Quels examens complémentaires chez l enfant suspect d Infection Néonatale Bactérienne. Pr Christèle Gras Le Guen Hôpital Mère Enfant CHU NANTES

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1 Quels examens complémentaires chez l enfant suspect d Infection Néonatale Bactérienne Pr Christèle Gras Le Guen Hôpital Mère Enfant CHU NANTES

2 Arthur, né 37SA dans un contexte de fièvre maternelle: Faut-il prescrivez des examens complémentaires chez ce NNé asymptomatique? L analyse du liquide gastrique est une moyen efficace de dépister les Nnés infectés L hémoculture doit être systématique en cas de traitement ATB post natal Un résultat d hémoculture négatif a H36 a peu de risque de se positiver ensuite La CRP dosée a la naissance est peu informative La valeur de la PCT dosée au sang du cordon a montré son interet dans la limitation de l exposition aux ATB Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

3 Du bon usage des examens complémentaires Zone sans Ex compl Seuil Ex compl 0,4 Zone Ex compl Zone où antibiotique débuté Seuil antibiotique 0% 100% examen «utile» examen non décisionnel Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

4 En matière d INP, les pratiques actuelles en France sont: 50% des Nnés fait l objet d une analyse du liquide gastrique 25% font l objet d un bilan sanguin 2/3 des liquides rachidiens prélevés sont hémorragiques chez le NNé 25% reçoivent une ATB per partum 4% reçoivent une ATB post natale Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

5 Etat des lieux En France, depuis les recommandations ANAES 2002 Plus d un nouveau-né sur 4 a un prélèvement sanguin pour suspicion d INBP Plus de 50% des nouveau-nés ont des prélèvements bactériologiques (liquide gastrique, périphériques) à la naissance Ces prélèvements identifient des colonisations chez 20% de ces nouveau-nés Environ 4% des nouveau-nés reçoivent une antibiothérapie à la naissance Parmi ceux-ci, entre 25 à 65% reçoivent une C3G 5 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai 2017 Alexandre-Treilles M et al. Arch Pediatr 2006; Labenne M et al. Pediatr Infect Dis J 2007; Sikias P et al Arch Pediatr 2015

6 Etat des pratiques: Cohorte US Wortham et al INBP en contexte de chorioamniotite NNTreat = selon prevalence de la chorioamiotite HEMOCORD (HUGO) 2013 Cohorte multicentrique 3252 de NNés suspects d INP (liquide gastrique) 46 % des naissances 10,8% de Nnés traités par ATB, 4 INBP certaines (0,26/1000 naissances) NNTest: 866 (nb de patients à tester pour 1 INP certaine) NNtreat: 89 (nb de patients traités pour 1 INP certaine) Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

7 Examen clinique seul vs examens biologiques Coloration centrale et périphérique, FR, signes chez les nouveau-nés de rétraction 37 SA asymptomatiques H1, 2,4, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 42, 48 à risque d INP à SGB selon CDC 2002 Période (n=7628) Période (n=7611) Hémoculture-NFS±CRP Examen standardisé 48h Examen clinique standardisé seul CANTONI L J Pediatr 2013 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

8 Examen clinique seul vs examens biologiques chez les nouveau-nés 37 SA asymptomatiques à risque d INBP à SGB selon CDC 2002 Période 1 (n=7628) Période 2 (n=7611) p Hémoculture prélevée 527 (6,9) 44 (0,6) < 0,001 NFS 477 (6,3) 41 (0,5) < 0,001 CRP 347 (4,5) 40 (0,5) < 0,01 Hémoculture + 13 (0,2) (1) 2 (0,03) (2) < 0,01 Antibiothérapie 89 (1,2) 36 (0,5) < 0,05 (1) SCN:10,S aureus, Strepto α hémolytique, E.faecalis 1 (2) (2) E.faecalis: 1, S.aureus: 1 CANTONI L J Pediatr 2013 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

9 Réduction de tests diagnostiques et délai d antibiothérapie Nouveau-nés Période 1 (n=6183) Période 2 (n=5320) p Antibiothérapie (%) 2,2 1,7 0,09 NN symptomatiques lors de la mise sous antibiotiques (%) 96,2 97,8 0,79 Infection prouvée (n) 3 (1) 0 - Délai 1è dose antibiotique (h) 10,7 4,5 0,002 CRP en maternité (% tous nouveaunés) (1) E.coli, S.pneumoniae, S.mitis 26,8 2,3 < 0,0001 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai DUVOISIN G Swiss Med Wkly 2014

