PHYSIOPATHOLOGIE DE L OBESITE MORBIDE. Grégoire ANDRIEU Pôle d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHU de Lille

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1 PHYSIOPATHOLOGIE DE L OBESITE MORBIDE Grégoire ANDRIEU Pôle d Anesthésie-Réanimation Hôpital Claude Huriez CHU de Lille

2 OBESITE: Définition Excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé IMC= indice de masse corporelle IMC= poids (kg)/ taille(m) 2 Classification: Surpoids IMC> 25 kg/m 2 Obésité modérée IMC> 30 kg/m 2 Obésité sévère IMC> 35 kg/m 2 Obésité morbide IMC> 40 kg/m 2 Super obèse IMC> 55 kg/m 2 Augmentation significative de la mortalité à partir de 35 de BMI

3 OBESITE: Prévalence Enquête INSERM : Obépi 2009

4 OBESITE: Prévalence Enquête INSERM : Obépi 2009

5 MODIFICATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES LIEES A L OBESITE

6 Répartition masses grasse et maigre Relationship of TBW, fat weight, and LBW to BMI in a standard height male. Ingrande J, Lemmens H J M Br. J. Anaesth. 2010;105:i16- i23 The Author [2010]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournal.org

7 TROUBLES RESPIRATOIRES 1) Diminution des compliances pulmonaires compliance pulmonaire totale compliance pulmonaire compliance thoracique Pelosi et al Anesth Analg 1996

8 Courbe volume-temps pulmonaire

9 Incidence du BMI sur les volumes pulmonaires 2006 by American College of Chest Physicians Jones R L, Nzekwu M U Chest 2006;130:

10 TROUBLES RESPIRATOIRES 2) Syndrome restrictif: Diminution CRF Diminution de la CV et VRE Pelosi et al Anesth Analg 1996 Sous AG: CRF < volumes de fermeture= risque d atélectasies

11 30 patients obèses pour anneau gastrique VS 10 patients non obèses pour cholécystectomie Fréquence des atélectasies post-opératoires plus élevée chez l obèse Persistance à 24 h

12 3) Syndrome d apnée du sommeil 1 à 4% de la population générale MAIS 40 à 70 % chez les obèses Incidence proportionnelle à l IMC Importance du dépistage pré opératoire: Ronflement nocturne Sommeil agité Hypersomnie diurne Diagnostic positif: Polysomnographie TROUBLES RESPIRATOIRES 5 à 10 apnées ou hypopnées/ heure de sommeil

13 TROUBLES RESPIRATOIRES 4) Augmentation de la VO2 et production de CO2: Augmentation du métabolisme de base Augmentation du travail des muscle de posture tolérance à l effort Augmentation du travail des muscles respiratoires 5) Le Sd de Pickwick ou hypoventilation de l obèse: Hypercapnie chronique Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire et troubles ventilation-perfusion Polyglobulie et insuffisance cardiaque droite 6) Asthme Mécanique par Baisse de CRF et fermeture des VA= HRB Inflammatoire: Leptine, adiponectine, TNFα Génétique et environnemental?

14 Insuffisance cardiaque et Obésité BMI de 1kg/m² = risque IC de 5% pour les hommes et 7% pour les femmes N = 496 Suivie = 14 ans N Engl J Med 2002; 347: , August 1, 2002

15 Insuffisance cardiaque et Obésité 3 Mécanismes: Précharge ventriculaire par Volume plasmatique Post charge ventriculaire = HTA par activation des systèmes sympathique et rénine angiotensine + sécrétions adipocytaires + SAOS Altération des fonctions systolique et diastolique par modification du myocarde et maladie coronarienne Risque de mort subite chez l insuffisant cardiaque x 40 si associé à l obésité Amélioration lors de la perte pondérale

16 TROUBLES CARDIOVASCULAIRES Cardiopathie ischémique Obésité = facteur de risque coronarien indépendant Surtout si obésité androïde Difficilement évaluable: Faible activité physique Patient peu échogène: écho dobutamine non réalisable Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu adapté 40 % des patients obèses présentant une angine de poitrine n ont pas de lésions identifiables.

