Cancer du rectum, ce qui va changer et pourquoi. Excision du mésorectum: par en haut ou par en bas?

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1 Cancer du rectum, ce qui va changer et pourquoi. Excision du mésorectum: par en haut ou par en bas? Michel RIVOIRE, Valeria BASSO Département de Chirurgie Oncologique Centre Léon Bérard, INSERM Lyon, FRANCE SFCO, Bordeaux, 23 mai 2014

2 Cancer du Rectum Attention travaux en

3 Cancer du Rectum Les enjeux 1. Résultats à court terme : 40% complications 2. Résultats fonctionnels : handicap rectal 3. Résultats oncologiques : récidive locale 5% 4. Résultats oncologiques : survie 3 ans 75 à 85%

4 1982 La Chirurgie

5 2001 Radiothérapie + TME Survie Globale Récidive locale

6 2005 Imagerie pré thérapeutique T4 ^^^^^ T3 ^^^^ ^ RECTU M ^ ^ ^^^^ ^^^^^ T1- T 2 ^^

7 2009 Imagerie pré thérapeutique *Kim Y W et al. Factors related to preoperative assessment of the circumferential resection margin World J Surg 2009;33:

8 2010 La Qualité IRM - Mésorectum résiduel après TME? Marge circonférentielle positive (10%) pour cancers bas et moyen rectum 1-Méso rectum complet 2-Rupture du Méso rectum 3-Perte de substance du Méso rectum

9 2010 La Qualité IRM - Mésorectum résiduel après TME (39,7%) Bondeven P et al. Br J Surg 2013;100:

10 Cancer du Rectum Attention travaux en 1. agression chirurgicale et qualité Cœlioscopie (haut en bas) TAMIS (bas en haut) Le Robot 2. La conservation d organe

11 Cancer du Rectum Open vs Cœlio Les études (non-infériorité) 1. CLASSIC (381 patients) 2. COREAN (340 patients) 3. COLOR II (1044 patients)

12 Cancer du Rectum Open vs Cœlio Résultats court terme 1. Résultats à court terme en faveur de la cœlio Pertes sanguines 200 ml (vs 400ml) Marge circonférentielle positive (<2mm) = 10% Temps opératoire + 52 minutes (240 mn vs 188 mn) Reprise du transit 1 jour (2j vs 3j) Sortie de l hôpital 1 jour (8j vs 9j) Taux de complications 40% 2. Résultats fonctionnels? 3. Résultats oncologiques Récidive locorégionale à 3 ans 5% (vs 5%)

13 Cancer du Rectum Open vs Cœlio Résultats à long terme Type de cancer et chirurgie Marge + RLR Intention de traiter Tous les cancers - Cœlio - Open Tiers supérieur - Cœlio - Open Tiers moyen - Cœlio - Open Tiers inférieur - Cœlio - Open 10% 10% 9% 9% 10% 3% 9% 22% 5% 5% 3.5% 2.9% 6.5% 2.4% 4.4% 11.7% RLR Per protocole 4,3% 6,3% 3.0% 3.9% 5.7% 4.1% 3.8% 12.7% «During laparoscopic surgery, narrow spaces such as lower pelvis are better visualized than in open surgery owing to the use of a laparoscope»..

14 Cancer du Rectum Attention travaux en

15 Cancer du Rectum Le cahier de charges pour une nouvelle technique 1. Enlever la maladie dans de bonnes conditions carcinologiques 2. Permettre une anastomose dans de bonnes conditions, sous vision directe 3. Ne pas altérer la fonction anale... et la fonction sexuelle 4. Etre utilisable par tous

16 Cancer du Rectum de Bas en Haut? Perineal Transanal Approach Trans Anal Minimally Invasive Surgery (TAMIS) Trans anal Total Meso rectal Excision (tatme) Transanal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) TME de bas en haut : meilleur visualisation de la partie antérieure du mésorectum, meilleure visualisation de la partie postérieure et basse 1. Améliorer la qualité de l exérèse totale du mésorectum 2. Diminuer le taux de marges circonférentielles positives 3. Diminuer le taux de conversion

17 de Bas en Haut COLOR III

18 de Bas en Haut COLOR III Primary endpoint : involvement of CRM. Secondary endpoints : sphincter saving procedures, short-term morbidity and mortality, local recurrence, disease-free and overall survival at 3 and 5 years, completeness of mesorectum and quality of life. The hypothesis is that TaTME will result in a lower rate of involved CRM ( 10% versus 5% patients) and therefore lower rate of local recurrence.

19 de Bas en Haut Questions techniques? 1. Trans-abdominal premier ou Trans-anal premier 2. Quelle progression abdominale (latérale seulement?) 3. Quel risque d être dans un plan intra pariétal 4. Infiltration au sérum physiologique ± adrénaliné 5. Jusqu où aller avant de mettre le Port anal 6. SILS Port (Covidien) ou GelPoint Path Transanal Access Platform (Applied Medical) 7. Trans Anal Endoscopic device (Storlz) 8. Quelle pression pour le pneumorectum et quel débit de CO² 9. Par où commencer? En arrière ou en avant 10. Comment être sûr d être en avant de l aponévrose de Denonvillier 11. Y a-t-il un risque urétro-prostatique, vésicules séminales 12. Quel risque de partir trop latéralement (atteinte nerveuse) et comment le prévenir?

20 de Bas en Haut Quelles indications? 1. Faut-il se baser sur l IRM initiale ou l IRM post radiochimiothérapie 2. L intérêt est-il limité aux tumeurs de bas et moyen rectum? 3. Y a-t-il des contre indications formelles (tumeurs antérieures, T4 avant traitement néoadjuvant, marge prévisionnelles inférieure à 2 mm, antécédent de chirurgie prostatique 4. Peut-on l utiliser pour des récidives?

21

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