10 Quelle aide attendre des examens complémentaires? Identifier les Nnés a haut risque d INB? Identifier les Nnés a bas risque d INB? Prévenir la survenue d une INB tardive Adapter le choix de ATB post natale Adapter la durée du traitement ATB Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

11 Quelle aide attendre des examens complémentaires? Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

12 HEMOCULTURE L hémoculture est le test de référence pour le diagnostic d INB Le risque de «faux négatif» est négligeable a prendre en compte Les «faux positifs» sont moins problématiques que les «faux négatif» Le volume de sang influence moins le résultat que le nombre de flacons inoculés L hémoculture est inutile chez un patient sous ATB Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

13 Hémoculture Examen de référence Indiquée pour tout NNé avec symptômes INBP ou sepsis avant ATB probabiliste (grade A) Volume idéal 2 ml (grade C) 0,5-1 ml : diminution de sensibilité 60-70% Kellogg et al, 1997 Délai de positivité > H36 rare en néonatologie 451 hémocultures Kumar et al Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

14 Hémoculture: examen de référence pour INBP INDICATIONS: pour tout nouveau-né qui présente des signes cliniques d INBP ou de sepsis avant l instauration d une antibiothérapie probabiliste. (Grade A). L hémoculture dans un flacon pédiatrique (volume minimal 1 ml,volume cible de 2 ml) (Grade C). L introduction des hémocultures dans l automate sans délai (Grade B). Pas d hémoculture chez les nouveau-nés asymptomatiques, nés à terme ou prématurés 34 SA, dans les circonstances suivantes (Grade B): - fièvre maternelle > 38 C - rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures - naissance dans un contexte de PV positif à streptocoque B - antibioprophylaxie per-partum inadéquate. En revanche, ces nouveau-nés nécessitent une surveillance clinique standardisée durant les premières 48 heures (Grade C). Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

15 Liquide Céphalo Rachidien Risque de méningite en cas de bactériémie: 25% Seules 35% des méningites sont bactériémiques Ponctions traumatiques 10-30%: interprétation complexe May et al, 2005; Garges et al 2006 Indications PL inchangées AEG, symptômes neurologiques, sepsis néonatal, bactériémie à germe pathogène) Réponse partielle à l antibiothérapie H48 Une valeur élevée isolée de CRP n est pas une indication de PL CDC 2010, Polin 2012 Indication différée selon l état clinique du Nné, ne doit pas retarder l ATB Place des technique de biologie moléculaire +++ (grade B) Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

16 Culture placentaire Contributif en cas de listeriose surtout (en + hémocultures maternelles) COP, 2014 En cas de fièvre maternelle, notion d exposition à la listéria, anomalies placentaires macroscopiques (Grade C) ECBU maternel Prélèvement vaginal per partum Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

17 Place du liquide gastrique? Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

18 Cottineau Arch. de Péd Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

19 Prélèvements périphériques Liquide gastrique: des performances diagnostiques modestes Sensibilité 50-89%, Spécificité 40-90%, VVP 4-50%, VVN 91-99% Utilisation initialement préconisée: Adaptation secondaire ATB probabiliste, Arreter ATB H48 si hémoc et CRP négative (VPN) En pratique: à l origine de très nombreux bilans et antibiothérapies chez des Nnés asymptomatiques ANAES 2002, Wortham et al, 2016, Sikias et al, 2015 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

20 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

21 Place du liquide gastrique? l analyse bactériologique du liquide gastrique et des prélèvements périphériques n est pas contributive au diagnostic d INBP : apport dans le diagnostic étiologique est insuffisant chez les nouveau-nés proches du terme (Grade B). Ne plus utiliser le prélèvement du liquide gastrique et les prélèvements périphériques dans la prise en charge du risque d INBP chez le nouveau-né > 34 SA (Grade B). Circonstances particulières? (BLSE pendant la grossesse ou à l accouchement) orientation secondaire de l ATB du nouveau-né sysmptomatique (Grade AE). Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

22 HEMOGRAMME L hémogramme est l examen de routine a prescrire en cas de FDR d INP? L analyse de la formule sanguine est indispensable en urgence La présence de formes jeunes > 10% est en faveur d une INB La thrombopénie est quasi constante en cas d INB La surveillance de la cinétique des GB constitue un facteur pronostique intéressant Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

