Le parcours «type» en cancérologie de soins du patient

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1 DIAGNOSTIC DU CANCER L ANNONCE AU PATIENT TRAITEMENT(S) LA CONSULTATION DE FIN DE TRAITEMENT «APRES-CANCER» inter-cures, après traitements, phase palliative Le parcours «type» en cancérologie de soins du patient 2016

2 DIAGNOSTIC DU CANCER Le type de prise en Suspicion de cancer Vérification : examens complémentaires réalisés Les acteurs de la Médecins traitants, spécialistes et/ou chirurgiens Les structures de Cabinets médicaux Hôpitaux agréés pour la de patients atteints de cancer Les documents de Dossier Communicant en Cancérologie (DCC) Fiche de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Programme Personnalisé de Soins (PPS)

3 L ANNONCE AU PATIENT Le type de prise en Proposition de(s) traitement(s), déroulement de la prise en Possibilité de consultation concernant la préservation de la fertilité (avant traitement(s)) Les acteurs de la Temps médical : Annonce du diagnostic par le médecin Temps infirmier : explications complémentaires effectuées par l infirmière temps d échange Les structures de Etablissements de santé publics ou privés agréés pour la de patients atteints de cancer Les documents de Remise d un Programme Personnalisé de Soins (PPS)

4 TRAITEMENT(S) Le type de prise en Les différents types de traitements : radiothérapie, chimiothérapie (orale ou par intraveineuse), immunothérapie, hormonothérapie Soins : articulation entre les équipes des établissements de santé et de ville Social : consultation sociale initiale et en cours de traitement pour évaluer la mise en œuvre du volet social du PPS, le réajuster et préparer l après-cancer Les acteurs de la Médecins spécialistes, cancérologues en RCP Coordination ville-hôpital : IDE de coordination et médecin traitant, pharmaciens Soins de support : diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, EMSA Les structures de Coordination des acteurs de la : - À l hôpital : Services des hôpitaux et professionnels des soins de supports - En ville : réseau RODA (professionnels de proximité, partenaires du projet, autres ) Les documents de Documents de coordination ville-hôpital : Fiche d information patients sur différents thèmes (ERI) Questionnaire d auto-évaluation en soins de support Compte-rendu de réunion de synthèse pluridisciplinaire Check-list de retour à domicile Classeur de liaison ville-hôpital, carnet de suivi Dossier HAD et autres prestataires Dossier pharmaceutique

5 LA CONSULTATION DE FIN DE TRAITEMENT Le type de prise en Proposition d un programme de surveillance Les acteurs de la Le médecin hospitalier référent du patient Les structures de Etablissements publics ou privés de santé agréés pour la de patients atteints de cancer Les documents de Remise d un Programme Personnalisé de l Après Cancer (PPAC)

6 «APRES-CANCER» inter-cure, après-traitement(s), phase palliative Le type de prise en Soins : suivi médical, évaluation du risque de rechute et de séquelles, prévention du risque de second cancer, accompagnement psychologique Social : éléments liés à la réinsertion, sortie ALD, accès assurances, crédit, emploi Les acteurs de la Suivi : médecin traitant, cancérologues Soins de support : diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, EMSA, infirmières libérales Les structures de Professionnels de proximité (HAD, SSIAD, SSR ) Prestataires de service Réseau de soins palliatifs ASPAN Réseau Alsace Gérontologie Service Social de la CRAM Alsace-Moselle Direction régionale du Travail de l Emploi et de la Formation Professionnelle Service de Pathologies Professionnelles des HUS Ligue départementale contre le cancer Association «Vivre comme avant» Espace rencontre information (ERI) Equipe mobile de soins palliatifs, infirmières libérales Les documents de Programme Personnalisé de l Après-Cancer (PPAC) Documents de suivi médical

