CONTRAT CADRE. Assurance frais de guérison

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1 CONTRAT CADRE Assurance frais de guérison Edition 2010

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3 CONTRAT CADRE de l'assurance maladie professionnelle collective de l'industrie du bâtiment, du génie civil et des branches annexes du canton du Valais pour l'assurance des frais de guérison entre l Association Valaisanne des Entrepreneurs et les caisses maladie suivantes : ARCOSANA, Fribourg CSS Assurance Maladie SA, Lucerne CSS Assurance SA, Lucerne AVENIR Assurance maladie SA, Martigny EASYSANA Assurance Maladie SA, Kirchberg PROGRES Caisse maladie, Dübendorf SANSAN, Dübendorf 3

4 Table des matières Dispositions générales... 5 Art. 1 Couvertures d'assurance... 5 Art. 2 Personnes assurées... 5 Art. 3 Affiliation... 5 Art. 4 Demande d'adhésion... 5 Art. 5 Visite médicale d'adhésion... 6 Art. 6 Attestation d'assurance... 6 Art. 7 Naissance de la qualité d'assuré... 6 Art. 8 Fin ou modification de la couverture d'assurance... 6 Droit aux prestations... 6 Art. 9 Assurances des soins... 6 Art. 10 Couverture à l étranger... 7 Art. 11 Retraités, rentiers et chômeurs... 7 Art. 12 Assurance individuelle Prestations assurances des soins... 7 Art. 13 Conditions de l'assurance de base obligatoire selon la LAMal... 7 Art. 14 Prestations complémentaires Primes assurances des soins... 8 Art. 15 Primes:... 8 Art. 16 Prélèvement des primes... 8 Art. 17 Franchise, quote part et participation aux coûts Mesures d'ordre et de contrôle... 8 Art. 18 Mutations... 8 Art. 19 Discipline... 9 Art. 20 Contrôle des malades... 9 Art. 21 Changement d'adresse... 9 Art. 22 Sanctions Frais administratifs... 9 Art. 23 Voies de droit... 9 Art. 24 Cas particuliers Art. 25 Fonds de secours Art. 26 Commission Paritaire de Surveillance Validité Art. 27 Entrée en vigueur et durée du contrat Art. 28 Annexes

5 Dispositions générales Art. 1 Couvertures d'assurance L assurance maladie professionnelle collective pour les frais de guérison offre les couvertures suivantes: Assurance maladie obligatoire des soins selon la LAMal; Assurance des prestations complémentaires selon la LCA en combinaison avec le chiffre Art. 2 Personnes assurées 3. L'assurance maladie professionnelle collective pour les frais de guérison couvre les travailleurs, les employés et les apprentis de l'industrie du bâtiment, du génie civil et des branches annexes. Les personnes cessant leur activité lucrative pour raison d'âge, pour cause d'invalidité ou de chômage peuvent rester assurées dans ce contrat cadre. Elles bénéficient automatiquement de la couverture en cas d'accidents pour les prestations complémentaires stipulées à l'annexe II. L'âge d'admission au contrat est limité à l'âge AVS. Art. 3 Affiliation L'affiliation au contrat est possible que si le travailleur est annoncé à l'assurance indemnités journalières pour la perte de gain maladie. Art. 4 Demande d'adhésion La demande d'adhésion se fait par écrit à l'aide d un bulletin d adhésion fourni par l'entreprise. Le candidat doit répondre au questionnaire de façon complète et exacte. Est exempté de cette obligation le candidat ayant perdu la qualité d assuré pour une durée inférieure à un an. Par sa signature, le candidat déclare avoir répondu en toute conformité aux questions figurant sur le bulletin d'adhésion et engage sa responsabilité personnelle quant à la véracité des réponses émises. 3. La proposition d'assurance d'un candidat n'ayant pas l'exercice des droits civils est signée par son représentant légal. Les entreprises sont responsables de l'envoi rapide et régulier des demandes d'admission et autres mutations au secrétariat de l assurance maladie professionnelle. 5