23 Place de l Hémogramme Leucopénie ( < 5000/mm3 ) leucocytose (> /mm3 à la naissance, > à 48 h) l élévation du rapport I / T ( 0,2) non spécifique Méta analyse 15 études, 2178 épisodes de suspicion d INBP Su et al 2014 ANAES 2002: L hémogramme et les valeurs des leucocytes totaux, des neutrophiles totaux (T), des neutrophiles immatures (I), le rapport I/T sont très peu contributifs au diagnostic d infection néonatale (grade B) sensibilité médiocre 18 à 44 % selon les études Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

24 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai 2017 Manroe

25 Full diagnostic evaluation: Hémoculture, NFS-Plq, + RP+ PL Limited evaluation: Hémoculture, NFS-Plq à la naissance et/ou 6-12h The American College of Obstetricians an Gynecologist Avril 2011 RED BOOK 2012 AAP

26 Place de la CRP ANAES 2002 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

28 Deux CRP normales réalisées entre 8 et 24 heures de vie puis 24 heures plus tard ont une valeur prédictive négative de 99,7% Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

29 CRP: recommandations Ne pas prélever une NFS ou un dosage de CRP à la naissance pour diagnostiquer INBP (Grade B). Dosage de la CRP à 12 heures de vie chez Nnés dont la mère a reçu une antibioprophylaxie per-partum ou une antibiothérapie inadéquates pour une fièvre > 38 C, (Grade AE). Pas de dosage de CRP à la naissance si ATB chez un nouveau-né suspect d INBP (Grade B) mais uniquement > H12. Un dosage de la CRP heures après ATB peut aider à arrêter ATB si hémoculture nég à 48h (Grade C). Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

30 PROCALCITONINE La PCT est un marqueur très spécifique d INBP La PCT se positive plus vite que la CRP La PCT n est informative que dosée au sang du cordon La cinétique des valeurs de PCT constitue un marqueur pronostique La PCT n est pas informative dans le diagnostic d INB secondaire Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

31 Healthy newborns Infected newborns Uninfected hospitalized newborns Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai 2017 Procalcitonin and Sepsis in critically ill newborns Chiesa et al, Clin Infect Dis, 1998 ; 26 :

32 32 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

33 Infection néonatale Précoce: PCT dosée au cordon 33 La PCT au cordon ne permet pas d identifier les infections post natales! PCT >0.5 g/l CRP >5 mg/l CRP <5 mg/l PCT <0.5 g/l Pre-test probability Likelihood ratio Post-test probability Probabilité d être infecté si PCT + 85%; si PCT- 1% JORAM et al, Arch Dis Child 2006 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

34 Table 2. Diagnosis values of PCT in all, preterm and term newborns. (26 enfants infectés) All newborns n=2154 Preterm newborns n=812 Term newborns n=1342 Sensitivity ( ) ( ) ( ) Specificity ( ) ( ) ( ) Negative predicting value ( ) ( ) ( ) Positive predictive value ( ) ( ) ( ) Positive likelihood ratio 31.7 ( ) 20.4 ( ) 45.1 ( ) Negative likelihood ratio 0.08 ( ) 0.00 (0.00 NA) 22.6 ( ) Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

35 35 MONOGRAMME DE BAYES Prématurés Pop Générale Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

36 AUC PCT: 0.96 IC95% AUC CRP1: 0.75 IC95% AUC CRP2:0.88 IC95% Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

37 NNé suspect d infection néonatale ETUDE DIACORD Signes de gravité ou Symptomatique H2? OUI Hémoculture +/- PL+/- Rx Thorax + Hospitalisation NON Signe de gravité ou anomalie biologique ou symptomatologie persistante à H3 PCT au cordon > 0,6 ng/ml CRP >20 mg/l H12 OUI ou signes cliniques < 0,6 ng/ml NON Apparition de signes cliniques Surveillance clinique en maternité 48h NON OUI Economie d ATB (9 vs 13%; p<0,05) Economie d ex compl (12 vs 40%; p<0,005) Hémoculture + ATB IV + Hospitalisation ATB IV dans l heure Ré évaluation clinique et biologique à 36h Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

38 INB Tardives Les INBTardives sont plus fréquentes que les INBPrécoces Le diagnostic est plus facile car les hémocultures plus performantes On distingue les INB Tardives des INB «secondaires» La pathogène le plus fréquent est le staphylocoque coagulase négative L approche diagnostique repose sur des hémocultures répétées Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

39 Infections néonatales secondaires Pathogénie du staphylocoque coagulase négative chez le nouveau-né prématuré

40 Infections néonatales secondaires Diagnostic difficile Etat clinique précaire Peu de volume pour hémoculture: moindre sensibilité Souvent 1 seule hémoculture : infection ou conta? Dépendance au cathéter ++ Mais risque infection non contrôlée Wolf PIDJ 2013

