II. A - DEFINITION 1. STADE IIIA

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1 Les carcinomes bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade III constituent un groupe très hétérogène et représentent environ 40% des cas de CBNPC. Le traitement des stades III est en règle non chirurgical, et reposait classiquement sur la radiothérapie exclusive. Mais les taux d échec locorégionaux et surtout métastatiques ont conduit à envisager d autres modalités thérapeutiques. Les modalités de cette prise en charge demeurent encore controversées. Toutefois la chimiothérapie est devenue incontournable et a permis d améliorer les taux de survie à 2 ans, qui oscillent aujourd hui entre 25% et 40%, comme l ont montrées plusieurs études randomisées comparant radiothérapie seule à une association chimio-radiothérapie et trois méta-analyses (1, 2, 3). Le gain en survie reste toutefois modeste avec un gain moyen de 2 mois d espérance de vie (3). II. A - DEFINITION 1. STADE IIIA 1. 1-T3N1 Le traitement est chirurgical, si l état général, la fonction respiratoire et l absence de comorbidités rédhibitoires le permettent. Une chimiothérapie adjuvante sera proposée au patient T1N2, T2N2, T3N2 Il s agit d un groupe de patients dont la tumeur quelle que soit sa taille envahit un ou plusieurs groupes ganglionnaires médiastinaux homolatéraux. De fait ce sous groupe est très hétérogène puisque l atteinte médiastinale peut être découverte lors de l examen anatomo-pathologique des ganglions prélevés ou alors être massive et concerner plusieurs stations ganglionnaires. Quelque soit le type de présentation cette atteinte est un facteur de mauvais pronostic qui rend le traitement chirurgical seul peu efficace avec une survie globale à 5 ans comprise entre 7 et 24% (4). Dans une large étude publiée par Martini et al (5), sur 706 patients opérés avec une atteinte médiastinale homolatérale (pn2), seuls 151 patients (21%) ont eu une résection complète (tableau 1) : Tableau 1 Auteur Martini (1983) Nombre de patients 118 (N0-1 clinique) 33 (N2 clinique) Traitement adjuvant Radiothérapie Survie à 3 ans 50% 8% 53

2 2. STADE IIIB 2. 1-T4N0-1 Il s agit d un groupe de tumeurs pour lesquelles le facteur de mauvais pronostic est constitué par l extension directe de la tumeur principale, rendant sa résécabilité difficile. Le pronostic est principalement lié à l évolution locorégionale. L exérèse chirurgicale est possible dans certains cas très particulier, tumeur trachéale, de la carène, envahissement vasculaire ou vertébral limité, tumeur de Pancoast-Tobias. Leur prise en charge nécessite des équipes entraînées, susceptibles de faire appel à des chirurgiens d autres spécialités (neurochirurgien, orthopédiste). La radiothérapie après exérèse chirurgicale est recommandée en post-opératoire. Certaines équipes proposent un traitement néoadjuvant par radiothérapie (6, 7), voire radiochimiothérapie pré-opératoire pour les tumeurs de Pancoast-Tobias (8) T4N2, T1-4N3 : Ces tumeurs de présentation localement évoluée ont une histoire naturelle caractérisée par un haut risque d évolution métastatique T4 par atteinte pleurale Ces formes ne sont accessibles qu à un traitement général et leur prise en charge est donc calquée sur celles des stades IV. II. B TRAITEMENTS DES STADES III SANS ATTEINTE PLEURALE 1. RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE La radiothérapie externe a constitué longtemps l unique traitement des formes localement évoluées avec des taux de réponses oscillant entre 40% et 60% dont 7-30% de réponse complète. Cependant les résultats en survie obtenus par la radiothérapie seule dans les stades III, aux doses comprises entre 50 Gy et 60 Gy sont médiocres, avec des médianes de survie entre 9 et 11 mois, des taux de survie à 1 an de 45%, à 2 ans de 10%-20%, à 3 ans entre 5% et 10% (9) et entre 5% et 7% à 5 ans (10). Ces résultats sont d ailleurs identiques pour les stades IIIA et IIIB (11). Outre l incidence élevée des récidives métastatiques, une dose de 60 Gy délivrée en fractionnement et étalement classiques (FEC) est insuffisante pour obtenir un taux élevé de stérilisation tumorale lorsque la taille d une tumeur maligne de nature épithéliale excède 3 cm. Or très souvent les tumeurs bronchiques se présentent avec des masses tumorales excédant cette taille. Plusieurs schémas de radiothérapie ont été proposés pour améliorer à la fois le contrôle local et/ou la tolérance. Perez et al (12) ont montré dans un essai randomisé à quatre bras ayant inclus 376 patients (tableau 2), que la radiothérapie en FEC était supérieure aux régimes en «split-course», ainsi que l existence d un effet dose à la fois sur le contrôle local et la survie à 3 ans avec une médiane de survie qui n était pas significativement différente dans les 4 bras. 54

