Le cancer du poumon 2/18/2015. Radio-oncologue CSSS Gatineau. Stéphanie Ferland B.pharm, MD, MSc, FRCPC

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1 Objectifs Le cancer du poumon Stéphanie Ferland B.pharm, MD, MSc, FRCPC Radio-oncologue CSSS Gatineau Décrire le rôle de la thérapie générale en ce qui concerne les traitements néoadjuvants, adjuvants et palliatifs. Décrire les facteurs de risque associés au cancer du poumon. Décrire le tableau clinique du cancer du poumon. Décrire les étapes à suivre pour poser un diagnostic de cancer du poumon. Décrire la classification d après le type histologique du cancer du poumon. Expliquer le classement des stades du cancer du poumon. Exposer les grandes lignes de la prise de décisions en matière de traitement pour les patients atteints du cancer du poumon. Nommer les principales catégories de thérapies générales utilisées en cas de cancer du poumon et donner un exemple de chaque catégorie. Comprendre l importance de l approche multidisciplinaire dans les soins aux personnes atteintes du cancer du poumon. Mme Latour, 65 ans, se présente à votre cabinet pour une toux sèche et persistante depuis un mois avec une légère dyspnée. Elle vous rappelle fièrement qu elle a cessé de fumer il y a 20 ans. Cependant, elle s inquiète, car elle a remarqué la semaine dernière, un filet de sang dans ses expectorations. Incidence du cancer chez l homme au Canada en 2007 Mortalité chez l homme Incidence chez la femme au Canada en

2 Mortalité chez la femme Mortalité chez l homme Mortalité chez la femme Selon les estimations de 2007 au Canada: 1 homme sur 11 sera atteint d un cancer du poumon au cours de sa vie et 1 sur 13 en mourra 1 femme sur 15 sera atteinte d un cancer du poumon au cours de sa vie et 1 sur 18 en mourra En moyenne chaque jour, 70 Canadiens recevront un diagnostic de cancer du poumon En moyenne chaque jour, 55 Canadiens mourront d un cancer du poumon Facteurs de risque associés au cancer du poumon Facteurs de risque associés au cancer du poumon Tabagisme 85% de tous les cancers du poumon surviennent chez les fumeurs. Le risque augmente avec le nombre de cigarette par jour, le nombre d année de consommation et l âge du début de la consommation. Carcinome épidermoïde et SCLC se retrouvent presque seulement chez les fumeurs. Fumée secondaire (tabagisme passif) Les conjoints ayant un conjoint fumeur = RR de 1,2. Radon Gaz incolore, inodore et sans goût qui provient de la désintégration naturelle de l uranium présente dans le sol et la pierre. Le radon peut s infiltrer dans une maison ou un bâtiment. Amiante Le tabagisme associé à une exposition à l amiante est particulièrement dangereux. Pollution de l air Exposition professionnelle aux substance chimiques carcinogènes Exposition à la radiation Nombre cigarette/jour Risque relatif de décès Non-fumeur 1, , , ,0 >40 20,0 2

3 Facteurs de risque associés au cancer du poumon Tableau clinique Nombre d année d abandon Risque relatif >20 2 Seul une minorité de personnes ne présente pas encore de symptômes au moment du diagnostic. Ost,DE,Yeung SCJ, Tanoue LT et coll. Clinical and organizational factors in the initial evaluation of the patient with lung cancer:diagnosis and management of lung cancer,3 e éd.:american College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143 (suppl.5):e121s-e141s. Fréquence des signes et symptômes initiaux du cancer Toux 8%-75% Perte de poids 0%-68% Dyspnée 3%-60% Hémoptysie 6%-35% Douleur thoracique 20%-49% Raucité de la voix 2%-18% Fréquence des signes et symptômes initiaux du cancer Douleur osseuse 6-25% Hippocratisme digital 0-20% Fièvre 0-20% Asthénie 0-10% Obstruction de la veine cave 0-4% Dysphagie 0-2% Tableau clinique - Métastase Tableau clinique - syndromes paranéoplasiques Tête: Céphalées, nausées Convulsion Confusion Os Douleurs osseuses fractures Faiblesse des extrémités (ou symptômes évocateurs de compression médullaire) Hépatalgie Syndromes paranéoplasiques Il s agit de complications d une néoplasie engendrées soit par des substances synthétisées par la tumeur, soit par L existence d auto-anticorps. Unité I Introduction au cancer du poumon S. Ferland 3