41 Infection néonatale tardive en néonatologie PCT> g/l 25.5% PCT< g/l Lorsque PCT +, le risque d être infecté est de 80% Lorsque PCT -, le risque d être infecté est de 2.2% Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai 2017 Isidor et al, Scand J Infect Dis 2007, Jacquot A, Arch Dis Child

42 Nathan 25+1 SA, 590g, Apgar 5/6 Suspicion d infection néonatale tardive à J7 Bactériémie staphylococcus capitis KANA R, DAPTO CMI 1 mg/l, LINE 0,75 mg/l, RIFAMP S, VANCO 1 mg/l Ibuprofen J9 Insuffisance rénale oligo anurique Créatinine 253 micromol/l J10, 230 à J14, 295 à J18 Echo cœur, vasculaire, abdo, rénale nle J0 J7 J12 J16 J18 CTX + GENTA KTVO KTEC VANCO IVC LINE IVC DAPTO + R KTEC

43 ARTHUR, 3 semaines Température: 38,8 C depuis 2 heures Geint FC: 189/mn FR: 62/mn PAS: 50 mmhg TRC 4 secondes Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

44 A propos de ce Nouveau Né fébrile: Vous êtes inquiet? Vous expliquez a ses parents qu il présente une infection bactérienne certaine Vous prescrivez une NFS et une CRP Vous prescrivez une hémoculture Vous initiez immédiatement une antibiothérapie par C3G per os Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

45 ELSA, 3 semaines Température: 38,8 C constatée il y a 2 heures Conscience OK FC: 139/mn FR: 32/mn PAS: 50 mmhg TRC immédiat Pas de point d appel après examen clinique Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

46 Vous prescrivez des examens complémentaires chez ce NNé asymptomatique? Oui car la probabilité d infection bactérienne est supérieure à 50% Oui, un hémogramme systématiquement Oui, une recherche de virus systématiquement car l infection virale est la plus fréquente dans ce contexte Non car CRP dosée 2 heures après le début de la fièvre est peu informative Non car la Procalcitonine (PCT) dosée 2 heures après le début de la fièvre est peu informative Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

47 Infection bactérienne < 3 mois? Infection néonatale tardive: Streptocoque B Escherichia coli (BLSE?) Infection communautaire Pneumocoque Méningocoque Infection Bactérienne Sévère (IBS) Pyelonéphrite Pneumonie Gastroentérite, infection osteo articulaire Infection Bactérienne Invasive (IBI) Bactériémie Méningite Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

48 Prévalence de l infection bactérienne < 3 mois Probabilité pré test Etude PRONOUR (2047 < 3 mois fébriles dans 15 UP français ) 1% d IBI et 6.8% de non IBI IBI plus fréquentes avant 1 mois (3.3% vs 1.2%;P=.01). Etude du REPEM (2185 < 3 mois fébriles dans 8 UP européens 2013) 4% d IBI et 19% de non IBI IBI + fréquentes avant 21 jours Etude Nantaise (247 < 3 mois fébriles aux UP 2016) 2,8% d IBI et 18% de non IBI 7% avant 1 mois vs 2% < 3 mois Milcent et al, JAMA Ped 2015 Gomez et al, Pediatrics 2016 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

49 ELSA, 3 semaines : examens complémentaires NFS-pl GB: dont 9 000PN HB: 11g Pl: /mm3 CRP: 29 mg/l PCT: 0,1 ng/ml Hémoculture en cours Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

50 Que décidez vous devant ces résultats? La probabilité d IBS est faible, vous ne prescrivez pas d ATB La PCT négative élimine le diagnostic d IBInvasive Vous complétez par une PL Vous complétez par une bandelette urinaire Vous complétez par un ECBU systématique, la BU n étant pas informative a cet age Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

51 Milcent et al, JAMA Ped 2015 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

52 IBI (n=11) IBI among infants with fever detected 6 hours before the laboratory tests (n=4) Biomarker AUC (95% CI) P Value* AUC (95% CI) PCT 0.85 ( ) 0.76 (0.48-1) CRP 0.72 ( ) ( ) ANCs 0.56 ( ) ( ) WBCs 0.46 ( ) < ( ) Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