3 Cependant à 5 ans n existait aucune différence en survie entre les 4 bras dans cet essai. Cette étude comprenait des stades I, II et III. Tableau 2 Bras de randomisation Réponse complète Médiane de survie (mois) 60 Gy en FEC 24,7% 10,1 50 Gy en FEC 40 Gy en FEC 40 Gy (split-course) 23,1% 10,1 18,4% 9,6 10,3% 9,6 De nouveaux schémas de fractionnement et d étalement ont été proposés sur la base des données de la radiobiologie. C est ainsi que le schéma dit hyperfractionné, qui consiste à délivrer plusieurs doses quotidiennes (< 1,8 Gy), en conservant un étalement classique a fait l objet de nombreuses publications. Le RTOG (13) a été à l initiative du premier essai randomisé comparant plusieurs niveaux de doses délivrées selon un schéma hyperfractionné (tableau 3). Cet essai a randomisé 884 patients en 5 bras de traitement (60 Gy ; 64,8 Gy ; 69,6 Gy ; 74,4 Gy ; 79,2 Gy). La dose de 69.6 Gy était supérieure à tous les autres niveaux de dose en médiane de survie (13 mois) et en survie à 2 ans (29%), mais uniquement dans le sous groupe de patients en bon état général (KPS >70) et avec une perte pondérale < 6%. Tableau 3 * Dose totale Survie médiane (mois) Survie à 2 ans p 69.6 Gy 13 29% 64.8 Gy % 0, Gy % * Pas de bénéfice dans les bras 74.4 Gy et 79.2 Gy D autres schémas de fractionnement ont fait l objet d études randomisées, tel le CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy) qui vise à raccourcir au moyen de plusieurs séances quotidiennes par jour (par cela proche de l hyperfractionnement), la durée 55

4 de l irradiation, pour contrecarrer la repopulation tumorale observée lors d une radiothérapie. Saunders et al ont été novateurs dans cette voie de recherche clinique. En 1991 il publiait les résultats préliminaires et très encourageants d un essai multicentrique (14) randomisé ayant inclus 76 patients et qui comparait une radiothérapie exclusive en FEC (60 Gy) à une radiothérapie de type CHART (54 Gy/1,5 Gy/12 j). Dans le bras CHART les résultats obtenus étaient très prometteurs avec 40% de rémission clinique complète et une survie à 1 an de 60% et 29% à 2 ans. Ils confirmaient leurs résultats en 1997 (15) après 563 inclusions, avec une amélioration significative (p=0,04) du contrôle local et de la survie à 2 ans (29% vs 20%) dans le bras CHART comparé à la radiothérapie conventionnelle. Si la radiothérapie demeure une arme essentielle dans le traitement des CBNPC de stade III, de nombreux efforts restent à faire en vue de son optimisation. Toutefois si l augmentation des doses de radiothérapie et l introduction de nouveaux schémas de fractionnement permettent raisonnablement d espérer une amélioration du contrôle local, voire de la survie (16), c est surtout l incidence élevée des événements métastatiques qui assombrit le pronostic des CBNPC initialement localisés. C est ainsi que depuis plusieurs années, de nombreuses études cherchent à préciser le rôle de la chimiothérapie dans la prise en charge des CBNPC non métastatiques. 2. ASSOCIATION RADIOTHERAPIE ET CHIMIOTHERAPIE Nous disposons actuellement de trois méta-analyses qui démontrent clairement le bénéficie en survie obtenue par l adjonction d une chimiothérapie à une radiothérapie. La métaanalyse publiée en 1995 par le NSCLCCG (1) regroupait les données individuelles de 9387 patients inclus dans 52 études randomisées. Sur ces 52 essais, 22 comparaient une radiothérapie seule versus une chimiothérapie associée à une radiothérapie. Le bénéfice était en faveur du traitement combiné avec un avantage de survie de 3% à 2 ans et de 2% à 5 ans, plus particulièrement lorsque le protocole contenait du cisplatyl avec un bénéfice de 4% à 2 ans et de 2% à 5 ans. Les modalités de l association radio chimiothérapie ne paraissaient par contre pas pouvoir être orientées par cette méta-analyse. Plusieurs stratégies d association étaient envisageables : 2. 1-Chimiothérapie d induction Les résultats des études randomisées qui ont comparé l approche séquentielle à la radiothérapie exclusive sont contradictoires. Si trois études n ont montré aucun bénéfice, trois autres (tableau 4) ont mis en évidence un avantage en survie dans le bras séquentiel. Tableau 4 Auteurs Nombre de patients Dose (Gy) CMT RO Survie à 5 ans Médiane (mois) P Dillman CALGB 8433 (17) Le Chevalier (18) Gy 65 Gy 2 cycles : VLB (5mg/m 2 ) + CDDP (100mg/m 2 ) + RTE RTE seule VCPC + RTE 56% 17% % 7% % 6% 12 p =.012 p =.08 56

