assuré et aux ayants droit indiqués sur la demande d adhésion. L adhésion de ces ayants droit est subordonnée à celle de l ancien salarié. Sont considérés comme ayants droit de l assuré : le conjoint (ou assimilé) couvert par la Sécurité sociale à titre d ayant droit de l ancien salarié ; le conjoint (ou assimilé), non à charge au sens de la sécurité sociale ; les enfants de l ancien salarié, ou de son conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale, âgés de moins de 27 ans, remplissant l une des conditions suivantes : être considéré comme enfant à charge, au sens de la législation Sécurité sociale ; poursuivre ses études et être régulièrement inscrit dans un établissement scolaire ; être demandeur d emploi non indemnisé ; être sous contrat d apprentissage ou de professionnalisation, ou stagiaire à condition de percevoir des revenus inférieurs à 80% du SMIC et de ne pas bénéfi cier par ailleurs d un autre régime complémentaire obligatoire ; ces dispositions s appliquent sans limite d âge à l enfant reconnu invalide, ou handicapé, dans la mesure où il ne perçoit pas de revenus supérieurs à 80 % du SMIC. La démission ou la radiation de l assuré sera assimilée à une démission de l ensemble du groupe familial. Cotisations 3 3. Régime général 4. Régime Alsace-Moselle Isolé 2,88% PMSS Isolé 1,73% PMSS Famille 5,76% PMSS Famille 3,46% PMSS Ayant droit non à charge* 3,06% PMSS Ayant droit non à charge* 1,84% PMSS Fonds de financement Il est institué un fonds de financement ayant pour objet de participer à la prise en charge d une partie de la cotisation des anciens salariés dans les conditions du protocole du 12 août Cette participation actualisée annuellement est fixée pour l année 2010 à 20% de la cotisation totale. Régime général Isolé Famille Ayant droit non à charge* Cotisation individuelle Participation du fonds Cotisation totale 66,47 16,62 83,09 132,94 30,93 166,18 88,28-88,28 Ces montants ont été calculés sur la base du Plafond mensuel Sécurité sociale 2010, à savoir * ayant droit non couvert par le contrat famille

4 TABLEAU DES GARANTIES ACTES REMBOURSEMENT MAXIMAL DANS LA LIMITE DES FRAIS ENGAGES Hospitalisation (y compris maternité) Honoraires 250% BR moins RSS Séjours 250% BR moins RSS Forfait journalier (1) 100% FR Chambre particulière (2) 50 Lit accompagnant (jusqu à 15 ans) (1) 30 Pharmacie Remboursée, à 65% et 35% par la Sécurité sociale >>> Remboursée, à 15% par a Sécurité sociale >>> non prise en charge 4 Frais médicaux courants Consultation - visite généraliste Consultation - visite spécialiste Auxiliaires médicaux Actes techniques Radiologie Analyses Autres frais médicaux courants (transport sanitaire ) Dentaire Soins Prothèses remboursées SS Prothèses non remboursées SS (3) Orthodontie acceptée Orthodontie non acceptée Implant dentaire Parodontie Optique (4) Verre simple Verre progressif Monture Lentilles médicalement prescrites remboursées ou non Chirurgie laser Appareillage médicalement prescrit Appareillage remboursé SS Appareillage non remboursé SS Appareil auditif (par oreille) Cure thermale remboursée SS 140% BR moins RSS 170% BR moins RSS 150% BR moins RSS 150% BR moins RSS 400% BR moins RSS 300% BR reconstituée 300% BR moins RSS 430 par implant 150 par an et par personne Cf. grille Cf. grille 100 par an et par personne 200 par an et par personne 250 par oeil 250% BR moins RSS 150 /par personne/par année civile 100% TM par oreille 100% TM par personne ou 275 pour un enfant accompagné 200 par an Contraception médicalement prescrite Actions de prévention Toutes celles prévues par l arrêté du 8 juin 2006 BR : base de remboursement Sécurité sociale ; FR : frais réels ; RSS : remboursement Sécurité sociale TM : ticket modérateur Les montants en euros sont indexés sur le Plafond de la Sécurité sociale, sauf décision contraire de la Commission Paritaire de Pilotage. (1) sans limitation de durée (2) dans la limite de 90 jours par année civile (3) prothèses figurant dans la nomenclature (4) pour les seuls bénéfi ciaires âgés de plus de 18 ans, le remboursement est limité à un équipement par an