53 Fièvre aigue avant 3 mois > ou = à 38 Non Signes de gravité (1)? Fièvre isolée? Oui RR 3,5 IC95% (2,3-5,4) Non Hospitalisation USC/USI, Hémoculture, ATB, remplissage PEC selon foyer identifié (GEA, varicelle, cellulite, pneumonie ) Oui Age < 1 mois (2)? Oui PL + ECBU + Hémoc + Rx thorax si polypnée. CRP, PCT + C3G Non BU +- ECBU (3), Rx thorax si polypnée Anormal C3G + aminoside si infect urinaire, amoxicilline si pneumopathie Normal PCT > 0,5 ng/ml (4)? Oui Hémoc + ECBU chez garçon (5) + C3G Non Non CRP > 20 mg/l ou PN > /mm3? RR 7,6 IC95% (2,9-19,8) Oui RR 4,8 IC95% (1,3-17,7) Hémoc + ECBU chez garçon (5) + C3G Faible risque IBI, surveillance ambulatoire avec conseils aux parents, ou UHCD si fièvre < 6 h. Revoir à 48 h, pas d ATB USC : unité de soins continus, USI : unité de soins Intensifs, PEC : prise en charge, IBI : infection bactérienne invasive. C3G: céphalosporine de 3 ème génération; RR: Risque Relatif d IBI

54 CRP microméthode 3,6% de discordance (9/247) Fig. 2. Corrélation entre des valeurs de CRP par les deux techniques (nombre = 267). R. Cohen, et al, Arch Ped 2006 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

55 PCT microméthode Résultat quantitatif automatisé En 20 minutes Validé vs méthode de référence Kutz et al, Clin Chem Lab Med 2016 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

56 L avenir? Oved K et al, Plos one 2015 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

58 La PCR en temps réel PCR = en passe de devenir Gold standard diagnostique (vs culture?) Basé sur la détection d un reporter «fluorescent» Signal détecté en temps réel, proportionnel à la quantité d amplicons Avantages/ PCR conventionnelle + rapide (20 min-2h vs 4-48h) Tx de contamination faible (moins de manip) + grande reproductibilité Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

59 RT PCR du futur : GeneXpert Complètement automatisée Pas de manipulations intermédiaires Facilité d utilisation Délocalisation hors labo, au lit du malade Résultats min GBS, Staphylocoque, HSV, gènes de résistance Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

60 Hopital SAINT JOSEPH ( ) 105 PCR NA (erreur ou invalid) 10% Prévalence portage GBS 14% culture PP Culture PP+ Culture PP- PCR PCR Prévalence portage GBS 12% culture PP PV9+ PV9- PCR PCR % des femmes dépistées anténatal (PV9 +) sont négatives per partum 49 % dépistées perpartum (PCR+) sont négatives en anténatal Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

61 Quid des urines? Infection urinaire = IBS la plus fréquente a cet âge ECBU indispensable MAIS technique de prélèvement primordiale! La bandelette urinaire (BU) a une performance égale quel que soit l âge MAIS ne permet pas d abaisser suffisamment la probabilité d IU chez le nourrisson < 1mois Une BU négative sur des urines recueillies au sachet permet d infirmer la présence d IU chez l enfant > 1 mois Une BU positive sur des urines recueillies au sachet doit être interprétée avec précaution Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

62 ULYSSE, 7 semaines Température: 38,8 C depuis quelques heures Conscience OK FC: 122/mn FR: 28/mn PAS: 65 mmhg TRC immédiat Rose, souriant Pas de point d appel après examen clinique Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

63 Vous prescrivez des examens complémentaires chez ce nourrisson asymptomatique? Non car la fièvre est récente Non car son état général est rassurant Non car la probabilité d IBS est négligeable dans cette situation Oui car une bactériémie est possible chez cet enfant non vacciné Oui car ses parents sont particulièrement inquiets Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

64 Probabilité post test Galetto-Lacour et al, Pediatrics, 2003 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

65 Lab-score: enfants 3 ans Fièvre sans point d appel de l enfant de moins de 3 ans. Galetto-Lacour et al, Arch Dis Child, 2010 Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai

66 Prévalence de l IU et faux négatifs < 3m, HT, non circoncis <3m, HT > 3m, HT, circoncis Se = 82 % Spécificité = 92 % RVN = 0,20 P pré-test (prévalence) P post test si résultat - (1-VPN) n enfants explorés pour 1 IU ratée (1 faux nég / n) 50 % 16 % 6 20 % 5 % 20 9 % 2 % 50 2 % 0,4 % 250 0,1 % 0,02% 5000 Zone sans ECBU Seuil ECBU 0,4 Zone ECBU Zone où antibiotique débuté Seuil antibiotique 0% 100% examen «utile» examen non décisionnel Ateliers SFN Maison de la réanimation PARIS 23 mai