6 Art. 5 Visite médicale d'adhésion Dans la mesure où les dispositions l'autorisent, une caisse peut à ses frais exiger l'établissement d'un rapport médical. Elle peut aussi faire examiner l'état de santé du candidat par un médecin désigné par la caisse. Art. 6 Attestation d'assurance Si le candidat est admis, la caisse établit une attestation d'assurance mentionnant les branches d'assurance dont il est titulaire et leur entrée en vigueur. Art. 7 Naissance de la qualité d'assuré La qualité d'assuré prend naissance dès l'entrée au service d'une entreprise affiliée à l assurancemaladie professionnelle, à la date indiquée sur la police d'assurance. Art. 8 Fin ou modification de la couverture d'assurance 3. Pour l'assurance des soins, la couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer (décès, changement d'assureur dans les délais légaux, départ à l'étranger, etc.). La caisse confirme la sortie à tout assuré quittant l'assurance professionnelle à la date d'échéance légale. En cas de résiliation de l'assurance maladie obligatoire des soins selon la LAMal (au sens de l'art. 1), l'assurance des prestations complémentaires selon la LCA (au sens de l'art. 2) sera transférée au tarif de l'assurance individuelle de la caisse. Droit aux prestations Art. 9 Assurances des soins Chaque travailleur affilié au contrat est mis au bénéfice des prestations à l'entrée au service d'une entreprise décomptant à l'ave, à la date indiquée sur la police d'assurance. 6

7 Art. 10 Couverture à l étranger 3. Les prestations de l'assurance maladie ne sont accordées que pour les traitements effectués en Suisse. Dans les cas de maladie survenant subitement lors d'un séjour à l'étranger, et aussi longtemps qu'un transfert en Suisse s'avère inopportun, les caisses accordent les prestations prévues par la LAMal. Aucune prestation n'est accordée lorsque l'assuré se rend à l'étranger pour suivre un traitement. Art. 11 Retraités, rentiers et chômeurs Les retraités, rentiers et chômeurs sans droit aux prestations LAA entrant dans le champ d'application de l'art. 2 bénéficient, en cas d'accidents, des prestations de l'assurance des soins au même titre qu'en cas de maladie. Art. 12 Assurance individuelle Tout assuré quittant une entreprise décomptant à l'ave est transféré dans l'assurance individuelle de la caisse à laquelle il est affilié. En compensation des prestations qui lui sont accordées en vertu de ce contrat, la caisse respective lui accordera des prestations équivalentes dans les limites des CGA des assureurs respectifs dans l'assurance individuelle, sans formuler de réserves nouvelles. Il en est de même en cas de résiliation du contrat d'assurance professionnelle. 3. Prestations assurances des soins Art. 13 Conditions de l'assurance de base obligatoire selon la LAMal Dans tous les cas, les dispositions de la LAMal sont applicables. Art. 14 Prestations complémentaires Les prestations complémentaires sont contenues dans l'annexe II. 7

8 4. Primes assurances des soins Art. 15 Primes: 3. Les primes sont contenues dans le tableau figurant à l annexe I. Elles sont encaissées directement par l'assureur auprès des assurés en fonction de leur couverture individuelle. Les primes pour les assurances des soins sont entièrement à la charge du travailleur. Art. 16 Prélèvement des primes Les primes sont dues pour le mois entier également lorsque le rapport d'assurance débute ou se termine en cours d'un mois civil. Art. 17 Franchise, quote part et participation aux coûts Les franchises sont celles prévues dans la LAMal. Le montant maximum annuel de la quote part est également celui prévu dans la LAMal. 5. Mesures d'ordre et de contrôle Art. 18 Mutations Les transferts d'assurés d'une caisse dans une autre caisse contractuelle, ne peuvent s'effectuer que pour le 1er janvier de chaque année. 3. Les demandes de transfert doivent être présentées par écrit et signées par l'assuré; elles doivent parvenir au secrétariat de l assurance maladie professionnelle au plus tard pour le 30 novembre de chaque année. Passé ce délai, elles ne peuvent être acceptées que pour l'année suivante. Le changement d employeur dans le cadre de l assurance maladie professionnelle ne justifie pas le changement d assureur. 8

9 Art. 19 Discipline L'assuré est tenu d'observer strictement les prescriptions du médecin. Art. 20 Contrôle des malades Les caisses maladie organisent le contrôle des malades. Elles peuvent en tout temps visiter un malade et dans les cas spéciaux, le faire examiner, à leurs frais par le médecin conseil. Art. 21 Changement d'adresse Tout changement d'adresse doit être immédiatement communiqué à la caisse maladie. Art. 22 Sanctions Frais administratifs Les caisses sont autorisées à facturer aux assurés des frais administratifs, notamment, en cas de rappels de créances échues. Art. 23 Voies de droit Opposition Toute décision peut être attaquée, dans les trente jours, par voie d'opposition auprès de l'assureur qui l'a notifiée. Les décisions rendues sur opposition doivent être motivées et indiquer les voies de recours. La procédure d'opposition est gratuite; il ne peut être alloué de dépens. L'assureur ne peut subordonner la communication de sa décision sur opposition à l'obligation d'épuiser la voie interne de recours qu'il a prévue. En cas de refus de prestations par une caisse et avant de solliciter une notification écrite de l Organe compétent, l assuré peut s adresser à la Commission Paritaire de Surveillance en vue d un règlement à l amiable. 9

