Questionnaire médical et déclaration de consentement Banque publique de sang de cordon Suisse

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1 Questionnaire médical et déclaration de consentement Banque publique de sang de cordon Suisse Vous venez de lire la fiche d information pour les donneuses de sang de cordon et souhaitez donner le sang de cordon de votre enfant à naître. Nous vous serions infiniment reconnaissants de répondre aux questions ci-après avec la plus grande sincérité en cochant d une croix la case appropriée. Vous contribuerez ainsi à votre propre sécurité tout comme à celle des patients qui recevront le sang de cordon de votre bébé. A. INFORMATIONS SUR LA MÈRE DU BÉBÉ Nom Prénom Date de naissance Adresse NPA / lieu Tél. / courriel B. INFORMATIONS SUR L ORIGINE ETHNIQUE DES PARENTS À quel groupe ethnique appartenez-vous? Merci de remplir selon la liste ci-jointe.. Bébé Mère du bébé.. Père du bébé C. QUESTIONNAIRE MÉDICAL 1. a) Vous-même et/ou le père du bébé avez-vous été adoptés en bas âge? b) Pour la conception, avez-vous eu recours à du sperme d un donneur, à un ovocyte d une donneuse ou êtes-vous une mère porteuse? 2. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été malade, reçu un traitement médical ou eu de la fièvre supérieure à 38 C (ou 100 F)? 3. a) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris des médicaments (p. ex. comprimés, injections, suppositoires)? Lesquels?... b) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris du Roaccutan (acné) ou du Propecia (calvitie)? c) Au cours des 3 dernières années avez-vous pris du Neotigason / du Soriatane (psoriasis)? 4. a) Avez-vous reçu une immunothérapie (plasma, cellules ou sérum d origine humaine ou animale)? b) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été vaccinée contre la rage, l hépatite B, le tétanos? c) Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous reçu d autres vaccinations? Lesquelles? Quand?.. FOR_305_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_F.dotx / 5

2 5. Présentez-vous ou avez-vous présenté les maladies ou les symptômes suivants? Si oui, prière de spécifier p 5., sous E Mère du bébé Père du bébé a) système cardiovasculaire b) voies respiratoires, poumons c) estomac/intestins d) voies urinaires, reins, organes génitaux e) système neurologique f) système immunitaire g) maladies infectieuses h) maladie du sang maligne, prière de spécifier (voir question 17). i) cancer, prière de spécifier (voir question 17)... j) autre (par ex. diabète, prière de spécifier. 6. Au cours des 12 derniers mois avez-vous : été malade? eu un accident? été opérée? Si oui, prière de spécifier.. 7. a) Avez-vous reçu une greffe d organe ou de tissu humain ou animal? b) Avez-vous été opérée du cerveau ou de la moelle épinière? c) Avez-vous été traitée par hormone de croissance avant le ? d) Etes-vous/un membre de votre famille est-il ou a t-il été atteint par la Mère du bébé maladie de Creutzfeldt-Jakob? Veuillez le signaler même en Père du bébé cas de doute. e) Avez-vous séjourné entre le et le pour une durée totale de 6 mois ou plus en Grande-Bretagne ou en Irlande du Nord? f) Avez-vous reçu une transfusion sanguine depuis le ? 8. Au cours des 6 derniers mois avez-vous voyagé hors d Europe? Si oui, où?... Depuis quand êtes-vous de retour?... Avez-vous présenté des symptômes sur place ou depuis votre retour (p. ex. fièvre)? 9. a) Avez-vous déjà eu une ou plusieurs crises de malaria? Si oui, prière de spécifier p 5., sous E b) Etes-vous née/avez-vous grandi ou vécu plus de 6 mois dans une région où sévit la malaria? 10. Avez-vous déjà présenté une des maladies suivantes tuberculose? borréliose? brucellose? infection osseuse? fièvre Q? toxoplasmose? babésiose? maladie de Chagas? leishmaniose? Si oui, quand?. 11. Au cours des 6 derniers mois avez-vous eu : un tatouage? une gastro-, colonoscopie? un traitement par acupuncture? une épilation électrique? un maquillage permanent? un piercing? une blessure par aiguille souillée? Si oui, quand? Instruments stériles oui non FOR_305_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_F.dotx / 5