7 2016 Le parcours «type» en cancérologie de soins du patient DIAGNOSTIC DU CANCER L ANNONCE AU PATIENT TRAITEMENT(S) LA CONSULTATION DE FIN DE TRAITEMENT «APRES-CANCER» inter-cures, après traitements, phase palliative Le type de prise en Suspicion de cancer Vérification : examens complémentaires réalisés Proposition de(s) traitement(s), déroulement de la Possibilité de consultation concernant la préservation de la fertilité (avant traitement(s)) Les différents types de traitements: radiothérapie, chimiothérapie (orale ou par intraveineuse), immunothérapie, hormonothérapie Soins : articulation équipes des établissements de santé et de ville Social : consultation sociale initiale et en cours de traitement pour évaluer la mise en œuvre du volet social du PPS, le réajuster et préparer l après-cancer Proposition d un programme de surveillance Soins : suivi médical, évaluation du risque de rechute et de séquelles, prévention du risque de second cancer, accompagnement psychologique Social : éléments liés à la réinsertion, sortie ALD, accès assurances, crédit, emploi Les acteurs de la prise en Médecin traitant, spécialistes et/ou chirurgiens Temps médicale : Annonce du diagnostic par le médecin Temps infirmier : explications complémentaires effectuées par l infirmière temps d échange (demander texte à Céline) Médecins spécialistes, cancérologues en RCP Coordination ville-hôpital : IDE de coordination, médecin traitant, pharmaciens Soins de support: diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, EMSA, Le médecin hospitalier référent du patient Suivi : médecin traitant, cancérologues Soins de support: diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, EMSA, Les structures de prise en Cabinets médicaux Hôpitaux agréés pour la prise en de patients atteints de cancer Etablissements de santé publics ou privés agréés pour la de patients atteints de cancer Coordination des acteurs de la : - À l hôpital : Services des hôpitaux et professionnels des soins de supports - En ville : réseau RODA (professionnels de proximité, partenaires du projet, autres ) Etablissements de santé publics ou privés agréés pour la de patients atteints de cancer Professionnels de proximité (HAD, SSIAD, SSR ) Prestataires de service Réseau de soins palliatifs ASPAN Réseau Alsace Gérontologie associations de sports adaptés «sport pour tous» Service Social de la CRAM Alsace-Moselle Direction régionale du Travail de l Emploi et de la Formation Professionnelle Service de Pathologies Professionnelles des HUS Ligue départementale contre le cancer Association «Vivre comme avant» Espace rencontre information (ERI) Equipe mobile de soins palliatifs, infirmières libérales Documents de coordination ville-hôpital : Les documents de prise en DCC : Fiche de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Programme Personnalisé de Soins (PPS) Remise d un PPS Fiche d information patients sur différents thèmes (ERI) Questionnaire d auto-évaluation en soins de support Compte-rendu de réunion de synthèse pluridisciplinaire Check liste de retour à domicile Classeur de liaison ville-hôpital, carnet de suivi Remise d un PPAC Programme Personnalisé de l Après-Cancer (PPAC) Documents de suivi médical Dossier HAD et autres prestataires Dossier pharmaceutique

8 GLOSSAIRE DCC: Dossier Communicant en Cancérologie. Le DCC est un service support de la coordination permettant de favoriser le partage et l échange de données médicales entre professionnels de santé hospitaliers et libéraux en garantissant l intégrité, la sécurité et la traçabilité des données RCP: Réunion de concertation pluridisciplinaire : Réunion régulière entre professionnels de santé, au cours de laquelle se discutent la situation d'un patient, les traitements possibles en fonction des dernières études scientifiques, l'analyse des bénéfices et les risques encourus, ainsi que l'évaluation de la qualité de vie qui va en résulter. Les réunions de concertation pluridisciplinaires rassemblent au minimum trois spécialistes différents. Le médecin informe ensuite le patient et lui remet son programme personnalisé de soins (PPS). (source INCa)

9 GLOSSAIRE PPS : Programme Personnalisé de Soins. Description du traitement particulier proposé à chaque patient. Ce programme est élaboré au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire, puis proposé au patient lors d'une consultation spécifique dans le cadre du dispositif d'annonce. A l'issue de cette consultation, le médecin remet au patient un document, le programme personnalisé de soins (le PPS) qui indique le ou les traitements à réaliser, leurs durées, le lieu et les dates prévisibles auxquelles ils doivent se dérouler. Le programme personnalisé de soins est adapté ou interrompu en fonction de la réaction du patient aux traitements ou de leur efficacité et de l évolution de la maladie. (source INCa) IDE : Infirmière Diplômée d Etat EMSA : Equipe Mobile de Soutien et d Accompagnement RODA : Réseau Oncologique d Alsace. Son rôle consiste essentiellement en l amélioration de la coordination des acteurs de santé autour du patient atteint de cancer.

10 GLOSSAIRE ERI : L Espace de Rencontre et d Information est un espace d information et d échanges ouvert à tous les patients atteints de cancer et à leurs proches. Un accompagnateur en santé se tient disponible pour vous écouter et répondre à vos questions en toute confidentialité. (source CPS) HAD : Hospitalisation à Domicile. Possibilité pour un malade de bénéficier à domicile de soins qui nécessiteraient normalement une hospitalisation. L'HAD propose tous les soins comme si la personne était hospitalisée. Elle permet au patient de concilier soins hospitaliers et confort de la vie chez soi. (source INCa) PPAC : Programme Personnalisé de l Après Cancer. Conduit avec et par les médecins traitants, le PPAC prend le relais du programme personnalisé de soins (PPS) en fin de traitement pour acter l entrée dans une nouvelle période de la, celle de l après cancer (ou de l après traitement). Il est destiné à être remis au patient à la fin des traitements actifs, pour lui permettre d intégrer dans sa vie quotidienne son suivi, adapté à ses besoins et révisable au fil du temps. (source INCa)

11 GLOSSAIRE ALD : Affection de Longue Durée. Maladie qui nécessite un traitement prolongé et coûteux, inscrite sur une liste établie par décret. Les traitements liés à une affection de longue durée sont pris en à 100 % par l'assurance maladie. Le cancer est considéré comme une affection de longue durée SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile SSR : Soins de Suite et Réadaptation ASPAN : Accompagnement et soins palliatifs Alsace Nord CRAM : Caisse Régionale d Assurance Maladie