4 Tableau clinique - syndromes paranéoplasiques Tableau clinique - syndromes paranéoplasiques Hippocratisme digital (clubbing) Hypercalcémie SIADH (hyponatrémie) Syndrome de Cushing (ACTH) (hyperglycémie/hypokaliémie) Thrombophlébites migratoires Syndromes neurologiques: Eaton Lambert (syndrome myasthénique) Ostéoarthropathie hypertrophique (adénocarcinome) Douleur au niveau des os et des articulations, augmentation Phosphatase alkaline, répond aux AINS, Rx et scintigraphie osseuses sont caractéristiques, redevient normal après le Tx du primaire. Syndrome de la veine cave supérieure Syndrome de Pancoast Définition: syndrome clinique 2 nd compression de la VCS Manifestations d un cancer de la partie supérieure du thorax ou de la partie inférieure du cou (apex) o Douleur à l épaule o Destruction de l arc postérieur de la première (ou des 2 premières côtes) o Atteinte du plexus brachial o Douleur irradiant jusque dans le bras, l avant-bras et la main lié à la compression des racines nerveuses C8-D1 (paresthésies territoire du nerf cubital) Syndrome de Horner : Lié à la compression du système nerveux sympathique o Chute de la paupière supérieure (ptose) o Une constriction de la pupille (myose) o Joue chaude et diminution de la sudation locale (anhidrose ipsilatérale) o Un enfoncement de l œil situé du même côté que la lésion pulmonaire (enophtalmie) Le cas de Mme Latour Cas de Mme Latour À l examen clinique L examen neurologique est négatif Il n y a pas d adénopathie sus-claviculaire Il n y a pas de masse de tissus mous La percussion osseuse est non-douloureuse À l auscultation pulmonaire, il y a une diminution MV à la base D Il n y a pas d hypocratisme digital (clubbing) Le réseau veineux thoracique n est pas dilaté Rx pulmonaire infiltration/opacité au lobe inférieur droit Elle a reçu 10 jours d antibiotiques Rx pulmonaire de contrôle: similaire Quel est l étape subséquente? Unité I Introduction au cancer du poumon S. Ferland Unité I Introduction au cancer du poumon S. Ferland 4

5 Investigations Cas de Mme Latour FSC, biochimie :fonction rénale, hépatique, phosphatase alcaline, LDH, calcémie CT-SCAN thorax-abdomen-pelvien Bronchoscopie avec cytologie (lésion centrale) Biopsie transthoracique à l aiguille (BTTA) si (lésion périphérique) Tests de fonction repiratoire: Patient non-opérable si VEMS <40% ou <1.2L OU DLCO<60% Scintigraphie osseuse (métastase au niveau des os) (si pas de PET-CT) CT-scan tête / IRM PET-CT La bronchoscopie révèle un adénocarcinome peu différencié TTF1+ Une recherche systématique des mutations de EGFR et ALK va être effectuée Le CT-SCAN décrit une lésion de 3.2 cm localisé au LID. Il n y a pas de métastase à distance. Les tests de fonction respiratoire sont normaux Classification selon l histologique du cancer du poumon Cancer du poumon non à petite cellule (NSCLC) (80%) Carcinome épidermoïde (30%) o Localisation centrale Adénocarcinome (40%) o Localisation périphérique o Forte propension aux métastases (cerveau) Le traitement dépend des facteurs suivants: L histologie de la tumeur Le stade TNM o La tumeur est-elle e au poumon? o Des ganglions lymphatiques sont-ils s? Lesquels? o Y a-t-il des tastases? La fonction respiratoire: la respiration est-elle altérée? Dans quelle mesure? L tat cardio-vasculaire et autres comorbidités. L âge et l tat de ral (ECOG). Carcinome indifférencié à grande cellule (10%) o Localisation périphérique o Forte propension aux métastases (cerveau) La classification TNM des tumeurs a plusieurs buts : Prévoir le pronostic. Adapter la thérapeutique à la situation clinique. Comparer les résultats thérapeutiques entre groupes de malades relativement homogènes Carcinome indifférencié à petite cellule (SCLC) Les traitements néoadjuvants, adjuvants et palliatif. l importance de l approche multidisciplinaire Le traitement néoadjuvant: Traitements (chimiothérapie et /ou radiothérapie) donnés avant l opération afin de réduire la tumeur et faciliter l intervention. Le traitement adjuvant: Traitements donnés après l opération afin de diminuer le risque de récidive Le traitement palliatif: Traitement donner pour ralentir la progression de la maladie et remédier aux symptômes. Idéalement, le traitement est toujours planifié de façon multidisciplinaire et ce dès le début du traitement d un cancer. L équipe multidisciplinaire Pneumologue (Dx, opérabilité) Chirurgien thoracique (Staging, résection) Pathologiste Radiologiste (Dx) Radio-oncologue (Traitement) Oncologue médical (Traitement) Soins palliatifs La situation initiale est évaluée par ces experts qui proposeront la meilleure thérapie possible pour un cas particulier. Cette discussion entre les différentes disciplines a permis d'améliorer les résultats thérapeutiques tout en diminuant les séquelles. 5