5 Sause RTOG (19) 177 RTE seule 35% 3% Gy/ RTE seule 4% 11.4 mois 2 Gy 60 Gy/ 2 Gy cycles (CDDP-VDS) 8% + RTE 69.6 Gy/ Gyx2 RTE seule 6% VCPC: Vindesine, Endoxan, CDDP, Lomustine ; VLB: Vinblastine ; RTE: Radiothérapie 13.6 mois 12.3 mois P=0.03 L étude de Dillman (17) a inclus des patients en excellent état général, sans adénopathie sus-claviculaire. Dans le groupe recevant la chimiothérapie 14 décès précoces ont été observés, contre 4 seulement dans le groupe radiothérapie. Si l on tient compte de ces patients dans l analyse, l avantage en survie disparaît (p=0.059). On notera également que le taux de réponse à la chimiothérapie d induction était modeste (36%). L étude de Le Chevalier (18) a montré que les patients du groupe chimiothérapie avaient un risque significativement inférieur (p<0.001) de présenter une dissémination métastatique, avec un taux de rechute métastatique à 2 ans de 64% pour le bras radiothérapie et de 43% pour le bras séquentiel. Dans cet essai aucune amélioration du contrôle local n était observée (17% vs 15%). A 3 ans existait une différence significative de la survie ((12% vs 4%, p<0.02) alors qu à 5 ans cette étude ne montrait pas de différence significative en survie entre la radiothérapie et la chimiothérapie d induction (6% vs 3% ; p =0.08). Dans l étude de Sause (19) la chimiothérapie première apportait une amélioration modeste de la survie comparativement à la radiothérapie classique ou hyperfractionnée. Aucune différence n était observée sur le contrôle local entre ces trois bras. Ces 3 études montrent un avantage de survie en faveur de l utilisation d une chimiothérapie d induction, lié à une réduction des rechutes métastatiques autre que cérébrale. Le contrôle local n est par contre pas amélioré par l utilisation d une chimiothérapie d induction Chimio-radiothérapie concomitante (CRC) : mono-chimiothérapie Les CRC sont théoriquement les approches thérapeutiques les plus séduisantes, car une des drogues centrales du traitement de CBNPC, le cisplatyl (CDDP), est un des radiosensibilisants les mieux étudiés. Les mécanismes d action possibles du CDDP comme agent potentialisateur de la radiothérapie sont les suivants: - radiosensibilisation des cellules hypoxiques - inhibition de réparations des lésions sublétales et/ou potentiellement létales - liaisons aux thiols - augmentation de survenue d aberrations chromosomiques Outre le CDDP, de nombreuses drogues ont été étudiées : 5-FU, mitomycin, vincristine, dactinomycin, bleomycin, hydroxyurée, levamisole. La faisabilité d une administration quotidienne du CDDP concomitamment à la chimiothérapie a été établie par Pinedo (20) et Van Harskamps (21). Plusieurs schémas d administration ont été étudiés (tableau 5). Seule l étude randomisée de Schaake-Koning (22) a montré une amélioration significative de la survie à 2 ans, liée essentiellement à l amélioration du contrôle local chez les patients recevant simultanément le CDDP une fois par jour (6mg/m2/j) et la radiothérapie. En effet le taux d échec métastatique était identique dans les trois bras de traitement. On remarquera qu une étude proche publiée par Trovo (26) ne retrouvait pas de différence significative en survie. 57

