DOSSIER ADMINISTRATIF DE PRE-ADMISSION EN HÔPITAL DE JOUR DE READAPTATION EN DIABETOLOGIE ET NUTRITION

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1 DOSSIER ADMINISTRATIF DE PRE-ADMISSION EN HÔPITAL DE JOUR DE READAPTATION EN DIABETOLOGIE ET NUTRITION A compléter recto verso par le patient, à signer et à nous renvoyer à l adresse postale : Hôtel-Dieu de Pont l Abbé - SSR diabétologie et nutrition Rue Roger Signor BP PONT L ABBE Cedex ou à l adresse mail: ssrnutrition@hd-pontlabbe.fr Nom : Nom de naissance : Date de Naissance : / / Prénom : Nationalité : Lieu de naissance : Situation familiale : Marié(e)-pacsé(e)-en union libre Célibataire Veuf-veuve Séparé(e) - divorcé(e) Adresse : Ville : Téléphone fixe : / / / / / Téléphone portable : / / / / / Profession : Caisse de sécurité sociale ou Organisme obligatoire : Nom et Adresse de l assuré : Date de Naissance de l assuré : / / Numéro de Sécurité Sociale : / / / / / / Bénéficiaire : Assuré(e) Conjoint Ascendant Enfant Concubin Mutuelle ou Organisme complémentaire (nom et adresse) : Numéro d adhérent ou de contrat : Téléphone de l organisme : / / / / / Fax : / / / / /

2 Merci d indiquer vos jours de disponibilité : PERSONNE A PREVENIR (à remplir obligatoirement) : NOM-PRENOM LIEN DE PARENTE ADRESSE TELEPHONE Nom du médecin traitant : Adresse : Ville : Téléphone fixe : / / / / / Téléphone portable : / / / / / Cadre réservé à l établissement Reçu le : / / Ok : Nom (secrétaire médicale) : SIGNATURE OBLIGATOIRE Signature (secrétaire médicale) :

3 Madame, Mademoiselle, Monsieur, NOTICE D INFORMATION Dossier de pré-admission Vous souhaitez être pris en charge dans notre hôpital de jour de réadaptation en diabétologie et nutrition et nous vous en remercions. Cette notice d information vous est destinée afin de vous aider à constituer votre dossier de préadmission. Dossiers à compléter et à nous retourner signés Dossier administratif de pré-admission Ce document est à compléter (recto-verso) et à signer par vos soins. Il est impératif de renseigner l ensemble des informations demandées sur ce document. Dossier médical de pré-admission Ce document est à faire compléter par votre médecin prescripteur. Il est à nous retourner sous pli confidentiel avec le reste de votre dossier. Il est impératif de renseigner l ensemble des informations demandées sur ce document. Pièces justificatives à fournir Copie de votre attestation papier de sécurité sociale en cours de validité Cette attestation peut vous être fournie par votre Caisse d Assurance Maladie. Merci de bien vouloir vérifier la période de validité de vos droits. Copie recto verso de votre carte de complémentaire santé en cours de validité Votre carte mutuelle (ou assurance privée) vous est fournie par votre organisme de complémentaire santé. Merci de bien vouloir vérifier la période de validité de vos droits. Si vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle (CMU), nous vous remercions de bien vouloir nous faire parvenir l attestation en cours de validité. Copie recto verso de votre pièce d identité en cours de validité Copie de votre ordonnance de traitement en cours Nous vous remercions de bien vouloir nous retourner votre dossier de pré-admission rempli, complet et signé avec l ensemble des pièces justificatives demandées. Votre dossier médical de pré-admission sera transmis au médecin de notre établissement pour avis : Si un refus d admission est prononcé : Vous recevrez un courrier vous informant du refus Votre médecin recevra un courrier l informant des motifs de ce refus et pourra ainsi vous les communiquer Si un accord d admission est prononcé : Vous recevrez un courrier de confirmation de votre admission Votre médecin recevra un courrier l informant de votre admission

4 FORMULAIRE MEDICAL (A renseigner par le médecin) Vous vous apprêtez à remplir le formulaire médical d inscription en hôpital de jour de réadaptation en diabétologie et nutrition. Celui-ci est destiné aux patients adultes (âge > 18) diabétiques et/ou dont l Indice de Masse Corporelle est supérieur à 30. L hôpital de jour proposant une prise en charge ambulatoire, les patients doivent être un minimum autonomes et motivés. Coordonnées du patient : Nom, prénom : Coordonnées des médecins : Nom et prénom du médecin prescripteur de l hospitalisation : Adresse : Ville : Motif de la demande d admission : Obésité DID DNID Autre : Taille : Poids : IMC : Affections associées : Hypertension : OUI Cardiopathie OUI Coronarite : OUI Artérite : OUI Goutte : OUI Dyslipidémie : OUI Hernie hiatale : OUI Colopathie : OUI Ulcère : OUI Asthme : OUI Apnée du sommeil : OUI Insuffisance respiratoire : OUI Pathologies articulaires : OUI Si oui, laquelle : Pathologie infectieuse : OUI Si oui, laquelle : Allergies alimentaires : OUI Si oui, laquelle : Allergies médicamenteuses : OUI Si oui, laquelle : Autres antécédents :

5 Prise en charge antérieure (en rapport avec la demande actuelle) : Démarches thérapeutiques entreprises : Conseils diététiques : OUI Intervention visant à augmenter l activité physique : OUI Par qui? : Approches psychologique et cognitivo-comportementale : OUI Par qui? : Hospitalisation(s) antérieure(s) : Nom de l établissement : Dates : Durée : Autonomie physique : Existe-t-il un ou des handicaps physiques : OUI Ce patient est en fauteuil roulant : OUI Troubles sphinctériens : OUI Ce patient est autonome pour tous les gestes de la vie quotidienne (toilette, habillage, repas, autonomie de déplacement) : OUI Si non, préciser les aides nécessaires : Traitement médicamenteux (en cours et à poursuivre) : DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT pour étude du dossier : - Ordonnance duplicata contenant la totalité des traitements, toutes spécialités confondues, en spécifiant les ALD. - Un bilan biologique (NFS-P, Glycémie à jeun, HbA1C si patient diabétique, Ionogramme, urée, créatinine et clairance, EAL, TSHus, ASAT, ALAT, gammagt, Albumine et CRP si patient 65 ans) datant de moins de 3 mois. - Un bilan cardiaque datant de moins d un an.