Arrêt thérapeutique et dons d organe. Pierre Damas Soins Intensifs Généraux CHU Sart Tilman Liège

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1 Arrêt thérapeutique et dons d organe Pierre Damas Soins Intensifs Généraux CHU Sart Tilman Liège

2 Devenir des patients de soins intensifs 50% restent moins de 3 jours 50% restent au moins 3 jours Parmi ces derniers, 70 à 80% sortent vivant des soins intensifs, 60% à 70% de l hôpital De quoi meurt-on? De défaillance circulatoire: 35% De défaillance neurologique: 35%

3 Soins Intensifs Prendre en charge n importe quelle défaillance Circulation: Drogues, pacing, contrepulsion, ECMO, cœur artificiel Respiration: VNI, intubation et ventilation artificielle, NO, oscillateur, ECMO Rein : Dialyse, hémofiltration Digestion: Alimentation parentérale Transplantations Traiter la pathologie causale

4 Pronostic des patients Pathologie cause de l admission Réversibilité? Curabilité? Maladies sous-jacentes Age

5 Acharnement thérapeutique Poursuite de traitements lorsque la situation échappe à ceux-ci, lorsqu ils n ont plus de prise sur le devenir du patient arrivé en fin de vie. L absence de cure possible doit conduire à se donner des limites. Les traitements ne doivent pas devenir déraisonnables ni disproportionnés.

6 Décès aux soins intensifs Plus de 90% des décès sont prévisibles La plupart surviennent dans les quelques heures qui suivent une décision de désescalade thérapeutique Une limitation de traitement n est pas irréversible Une désescalade est toujours irréversible

7 Limitation des traitements Elle dépend d une réflexion au cas par cas, fonction des pathologies, des antécédents, des comorbidités, de la volonté des patients Les traitements ne sont pas proportionnés à la gravité clinique mais au pronostic posé.

8 Désescalade thérapeutique Ici, il s agit de réduire voire d arrêter des traitements qui peuvent être des supports vitaux. Le devenir des patients est donc défini: C est une fin de vie dont l accompagnement va être assuré aux soins intensifs.

9 Limitation et désescalade La décision est collégiale, elle se prend après concertation entre Les médecins intensivistes Les spécialistes référents Le médecin traitant Un médecin spécialiste de la fonction défaillante La décision est expliquée à l équipe, à la famille et si possible au patient

10 Deux règles intangibles Il n y a pas de critères objectifs absolus Comment être sûr? Règle de la collégialité Règle de la transparence

11 La concertation Si elle suit les normes de la discussion rationnelle et relationnelle En évitant la force, le mensonge, la manipulation, la séduction Peut faire surgir une nouvelle rationalité L'équité de la procédure garantit la validité morale du résultat

12 Evaluation état neurologique Examen clinique en dehors de sédation, d hypothermie, d insuffisance endocrine, d intoxication: Réactions motrices Réflexes du tronc cérébral Electroencéphalographie Potentiels évoqués précoces et tardifs Marqueur de souffrance cérébrale: NSE

13 Cas particuliers des causes neurologiques La désescalade thérapeutique se fait en présence de la famille, pouvant impliquer l extubation du patient Une sédation de fin de vie est poursuivie Souvent autres organes restent compétents

14 Dons d organes Souvent certains organes sont encore tout à fait compétents lors de désescalade Souhait des patients et des familles Liste d attente Décès de receveurs potentiels en attente

15 Procédure Distinction claire entre décision d arrêt des traitements et demande de don Cela exige deux moments de rencontre distincts Consultation du registre national et information sur le désir du patient Principe Kantien: ne pas considérer une personne comme un simple moyen

16 Procédure Signature de trois médecins pour la décision de désescalade Mort attendue en salle d opération après temps de présence de la famille aux soins intensifs Sédation de fin de vie

17 Fin de vie chez les donneurs à cœur arrêté Etude rétrospective des patients de classe III en 3 ans 64 patients candidats 27 (42%) sont donneurs 37 (58%) non donneurs, 20 refus et 17 récusés

18 Fin de vie Classe III Non donneurs Age 59 Donneurs Age 64 Délai entre Délai entre admission admission et désescalade 2.4 j et désescalade 3.8 j Délai entre décision et décès 11.5h Délai entre décision et décès 22.2h

19 Fin de vie au bloc op Médecin non impliqué dans la décision Informations claires obligatoires Explications possibles pour les membres du personnel Heures ouvrables Analgo sédation à la discrétion du médecin Arrêt de l assistance respiratoire

20 Les donneurs à cœur arrêté Répondent au besoin d organe et à un principe de solidarité Répondent à la demande des patients et des familles Exigent une procédure stricte validée par les comités d éthique Demandent une collaboration et une transparence totale entre les équipes de soins intensifs, de chirurgie et de salle d opération Le problème éthique réside surtout dans la décision de l arrêt des soins

21 Un vivant est un mourant qui s ignore Un mourant est un vivant qu on ignore