6 Tableau 5 Auteurs Schaake- Koning EORTC (22) Nombre de patients CMT RTE exclusive CDDP: 6mg/m 2 /j CDDP: 30mg/m 2 /sem RTE RO Survie à 2 ans 30 Gy/10f - 2 semaines de repos - 25 Gy/10f 62% 67% 59% 13% 26% 19% Survie médiane (mois) P - p = Soresi (23) 45 CDDP: 15mg/m 2 /sem Gy 64% - 16 p = RTE exclusive 50% 11 Blanke (24) CDDP/3 sem RTE exclusive Gy NS Ansari (25) CDDP: 70mg/m 2 / 3 sem RTE exclusive 60 Gy 38% 49% NS Trovo (26) CDDP: 6mg/m 2 /j RTE exclusive 45 Gy p = 0.89 Le carboplatine est également un sel de platine doté de propriétés radiopotentialisatrices, mais seules des études de phases II ont été jusqu à présent publiées (tableau 6). Tableau 6 Auteurs Schéma d administration et dose de Carboplatine RT (dose en Gy) Nb de patients Médiane de survie (mois) Survie à 2 ans (5%) Clamon (27) 100 mg/m 2 /sem X Ball (28) 70 mg/m 2 J1-5 X 2 70 mg/m 2 J1-5 X 2 Groen (29) 20 mg/m2/j en 6 sem HFRT HFRT

7 L échec relatif observé dans ce type d approche thérapeutique, seule l étude de l EORTC montre une amélioration de la survie, vient de l incapacité d une monochimiothérapie à contrôler la maladie micrométastatique souvent présente dès le diagnostic. Il n y a pas aujourd hui d indication à utiliser une mono-chimiothérapie associée à une radiothérapie comme l a démontré la méta-analyse de Rowell (30). Ainsi il paraissait logique d utiliser des associations de chimiothérapie Radio-chimiothérapie concomitante : poly-chimiothérapie Les taux de réponse observés avec les associations de chimiothérapie combinées à la radiothérapie se sont révélés en effet prometteurs dans les études de phases II (tableau 7) Tableau 7 Auteurs Friess (31) Nombre de patients 20 CMT RTE RO CDDP: 50mg/m 2 J1 et J8 VP16: 50mg/m 2 J1-5 Médiane de Survie (mois) Gy 80% 13.5 Wagner (32) 33 CDDP: 60mg/m 2 J1 VP16 100mg/m2 J Gy (Split Course) 58% 12.5 Elson (33) 24 CDDP: 20mg/m 2 J1-3 5-FU 1000mg/m 2 PC J Gy NS 17 Reboul (34) 50 CDDP: 20mg/m 2 J1-J5 VP16:50mg/m 2 J1-J5 60 Gy 84% 18 Shaw (35) 23 VP16:100mg/m 2 J1-J3 CDDP:30mg/m 2 J1-J3 RTE HFA 65% 26 Dans ces études, la chimiothérapie est utilisée à doses cytotoxiques. L objectif est de coupler une radio-potentialisation aux effets systémiques de la chimiothérapie. Dans toutes les études de phase II, la toxicité observée a été majorée principalement sur le plan digestif avec des œsophagites de grade 3 et 4 dans 20% à 40% des cas contre moins de 5% dans toutes les études où la radiothérapie est réalisée seule. Ainsi l étape ultérieure logique était de comparer un schéma concomitant à un schéma séquentiel considéré alors comme le traitement de références des CBNPC de stade III. Quatre études randomisées ont comparé un traitement séquentiel à une association concomitante comportant une polychimiothérapie (Tableaux 8 et 9). 59

8 Tableau 8 : Bras chimio-radiothérapie séquentielle Auteurs Chimiothérapie RTE (dose : Gy) Médiane de survie Survie à 2 ans (%) Survie à 5 ans (%) Furuse (36) WJLCG Curran (37) RTOG CDDP/Mit/Vds CDDP/Vlb Fournel (38) CDDP/Nvb Zatloukal (39) CDDP/Nvb 4 cycles Tableau 9 : Bras chimio-radiothérapie concomitante Auteurs Chimiothérapie RTE (dose : Gy) Médiane de survie Survie à 2 ans (%) Survie à 5 ans (%) Furuse WJLCG CDDP/Mit/Vds 56 (split course) Curran RTOG CDDP/Vlb CDDP/VP HF Fournel CDDP/Nvb Zatloukal CDDP/Nvb à partir de C2 (4 cycles) Trois de ces études montrent une amélioration significative de la survie (36, 37, 39) et une tendance en faveur de l association chimio-radiothérapie dans une étude (38). Il parait possible sur ces données de recommander pour les patients avec de bons facteurs pronostics (performans status 0 ou 1, perte de poids inférieure à 5%), l utilisation d une radiochimiothérapie concomitante, en tenant compte de l augmentation de toxicité liée à cette stratégie Nouvelles molécules Depuis les années 1990 de nouvelles drogues ont été mises à la disposition des médecins dans la prise en charges des carcinomes bronchiques non à petites cellules dont certaines disposant de propriétés radiosensibilisantes (tableau 10). 60