10 Tribunal cantonal des assurances Les décisions rendues sur opposition peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif. Le recours doit être déposé dans les trente jours à partir de la notification de la décision rendue sur opposition devant le tribunal des assurances désigné par chaque canton pour connaître des litiges opposant un assureur à un autre assureur, à un assuré ou à un tiers. Le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l'assuré ou du tiers au moment du dépôt du recours, ou du canton du siège de l'assureur intimé. Si l'assuré ou le tiers est domicilié à l'étranger, est compétent le tribunal des assurances du canton de leur dernier domicile en Suisse ou celui du canton de domicile de leur dernier employeur en Suisse; si aucun de ces domiciles ne peut être déterminé, le tribunal des assurances du canton du siège de l'assureur est compétent. En cas de litige entre les assureurs, le tribunal des assurances du canton du siège de l'assureur défendeur est compétent. L'assureur ne peut subordonner le droit de l'assuré de s'adresser au tribunal cantonal des assurances à l'obligation d'épuiser la voie interne de recours qu'il a prévue. Art. 24 Cas particuliers Pour tous les cas non prévus dans le présent règlement, sont applicables les statuts, les règlements et CGA de la caisse maladie auprès de laquelle l'assuré est affilié. Les dispositions de la LPGA demeurent applicables. Art. 25 Fonds de secours Le fonds de secours géré par la Commission Paritaire de Surveillance est destiné notamment à : - octroyer des secours aux assurés dans le besoin, par suite de maladie, - accorder des allocations bénévoles en cas de décès, - couvrir les frais d élaboration, d exécution et de contrôle d application des Conditions d Assurance, - réaliser d autres tâches, principalement d ordre social. Art. 26 Commission Paritaire de Surveillance La Commission Paritaire de Surveillance est composée de : - 4 représentants de l AVE - 2 représentants SYNA SCIV - 2 représentants UNIA - Un représentant de chaque Caisse Maladie Partenaire participe aux séances à titre consultatif. 10

11 La qualité de membre de la Commission Paritaire de Surveillance prend fin à l âge de 65 ans ou à la fin des mandats officiels. La Commission Paritaire de Surveillance s organise elle même; le Secrétariat est assuré en permanence par l Association Valaisanne des Entrepreneurs. L AVE et les caisses maladie partenaires signent une convention administrative et une convention de collaboration en matière de courtage réglant les détails pratiques d application. Les attributions de la Commission Paritaire de Surveillance sont : - de régler à l amiable les différends surgissant dans l interprétation et l application des clauses des conditions d assurance, - d informer les assurés sur leurs droits et leurs obligations, - de se prononcer sur les demandes de secours pouvant justifier l octroi de prestations bénévoles, - de désigner l Organe de révision. 6. Validité Art. 27 Entrée en vigueur et durée du contrat Le contrat cadre entre en vigueur le 1er janvier Il est valable jusqu au 31 décembre S il n est pas résilié par une des parties contractantes au plus tard le 30 septembre 2010, il sera reconduit tacitement d année en année avec le même délai de résiliation. Il annule et remplace le contrat cadre du 1er janvier Art. 28 Annexes Les annexes 1 et 2 ci après, réactualisées chaque année, font partie intégrante de ce contrat cadre. - Annexe 1 : Primes de l'assurance des frais de guérison - Annexe 2 : Couverture des assurances complémentaires Ainsi fait à Sion, en sept exemplaires originaux, le 16 juin 2011 ASSOCIATION VALAISANNE DES ENTREPRENEURS AVE Jean Marc Furrer Serge Métrailler 11

12 ASSOCIATION VALAISANNE DES ENTREPRISES DE CARRELAGES AVEC Gaëtan Rossier Serge Métrailler SYNDICATS CHRETIENS INTERPROFESSIONNELS DU VALAIS SCIV SYNA Bertrand Zufferey François Thurre SYNDICAT INDUSTRIE ET BATIMENT UNIA Jeanny Morard Blaise Carron PROGRES CAISSE MALADIE SANSAN Pascal Amos Francis Duc CSS ASSURANCE MALADIE SA CSS ASSURANCE SA ARCOSANA José Luis Pita Stéphanie Jaquet Willy Lerjen AVENIR ASSURANCE MALADIE SA EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA Müller Marc André 12