3 12. a) Avez-vous déjà présenté une jaunisse (hépatite) ou eu un test de l hépatite positif? b) Un membre de votre entourage, de votre milieu familial, ou votre partenaire sexuel habituel a-t-il présenté une jaunisse (hépatite) au cours des 12 derniers mois? 13. Vous êtes-vous exposée à l une des situations à risque suivante? a) Changement de partenaire sexuel au cours des 6 derniers mois ou rapports sexuels avec de multiples partenaires au cours des 12 derniers mois (rapports protégés ou non) b) Au cours des 12 derniers mois, séjour pendant au moins 6 mois dans des pays dont la population est largement atteinte par l épidémie de SIDA c) Votre partenaire a-t-il eu des rapports sexuels avec des hommes depuis 1977? d) Rapports sexuels contre rémunération depuis 1977 e) Injection de drogue actuellement ou dans le passé f) Test positif pour le virus du SIDA (VIH), la syphilis ou la jaunisse (hépatite B et C) 14. Avez-vous eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois avec des partenaires exposés à l une des situations à risque mentionnée au point 13 ou qui ont reçu des transfusions sanguines dans les pays dont la population est largement atteinte par l épidémie de SIDA? 15. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous présenté des symptômes de chlamydiose, d herpès génital, de syphilis ou d une autre maladie sexuellement transmissible ou avezvous été traitée pour ces maladies? 16. Avez-vous reçu des injections hormonales en raison d une stérilité avant le ? 17. Y a-t-il dans votre famille des antécédents des maladies suivantes? Si oui, prière de spécifier le lien de parenté a) maladie des globules rouges (p.ex. thalassémie, drépanocytose, etc.) b) maladie des globules blancs c) maladie des plaquettes (p. ex. thrombocytose, thrombocytopénie etc) d) troubles du métabolisme/maladie de stockage (p. ex Tay-Sachs, Fabry's, Gaucher, Niemann-Pick, diabète, etc) e) immunodéficiences f) maladie auto-immune acquise/congénitale (p. ex. Lupus, M. Basedow, etc) g) maladie du sang maligne (p.ex. leucémie, myélome multiple, syndrome myélodysplasique, etc) h) autre cancer, y c. tumeurs multiples i) troubles congénitaux de la coagulation (p.ex. hémophilie, maladie de von Willebrand, etc) FOR_305_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_F.dotx / 5

4 D. FORMULAIRE DE CONSENTEMENT Je confirme par ma signature les points suivants : J ai reçu les informations sur le don public de sang de cordon en Suisse ainsi que les réponses à toutes mes questions à mon entière satisfaction. En apposant ma signature au bas du formulaire de consentement, je confirme que j ai lu et compris toutes les informations figurant dans la fiche d information et obtenu toutes les explications requises. Je sais que j ai le droit, jusqu à la naissance de mon bébé, de retirer mon consentement au don de sang de cordon de mon bébé. Je confirme que mes données personnelles sont correctes et que j ai rempli le questionnaire au mieux de mes connaissances. Je sais que mon sang et le sang de cordon de mon bébé seront soumis à des tests de biologie moléculaire, pour prévenier la transmission éventuelle d une maladie au patient. Je sais qu un échantillon de mon sang et du sang de cordon de mon bébé seront conservés pour des contrôles éventuels. J accepte d être informée des résultats de ces tests. J accepte que, par le don volontaire du sang de cordon de mon bébé, la propriété de l unité de sang ainsi donnée soit transférée aux directeurs de la banque de sang de cordon. Ce sang de cordon peut être utilisé pour le traitement de patients non apparentés qui nécessitent une transplantation de cellules souches du sang. J accepte de communiquer à la maternité toute modification significative de ma santé qui pourrait influer sur ma qualité de mère de donneur. J autorise la maternité et le pédiatre de mon bébé à fournir toute information significative, actuellement ou à l avenir, sur ma propre santé ou sur celle de mon bébé qui pourrait influer sur la qualité et la sécurité du sang de cordon stocké afin d éviter qu il soit transfusé à un receveur potentiel. Par la présente, je donne à la maternité mon consentement éclairé au prélèvement de sang de cordon lors de la naissance de mon bébé. Je sais que ces informations sont soumises au secret médical et que les données correspondantes seront exclusivement utilisées par la banque de sang de cordon. Mère: Nom: Prénom: Date de naissance:.. Date: Signature:... Père (facultatif): Nom: Prénom: Date de naissance:.. Date: Signature:... FOR_305_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_F.dotx / 5

5 Contrôle du questionnaire par le personnel qualifié E. A REMPLIR PAR LA MATERNITÉ: Remarques concernant le paragraphe C «Questionnaire médical»: Questionnaire contrôlé par la maternité : Date: Signature :. Maternité (hôpital/ cocher la case appropriée) : Bâle: Liestal: Berne: Genève: Tessin: Ayant vérifié le questionnaire médical et le dossier médical de la patiente enceinte, je confirme par la présente n avoir observé aucun symptôme physique suggérant actuellement un COMPORTEMENT À HAUT RISQUE, passé ou présent, en matière de maladies infectieuses transmissibles (VIH, HTLV, hépatite B ou C, maladies sexuellement transmissibles). Je confirme également que toutes les réponses au questionnaire médical sont exactes au mieux de mes connaissances et que, sur la base de ces réponses, la donneuse est apte à donner le sang de cordon de son bébé à sa naissance à la Banque publique de sang de cordon de Suisse. Au cas où de nouvelles informations seraient connues sur la santé de la donneuse ou de son bébé qui pourraient influer sur le sang de cordon donné, je m engage à les transmettre à la Banque publique de sang de cordon de Suisse. Nom du médecin :.. Signature du médecin :.. F. A REMPLIR PAR LA BANQUE DE SANG DE CORDON OU LE SERVICE DE TRANSFUSION SANGUINE Questionnaire contrôlé et approuvé par: Banque de sang de cordon Nom :. Service régional de transfusion sanguine CRS Signature : G. A REMPLIR PAR LA BANQUE DE SANG DE CORDON: Banque de sang de cordon (cocher la case appropriée) : Bâle: Genève: Les critères applicables au don de sang de cordon sont remplis. oui non Nom :. Signature : FOR_305_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_F.dotx / 5