9 Tableau 10 Avant 1990 Après 1990 Cisplatine Mitomycin-C Ifosfamide Vindesine Vinblastine Etoposide Vinorelbine Paclitaxel Docetaxel Gemcitabine Pemetrexed Irinotecan Gefitinib Erbitux Bevacizumab Le CALGB a publiée une phase II randomisée pour évaluer la faisabilité d association chimio-radiothérapie comportant les drogues les plus récentes (gemcitabine, paclitaxel, docetaxel) associées au cisplatine (40). L ensemble des patients recevaient une chimiothérapie d induction puis une radio-chimiothérapie concomitante avec les mêmes molécules mais à doses adaptées selon le schéma suivant (tableau 11) : Tableau 11 gemcitabine paclitaxel Vinorelbine Chimiothérapie d induction 1250 mg/m 2 CDDP : 80 mg/m 2 J mg/m 2 J1 = J22 25 mg/m 2 J1-8-15,22 CT concomitante RT : 66 Gy CDDP : 80 mg/m mg/m 2 J mg/m 2 J mg/m 2 J Le nombre de patients était de 60 par bras. La toxicité hématologique a été marquée dans le bras gemcitabine, avec des interruptions de traitement chez 1/3 des patients. Les résultats étaient superposables en termes de survie sans que l essai puisse permettre de comparaison, avec un taux de réponse de 67% à 74%, une survie à 3 ans de 19% à 23%. Le caractère réalisable de telles associations a été confirmé par d autres essais de phase II avec le docetaxel (41, 42), ainsi qu avec les agents appartenant aux thérapies ciblées, principalement gefitinib, erlotinib, cetuximab, mais les données de la littérature sont encore préliminaires Chimiothérapie d induction ou chimiothérapie de consolidation? Il était séduisant sur le plan conceptuel de tester une intensification du traitement de référence, soit l association radio-chimiothérapie concomitante, par une chimiothérapie première ou de consolidation. 61

10 2.5- a) Chimiothérapie d induction Aucune étude n a montré de supériorité d une chimiothérapie néoadjuvante suivie d une CRC sur une CRC (43) et l étude de phase III du CALGB s est révélée extrêmement décevante (44) avec une médiane de survie de 12 mois en l absence de traitement d induction et de 14 mois dans le bras comportant un traitement d induction b) Chimiothérapie de consolidation Une étude du SWOG publiée en 2003 et actualisée en 2006 (45) avait fait entrevoir une amélioration spectaculaire de la survie par l adjonction de docetaxel après chimioradiothérapie concomitante. En effet cette étude, portant sur 83 patients de stade II, observait une médiane de survie de 26 mois et une survie à 3 ans de 37% et de 29% à 5 ans. Malheureusement ces résultats n ont pas été confirmés par l essai de phase III du HOG incluant 203 patients. Le traitement initial était identique à celui de Gandara et al et la randomisation se faisait entre docetaxel, 75 mg/m 2 toutes les 3 semaines pour 3 cycles versus pas de traitement de consolidation. La médiane de survie et la survie à 3 ans étaient identiques soit 21.5 mois vs 24 mois et 27,2% vs 27.6% c) Chimiothérapie d induction versus chimiothérapie de consolidation La comparaison des essais d induction versus consolidation ne met pas en évidence de supériorité en termes de survie ou de complication d un schéma par rapport à l autre (tableau 12). Tableau 12 Etudes Nb de patients Dose (Gy) Médiane de survie (mois) Survie à 2 ans (%) SLCG Induction LAMP Induction GFPC-IFCT 02/01 Induction SLCG Consolidation LAMP Consolidation GFPC-IFCT 02/01 Consolidation Méta-analyse : comparaison de la radio-chimiothérapie séquentielle et de la radio-chimiothérapie concomitante Le Pechoux et al ont présenté au dernier congrès du WCLC à Séoul les résultats d une méta-analyse à partir de données individuelles de 1205 patients atteints de CBNPC de stade IIIA ou IIIB non résécables provenant de 6 essais randomisés. Les patients avaient un PS 0 ou 1 dans 97% des cas et étaient atteints d un stade IIIB dans 61% des cas. Le schéma concomitant augmente le risque d oesophagite aiguë de grade 3-4 mais pas le risque de 62