6 TNM NSCLC 7 e édition TNM NSCLC 7 e édition TNM NSCLC 7 e édition Le cas de Mme Latour Quel est le stade TNM? Quelles sont ses options de traitement? NSCLC Stade I - Traitement NSCLC Stade I - Traitement Ce stade regroupe les cancers T1 (stade Ia) ou T2 (stade Ib),sans adénopathies (N0) ni métastases Traitement essentiellement chirurgical Lobectomie ou pneumonectomie Si patient trop fragile ou refus: Résection cunéiforme (segmentectomie) o Récidive locale (3x) o Mortalité (+30%) Radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée (SBRT) (lésion de 4cm) o Exemple:60Gy en 3 fractions o CL 2-3 ans:85%-95% o OS 2-3 ans:55% Radiothérapie à visée curative 3D conforme Approche chirurgicale Tiré du site oncoprof.net 6

7 Cas de Mme Latour NSCLC Stade II - Traitement Modifions un peu le cas de Mme Latour Un PET-scan qui démontre une adénopathie au hile pulmonaire (région 10). Quel est le staging? Quel est le traitement? Ce stade regroupe les cancers T1 N1 M0 (stade 2a) T2 N1 M0 (stade 2b) T3 N0 M0 (rares formes stade 2b) Traitement chirurgical Si patient non-opérable ou refus Radiothérapie-chimiothérapie -per-rt: -DDP 80mg/m2 IV J1,21 -Vinorelbine 15mg/m2 IV J1,8,21,28 -post-rt: -DDP 80mg/m2 IV J1,21 -Vinorelbine 25mg/m2 IV J1,8,21,28 pour 4-6 cycles T3: paroi, diaphragme, péricarde plèvre med, bronch<2cm sauf carene, atelectasie complète, nod satellite même lobe Tiré du site oncoprof.net NSCLC Stade II - Traitement Cas de Mme Latour Chimiothérapie adjuvante Améliore les résultats de la chirurgie Destruction de micrométastases Indiquée dans les stades IB, II T2N0 (>4cm), T1N1, T2N1, T3N0 4 cycles :doublet platine o Cisplatin-navelbine o Carboplatin-taxol Résultats Gain de survie à 5 ans % vs % Inclut des stades IB et II Peu de bénéfice si <4cm Cure grâce à la chimothérapie Modifions le cas de Mme Latour. S il y avait eu suspicion d une atteinte ganglionnaire N2 /3. Guéri par chirurgie 50 % 10% Récidive et décès :40 % Ganglions Ganglions 7