17 TROUBLES CARDIOVASCULAIRES En résumé, le cœur de l obèse est : Hypertrophié Dilaté Mal perfusé Difficilement évaluable

18 Risques thromboemboliques veineux N= personnes suivies de 1976 à 2007 Figure. Adjusted risk factors for VTE. Multivariable-adjusted Cox proportional hazards model with age as time scale, adjusted for all listed variables as well as calendar time, is shown. *Gender (men) was found to interact with calendar time. Risk Factors for Venous Thromboembolism: Results From the Copenhagen City Heart Study. Holst, Anders; Jensen, Gorm; MD, DMSc; Prescott, Eva; MD, DMSc Circulation. 121(17): , May 4, DOI: /CIRCULATIONAHA

19 Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis. Corrélation entre facteurs de risque cardio-vasculaire et ETE N=63552 patients Figure 1. Process of study selection. Ageno et al. Circulation. 117(1):93-102, January 1/8, 2008

20 Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism: A Meta-Analysis. Figure 2. The influence of obesity (BMI >30 kg/m2) on VTE. Ageno et al. Circulation. 117(1):93-102, January 1/8, 2008

21 TROUBLES ENDOCRINOMETABOLIQUES Diabète de type II: fréquence multipliée par 9 Dyslipidémie : fréquence multipliée par 2 Hyperuricémie Dénutrition: carence en B12, vit K et folate; déperdition protidique

22 TROUBLES DIGESTIFS Lithiase biliaire Stéatose hépatique ( s exprime parfois par une élévation isolée des transaminases) Fréquence élevée de RGO et de hernie hiatale Pression abdominale augmente parallèlement à la surcharge RISQUE D INHALATION A L INDUCTION?

23 Prémédication par dropéridol, fentanyl et diphenhydramine Recueil du liquide gastrique après induction et intubation

24 232 patients chirurgicaux Pas de prémédication Recueil du contenu gastrique à l aveugle

25 32 sujets minces / 25 sujets obèses Patient à jeun depuis 8 heures Pas d anesthésie ni de prémédication Aspiration gastrique sous endoscopie Obèse IMC= 43 Mince IMC= 22 Volume (ml) 23 ± ± 8 PH 2,3(1,3-7) 2,8 (1,6-7)

26 RISQUE D INHALATION IDENTIQUE AU SUJET MINCE SAUF SI RGO symptomatique Antécédent de chirurgie bariatrique

27 MODIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE CHEZ L OBESE Etude sur 434 patients en préopératoire de chirurgie bariatrique (IMC: 46 +/- 7 Kg/m 2 ) :» SAS: 50%» RGO: 44%» IRC restrictive: 43%» HTA: 41%» Diabète: 24%» Asthme:12%» Angor: 2% Jannier et al AFAR 2003

28 The obesity paradox

29 FIGURE 1. Obesity class odds ratios for 30-day mortality and morbidity after nonbariatric general surgery are graphed. Normal BMI class patients are used as reference. The graph shows the unadjusted odds ratios and the odds ratios adjusted for over 30 significant comorbid and operative risk factors. Morbidity is defined as 1 or more of 21 specific complications. The Obesity Paradox: Body Mass Index and Outcomes in Patients Undergoing Nonbariatric General Surgery. Mullen, John; MD, FACS; Moorman, Donald; MD, FACS; Davenport, Daniel Annals of Surgery. 250(1): , July 2009.

30 Unadjusted and adjusted RR for cardiovascular mortality in patients with CAD by BMI groups Abel Romero-Corral et al,the Lancet, Volume 368,August 19,2006

31 Le syndrome métabolique

32 DEFINITION Au moins 3 des facteurs de risque suivant: HTA (>130/85 ou Ttt) Hypertriglicéridemie (>1.7 mmol/l) Diminution HDL cholestérol (<1(h), 1.3(f)) Obésité androïde (tour de taille >102 (h), 88 (f)) Diabète (glycémie a jeun>1.1g/l)

33 Proposed aetiologic factors involved in the metabolic syndrome and related comorbidities. Tung A Br. J. Anaesth. 2010;105:i24-i33 The Author [2010]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournal.org

34 Metabolic Syndrome Increases Operative Mortality in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery n=5304 patients entre 2000 et 2004 ECHAHIDI N. et al; JACCA; vol 50(9); 2007

35 ECHAHIDI N.

36 Conclusion Obésité: Nombreux changements physiologiques Véritable pathologie endocrinienne Classement par systèmes: Respiratoire: avec ou sans SAOS Cardiovasculaire: avec ou sans syndrome métabolique