11 toxicité pulmonaire. Il est démontré un bénéfice absolu à 5 ans de 4.5% et un bénéfice sur le risque de progression loco-régionale en faveur du schéma radio-chimiothérapie concomitante. 3. AGENTS PROTECTEURS Seule l amifostine a été réellement testée. Utilisée initialement en prévention de certains effets indésirables de la chimiothérapie, cette molécule permet de diminuer l incidence des mucites et des xérostomies lors de la radiothérapie des cancers ORL. Antonadou (46) l a utilisée de manière quotidienne à la dose de 360 mg/m² dans une étude multicentrique randomisée de 146 patients obtenant une réduction significative des oesophagites de grade 3 et 4 (4% contre 42%) et de la toxicité pulmonaire aiguë et tardive. Komaki (47) l a utilisé chez 62 patients à la dose de 500 mg/m² les deux premiers jours de chaque semaine d une séquence de radio chimiothérapie concomitante avec une association de cisplatine et d étoposide. Le résultat est positif avec une réduction significative des oesophagites de grade 3 et 4 (16% contre 35%), de la toxicité pulmonaire (0% contre 16%) sans toxicité grave. Les résultats en terme de réponse et de survie à court terme sont superposables par rapport au bras contrôle et conformes à ce qui est observé sur des cohortes plus importantes. La place de ce type de traitement mérite d être discutée en terme médico économique et de qualité de vie. La possibilité d augmenter les doses de radiothérapie et/ou de chimiothérapie grâce à ce traitement n a pas été étudiée. Actuellement aucune indication ne peut être retenue dans le traitement par radiochimiothérapie des CBNPC. II. C QUELLE PLACE POUR LA CHIRURGIE DANS LES STADES IIIA? 1. QUEL TRAITEMENT POUR LES STADES IIIA OPERABLES? Nous avons vu en introduction combien était médiocre les résultats chirurgicaux des stades IIIA opérables. Toutefois un sous groupe de patients tirent un bénéfice de la chirurgie comme la montré André et al (4). La question de traitements préopératoires pour améliorer ces résultats s est donc logiquement posée Chimiothérapie préopératoire La chimiothérapie préopératoire a montré qu elle pouvait augmenter la survie à 5 ans par rapport à une chirurgie seule (48-50) de 7-24% à 17-36%. Sous l égide de l EORTC un essai randomisé a remis en question cette approche (51). Sur 579 patients inclus dans l étude 236 ont été randomisés, après avoir obtenu une réponse à une chimiothérapie comportant un sel de platine, entre chirurgie et radiothérapie comprise entre 60 et 62.5Gy. Cette étude n a pas montré de différence en survie entre le bras radiothérapie et chirurgie (tableau 13). Plusieurs remarques sont toutefois nécessaires. Seul 50% des patients opérés ont eu une résection complète et la compliance à la radiothérapie n a été que de 55%. Les patients en résection complète après lobectomie ou bilobectomie et sans atteinte ganglionnaire histologique ont une survie améliorée. Ceci doit toutefois être considéré avec précaution. 63

12 Tableau 13 N Médiane de survie (mois) Survie à 5 ans Radiothérapie % Chirurgie % Enfin une méta-analyse publiée par Berghmans et al (52) incluant les patients de stade III des principaux essais publiés retrouvait un bénéfice marginal en faveur de la chimiothérapie première Chimio-radiothérapie préopératoire En 1995 Albain KS et al ont publié (53) une phase II incluant 126 patients (75 stade IIIA et 51 stade IIIB). Le traitement préopératoire associait une radiothérapie thoracique à 45 Gy et une chimiothérapie (VP16 + CDDP). Les patients répondeurs ou stables avaient alors une thoracotomie. 88% des patients ont eu une thoracotomie et le taux de résécabilité était de 85%. Les rechutes étaient dans 11% des cas seulement locale et dans 65% des cas seulement métastatique, principalement cérébrales. Sur les 8 décès observés en période post-opératoire (1-30 jours), 6 l étaient chez des patients ayant eu une pneumonectomie. Les taux de résécabilité et la médiane de survie étaient identiques pour les stades IIIA et IIIB. Le principal facteur pronostic était l absence d envahissement ganglionnaire médiastinale sur la pièce opératoire. Sur la base de cette phase II un essai de l intergroup 0139 a comparé chez 429 patients T1-3 pn2, une chimio-radiothérapie préopératoire selon le même schéma à une association chimio-radiothérapie concomitante avec une dose de radiothérapie thoracique de 61 Gy (54). 96% des patients dans le bras chirurgie ont eu une thoracotomie et le taux de résécabilité était de 88%. Les décès liés au traitement étaient plus importants chez les patients opérés (7% vs 1.3%) principalement en rapport avec un syndrome de détresse respiratoire après pneumonectomie. Le taux de pièce opératoire stérilisée était de 18% et dans 46% on notait l absence d atteinte ganglionnaire. La survie sans progression était en faveur du bras chirurgie (14 mois vs 11.7 mois, p = 0.02), mais la survie à 5 ans était identique dans les 2 bras (27,2% CHR vs 20,3%, p=0.10). Il n y a pas de recommandation pour réaliser en routine des traitements préopératoires. 2. QUEL TRAITEMENT POUR LES PATIENTS EN MAUVAIS ETAT GENERAL? Les études publiées excluent généralement les patients présentant des facteurs de mauvais pronostic, perte de poids supérieure à 5%, PS 2. Est-ce pour autant un critère fiable? En effet dans l étude de Vokes et al (44) étaient inclus des patients ayant perdu plus de 5% de leur poids et dans ce sous groupe les patients traités avec une chimiothérapie d induction avaient une survie à 3 ans bien supérieure à celle des patients traités dans le bras chimioradiothérapie concomitante première (23% vs 10%). Je considèrerais donc comme patients en mauvais état général tout patients ne relevant pas d un traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie à dose élevée (> 60 Gy). 64