8 Évaluation du médiastin en pré-opératoire Cas de Mme Latour Biopsie endobronchique sous guidage échographique (EBUS) o 7, 2R, 2L, 4R et 4L, 10 Médiastinoscopie En cas de suspicion d atteinte des ganglions, cette technique est pratiquée sous anesthésie générale et permet de visualiser le médiastin. L instrument est introduit par une petite incision pratiquée derrière le sternum o Chamberlain ou (antérieur): 4L, 5, 6, 7 o Cervical :1-4R (rare) Malheureusement, un ganglion médiastinal ipsilatéral est + (N2) Biopsie transoesophagienne sous guidage échographique (EUS) o 7, 5, 8, 9 NSCLC Stade IIIa - Traitement Ce stade regroupe les cancers T1 N2 M0 (non représentés ici) T2 N2 M0, T3 N1 ou N2, M0 Survie médiane survie 5 ans radio seule 6 % Ces formes ne constituent généralement plus une bonne indication opératoire. Quelques cas à opérer. Bénéfice incertain. Controverse T3N1: Chirurgie puis chimiothérapie o Si marge +:retour à la chirurie puis chimio adjuvante o Ou chimiothérapie adjuvante et radiothérapie TxN2: Radio-chimiothérapie 6 semaines de radiothérapie (60-66Gy) Cisplatin-navelbine Cisplatin-étoposide Carboplatin-taxol chimio puis radio séquentielle chimio et radio concom. 14,6 mois 13 % 17 mois % Tiré du site oncoprof.net NSCLC Stade IIIb - Traitement Cas de Mme Latour Ce stade regroupe les cancers T1, T2 ou T3 avec des ganglions N3 et M0 ou encore les T4 tous N mais M0 (non montrés sur ce schéma) Ces formes ne constituent plus une bonne indication opératoire. ECOG 0-1: Radio-chimiothérapie Si ECOG 2: Traitement palliatif. Traitement à visée curative à discuter en équipe Mme Latour revient vous voir en suivi 1 an après la fin de ses traitements. Elle semble confuse et elle a de la difficulté à tenir son crayon de la main droite. Elle a une douleur à l omoplate droite. Elle est encore capable de prendre soin d elle. Que se passe-t-il? Tiré du site oncoprof.net 8

9 NSCLC Stade IV L échelle «Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status scale» est une mesure de fonctionnement général couramment utilisé pour le cancer du poumon. Echelle de statut de performance ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ECOG 0 Pleinement actif Le patient peut exercer son activité normale sans aucune restriction. 1 Restreint dans les activités physiques fatigantes, mais pouvant exercer une activité sans contraintes physiques importantes - activité domestique légère, bureau, etc. 2 Patient ambulatoire et capable de s'occuper de lui-même pour ses soins personnels, mais incapable d'activité professionnelle ou à la maison. Alité < 50% de la journée. 3 Ne pouvant faire que le minimum pour ses soins personnels. Confiné au lit ou à la chaise plus de 50% de la journée 4 Complètement handicapé dans sa vie, confiné au lit ou à la chaise, nécessitant l'assistance pour sa toilette et ses soins quotidiens. 5 Mort En règle générale, la chimiothérapie, même en mode palliatif, n apporte aucun bienfait quand le patient est incapable de prendre soin de lui ou ne peut rester debout plus de la moitié des heures d éveil. L âge biologique n est pas en soi en facteur pronostique. NSCLC Stade IV Traitement palliatif Implication précoce des soins palliatifs ECOG 0-1 Chimiothérapie palliative Soins de confort ECOG 2 Soins de confort Chimiothérapie si cela peut entraîner une diminution des symptômes ECOG 3-4 Soins de confort Chimiothérapie palliative Taux de réponse de 7 à 42 % Gain de survie médiane : 8 mois vs 6 mois (soins de support seul) Gain de survie 1 an :27 % vs 18 % Amélioration de qualité de vie o Symptomes locaux: Toux, dyspnée, douleur o Symptomes généraux: Fatigue, anorexie 9