5 Grille OPTIQUE DÉSIGNATION DES ACTES Base de remboursement RO Adulte à partir du 18 ème anniversaire Enfant jusqu au 18 ème anniversaire Prestations forfaitaires complémentaires au RO dans la limite des frais réels (forfait par verre) 2,29 12, Verre simple de cylindre inférieur ou égal à 4 3,66 14, ,86 36, ,25 27, Verre simple de cylindre supérieur à 4 4,12 26, ,45 46, ,62 44, Verre progressif de cylindre inférieur ou égal à 4 7,32 39, ,37 43, Verre progressif de cylindre supérieur à 4 10,82 43, ,54 66, * Réf Verres Codes LPP Verre simple de cylindre inférieur ou égal à 4 (forfait 100 ) Verre simple de cylindre inférieur ou égal à 4 (forfait 250 ) Verre simple de cylindre supérieur à 4 (forfait 200 ) Verre simple de cylindre supérieur à 4 (forfait 300 ) Verre simple de cylindre supérieur à 4 (forfait 250 ) Verre progressif de cylindre inférieur ou égal à 4 (forfait à 230 ) Verre progressif de cylindre supérieur à 4 (forfait 350 ) Verre progressif de cylindre supérieur à 4 (forfait 400 )

6 Pour y voir plus clair : lexique Forfait journalier ou hospitalier - Le forfait journalier ou hospitalier est une participation de l assuré aux frais d entretien et d hébergement. Depuis le 1 er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour à l hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d un établissement de santé. Il n est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Participation forfaitaire - Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements Sécurité sociale, la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Parcours de soins Votre régime s inscrit dans la démarche des «contrats responsables». RESPECT DU PARCOURS PRINCIPE : c est d abord consulter votre médecin traitant choisi librement : celui-ci a un rôle central et vous oriente si nécessaire vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier. Des exceptions précises sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues). Pas de pénalité non plus pour les patients de 16 à 25 ans consultant les neuropsychiatres et psychiatres. AVANTAGE : le remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, et votre régime intervient en complément dans la limite des frais réels, sous réserve de la participation forfaitaire de 1 euro. NON - RESPECT DU PARCOURS Consulter sans passer par le médecin traitant. 6 CONSEQUENCES : des pénalités fi nancières sur les remboursements de consultation et d actes médicaux sont prévues : - diminution du remboursement de la Sécurité sociale pour l ensemble des actes réalisés par les médecins et en cas d hospitalisation, - franchise à concurrence des 8 premiers euros de dépassement d honoraires du médecin spécialiste s ajoutant à la contribution de 1 euro. Ces pénalités fi nancières ne sont pas prises en charge par votre régime complémentaire. Tarif de responsabilité - Le tarif de responsabilité est le tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. Tarif forfaitaire de responsabilité - Le tarif forfaitaire de responsabilité est une mesure créée par le Ministère de la Santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle existant déjà dans d autres pays européens. Si vous acceptez un médicament générique, vous serez remboursé comme d habitude. Si vous écartez ce médicament au profi t d un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez la différence de prix entre le médicament de marque et le générique. Ticket modérateur - Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance maladie. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. Vous consultez les assureurs sur les points suivants : Formalités d adhésion Condition d adhésion Cessation et limite des garanties Prestations Paiements des cotisations Crédit photos Fotolia Directeur de la publication : Philippe Renard - Comité de rédaction : Dircom Mise en page : studio Dircom

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