13 Le traitement optimal de ces malades n est pas clairement défini, mais repose principalement sur une radiothérapie exclusive selon un schéma hypofractionné et accéléré (30 Gy/3 Gy), comme l ont montrées certaines études randomisées (55, 56) même si certaines de ces études ne sont pas concordantes. En effet Sundrom et al montrent l absence de différence en qualité de vie et en survie d un schéma 2 X 8. Gy vs 30 Gy/3 Gy (57). Toutefois ce résultat doit être pondéré sur le risqué de myélopathie d un schéma d irradiation hypofractionnée (58). Une étude randomisée a également posé la question de la pertinence du «timing» de la radiothérapie (59), dès le diagnostic ou à l apparition des symptômes. Cette étude concluait à l absence de bénéfice à débuter immédiatement la radiothérapie, chez des patients bien entendu asymptomatique. Enfin pour les patients ne pouvant pas raisonnablement recevoir le schéma hypofractionné et nécessitant un soulagement rapide de symptômes les schémas consistant à délivrer 2 séances de 8 Gy à une semaine d intervalle, ou une séance unique de 10 Gy sont envisageables. II. D QUESTIONS EN SUSPEND 1. PLACE DE LA TEP Le bilan d extension repose actuellement sur l imagerie conventionnelle éventuellement couplée à des prélèvements chirurgicaux ou endoscopiques. L avènement récent de la Tomographie à Emisssions de Positons (TEP) à bouleverser radicalement la prise en charge des CBNPC (60, 61). En effet la TEP au 18 FDG s est révélée être un examen plus sensible et spécifique que le scanner (tableau 14), d une part pour le bilan d extension et l évaluation ganglionnaire médiastinale (62-66). Tableau 14 Sensibilité Spécificité TEP 79% 91% Scanner 60% 77% Pour l évaluation ganglionnaire médiastinale l examen de référence demeure la médiastinoscopie (67) et sa faible résolution spatiale en limite l intérêt pour les ganglions de moins de 1 cm (68). Toutefois l installation de nouvelles TEP couplées à des scanners permet aujourd hui d augmenter significativement les performances de l imagerie fonctionnelle (69). De nombreuses équipes ont également étudié l intérêt de la TEP dans la définition du volume cible de la radiothérapie (70-77) et son impact éventuel sur le contrôle local comparativement au scanner. L apport de la TEP modifie dans 30% à 60% la définition du volume cible (78) et aurait un impact positif sur la survie, en permettant de mieux sélectionner les patients et de mieux définir le volume cible de radiothérapie (79). Par ailleurs le contourage du volume cible à partir d une image CT/PET se révèle plus reproductible que lorsque qu un scanner sert de référence (80, 81). De nombreuse études cherchent actuellement à préciser le rôle de la TEP dans l évaluation de la réponse à la radiothérapie 65