10 1 ere ligne Selon la présence de la mutation Si mutation EGFR- Deux agents (un doublet) o Incluant platine (cisplatin ou carboplatin) o Associé à étoposide, navelbine, gemcitabine ou taxol o Exemple: Carbo-gemzar Si mutation EGFR+ ou ALK+, thérapie ciblée d emblée 2 e ligne Selon la première ligne de chimiothérapie ou thérapie ciblée Taxotère md, Pemetrexed (Alimta md) ou Erlotinib Taux de réponse < 20 % Survie médiane: 7.5 mois vs 4.6 mois Survie 1 an : 37 % vs 11 % Les inhibiteurs de EGFR Ils agissent de manière ciblée sur un facteur de croissance bien défini (Epidermal Growth Factor (EGF) d une cellule cancéreuse. Ils permettent de bloquer la division cellulaire. Ces molécules bloquantes ne ciblent leur effet que sur les cellules cancéreuses sans toucher aux cellules saines, les effets sirables sont moins importants qu avec une chimiothérapie ou une radiothérapie. L Erlotinib (Tarceva md ) Inhibiteur réversible de EGFR. Liaison au domaine intracellulaire- tyrosine kinase (TKI). Indiqué en 2 e ou 3 e ligne. 1 ere ligne si mutation EGFR +. Meilleurs patients : femme, non-fumeur, asiatique, adénocarcinome (associé à mutation EGFR+). Les inhibiteurs de l EGFR survie moyenne 6.7 mois vs 4.7 mois SurvieSu Profil d effets secondaires différent de la chimiothérapie conventionnelle Survie moyenne: 6.7 mois (Erlotinib) vs 4.7 mois (placebo) Effets sirables possibles: Éruptions es (RASH). Diarrhée. Douleurs musculaires. Anorexie, fatigue. Gain de 2 mois Corrélation avec réponse Traitement acné 10

11 Mutation ALK 4% des cancers NSCLC Adénocarcinome Chez les non fumeurs Crizotinib KRAS Exclu la mutation EGFR et ALK Facteur de mauvais pronostic Résistance à la chimiothérapie Résistance aux Tyrosines kinases inhibitors Tableau résumé du pronostic NSCLC en fonction du stade Stade Survie 5 ans Survie médiane IA 50-70% 5-10 ans IB 40-60% 3-7 ans IIA 55% 3-4 ans IIB 40% ans IIIA 20-25% mois IIIB 7-9% mois IV 2-13% 6-18 mois Tumeur de pancoast 50% SCLC Le carcinome pulmonaire à petites cellules (SCLC) se développe rapidement. Les cellules cancéreuses se divisent à une cadence accélérée. Souvent il est découvert qu la suite de symptômes dus à des métastases. Au moment du diagnostic, la maladie a donc déjà atteint un stade avancé (2/3 des patients). Cancer du poumon à petite cellule Stade limité La maladie est confinée à un hémithorax et aux ganglions régionaux. Historiquement la définition était une maladie pouvant être incluse dans un seul champ de radiothérapie. Stade extensif (extensive disease) Maladie qui ne rencontre les critères de stade limité 15-20% de tous les types de cancer du poumon 95% des cas associés avec histoire de tabagisme La tumeur solide le plus associée à des syndromes paranéoplasiques SCLC stade limité - Traitement SCLC stade limité - Résultats Potentiellement curable Pour stopper la prolifération rapide des cellules cancéreuses, on administre le plus vite possible une chimiothérapie. Cisplatin-étoposide pour 4-6 cycles. Radiothérapie Bon état général: concomitante, au 1er ou 2ième cycle de chimio. Mauvais état général: séquentielle à la chimio. Taux réponse : % Taux de réponse complète : % Taux de survie médiane : 17 mois Taux de survie 5 ans : 12 % Taux survie 5 ans : 24 % si réponse complète 11

12 SCLC stade extensif - traitement SCLC Traitement :Irradiation crânienne prophylactique Chimiothérapie seule Cisplatin-étoposide pour 4-6 cycles. Rechute attendue 2 e ligne : Topotécan Une radiothérapie préventive du cerveau peut être envisagée pour détruire des cellules cancéreuses éventuelles dont la présence ne peut pas être mise en évidence. On empêche ou on retarde ainsi la formation de métastases % des patients vont avoir des métastases cérébrales si survie 2 ans Survie médiane : 9-12 mois. Survie 2 ans: < 5 %. Bénéfice de l irradiation crânienne prophylactique Diminution de l incidence des métastases cérébrales de 50% Gain de survie de 5.4% à 3 ans Si réponse clinique complète ou partielle Stade limité ou extensif Séquentielle avec la chimiothérapie sinon neurotoxicité. 12