14 (82, 83) et la valeur pronostique du SUV (66). Aujourd hui les guidelines les plus récentes recommandent la réalisation d une TEP lorsqu un traitement radical (Chirurgie, Radiothérapie) est envisagé (84). 2. PEUT-ON AUGMENTER LES DOSES DE RADIOTHERAPIE AU DELA DE 66 GY? La dose généralement administrées dans les associations chimio-radiothérapies concomitantes est comprise entre 60 à 66 Gy et reste insuffisante. En effet les récidives loco-régionales demeurent encore un problème majeur. Par ailleurs même si la démonstration n est qu indirecte des arguments plaident en faveur d un effet dose sur la survie sans récidive, voire la survie globale (85). Mais le voisinage d organe à risque, poumon, œsophage, moelle, cœur est un facteur limitant pour l escalade de dose. Aujourd hui il est prouvé que l irradiation élective ganglionnaire n est pas utile ouvrant ainsi des opportunités pour augmenter la dose de radiothérapie en association avec la chimiothérapie. Les essais de phase I et II (86-89) ont estimé la dose maximale tolérée à 74 Gy (tableau 15) et une étude de phase est en cours aux USA. Tableau 15 Dose (Gy) Chimiothérapie Survie médiane mois) RTOG 0117 (86) 74 Carbo/Paclitaxel 22 NCCTG 0028 (87) 74 Carbo/Paclitaxel UNC (88) 74 Carbo/Paclitaxel CALGB (89) 74 Carbo/Paclitaxel Les résultats en médiane de survie sont particulièrement encourageants, mais le taux de récidives locales reste encore élevé de 35% dans l étude de Socinski et al (88). 3. QUEL VOLUME CIBLE : IRRADIATION SELECTIVE DES AIRES GANGLIONNAIRES MEDIASTINALE Le RTOG a été à l initiative d une étude rétrospective qui sur la base de 1705 patients inclus dans leur protocole a évalué l impact de l irradiation ganglionnaire médiastinale sur le taux de rechute et la survie à 2 ans (90). Cette étude concluait qu il était envisageable d exclure les ganglions médiastinaux non impliqués dans le processus tumoral sans que cela impacte sur le taux de rechute ganglionnaire dans les stations ganglionnaires non irradiés, et la survie. Depuis plusieurs études ont confirmé que l irradiation sélective ganglionnaire s accompagnait d un faible risque de récidive médiastinale (91-93). 66

15 4. LES NOUVELLES TECHNIQUES Radiothérapie asservie à la respiration La radiothérapie asservie à la respiration permet un gain dosimétrique significatif sur la dose pulmonaire reçue (94). Cette technique doit âtre réservée aujourd hui aux patients dont la fonction respiratoire (insuffisance respiratoire, antécédent de chirurgie pulmonaire) ou l importance du volume traité dans les régions les plus fonctionnelles (lobe inférieur) expose le patient à un risque majeur de pneumopathie aiguë et/ou tardive. Blocage inspiratoire : volontaire ou forcé ABC : Active Breath Control Scanner 4D IMRT 5. FACTEURS DE CROISSANCE ERYTHORCYTAIRES (FRE) Malgré leur intérêt théorique, les études publiées principalement en ORL se sont révélées décevantes avec un effet délétère de l adjonction de FCE (95, 96). Leur utilisation en cours de radiothérapie est donc proscrite. II. E TRAITEMENT DES STADES III AVEC ATTEINTE PLEURALE (PLEURESIE) Les stades III localement avancés avec atteinte pleurale ne sont pas susceptibles de traitement par irradiation. Ils se traitent par chimiothérapie comme les stades IV (voir chapitre III) II. F CONCLUSION 1. BILAN INITIAL PRE-RADIOTHERAPIE Scanner thoracique et abdominal avec injection Scanner cérébral avec injection ou IRM cérébral TEP/CT Epreuves Fonctionnelles Respiratoires 67

16 2. PATIENT INOPERABLE / PS = 0/1 et Perte de Poids 5% Selon, les résultats du bilan initial, le traitement standard repose sur une association de radio-chimiothérapie concomitante. Radiothérapie : - Scanner de Simulation au mieux avec injection - Volume cible contouré à l aide des informations apportées par la TEP - Dosimétrie conformationnelle 3D - Etalement et fractionnement classique - Dose de 66 à 70 Gy, selon les critères de tolérance dosimétriques - Pas d irradiation prophylactique ganglionnaire médiastinale Chimiothérapie - Chimiothérapie comportant un sel de platine, de préférence du cisplatyl (97) et une autre drogue (paclitaxel, docetaxel, vinorelbine) - Le nombre de cycle n est pas défini mais est supérieur ou égale à 2 et ne doit pas excéder 4 3. PS > 2 ou Perte de Poids 10% Une association chimio-radiothérapie peut être envisagée avec prudence Radiothérapie palliative 30 Gy/10 f 2 X 8 Gy (J1-J8) 10 Gy 68

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