Plateforme Opérationnelle de Sortie

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1 Plateforme Opérationnelle de Sortie Un dispositif novateur fluidifiant et sécurisant la sortie du patient Madame Audrey PANIEGO Responsable administrative

2 Contexte et enjeux institutionnels Des difficultés persistantes - Embolisation des urgences (patients en attente plus de 24h), - Déprogrammation de séjours, - Hôpital en tension, - Des dépassements de DMS pour d autres raisons que médicales, - Des fragilités médico-sociales induisant des sorties complexes, - Des parcours patients à fluidifier : «passer d un hôpital de séjour à un hôpital de parcours»

3 Contexte et enjeux financiers Pourquoi avoir mis en place une Plateforme Opérationnelle de Sortie? Mise en place en mars 2014 Réduire le nombre de séjours "inappropriés" en MCO, Améliorer l'adéquation des séjours en MCO et l'efficience de la prise en charge, Réduire la durée moyenne de séjour, Orienter plus précocement vers les structures d'aval ou retour à domicile, les patients médicalement sortants, Améliorer le processus de la sortie, Assurer un suivi post-hospitalisation de qualité, Renforcer les liens entre la ville et l hôpital.

4 Un large dispositif novateur Outil de dépistage de la fragilité médico sociale: grille scorée remplie dès l entrée en hospitalisation et à l avenir dans certaines consultations. Un service d assistance sociale dans tous les services pour régler les problèmes simples ou complexes mais qui ne requièrent pas l intervention d autres disciplines. Un salon de sortie pour libérer les services de leurs patients en attente de transports assis. L utilisation de l outil trajectoire pour la recherche de structures d aval. Une commission des séjours longs qui analyse et traite hebdomadairement les séjours en MCO de plus de 21 jours. Une plateforme opérationnelle de sortie pour traiter les sorties complexes. Une ligne de continuité des soins par spécialité pour les médecins libéraux.

5 Présentation de la Plateforme Opérationnelle de Sortie Mise en place en mars 2014 : périmètre de 8 services élargi à 13 services après 5 mois de fonctionnement, généralisation tout MCO après 12 mois de fonctionnement, Une équipe pluridisciplinaire autour d un staff quotidien, Amélioration du repérage des fragilités: Mise en place d une grille de détection des fragilités médico sociales prochainement intégrée au DPI Sollicitation de la POS par alerte mail fragilités, indicateur «patient médicalement sortant» et appel téléphonique des services Anticiper et améliorer les modalités de sortie Etude de la situation en staff, prise de contact avec l ensemble du service de soins, évaluation du patient si besoin, aide à la décision et des modalités de sortie, check list documents de sortie, coordination interne et externe Un réseau avec les structures d aval renforcé : rencontres avec les équipes mobiles, les SSIAD, les réseaux de santé, les prestataires de services et visites des établissements contacts téléphoniques privilégiés.

6 Présentation de la Plateforme opérationnelle de sortie Une communication sur la POS à tous les médecins libéraux du département (plaquette d information) Une lettre d information sur la sortie du patient suivi par la POS au médecin traitant, La POS : Un numéro unique d appel pour le médecin traitant, pour le patient et ses proches Plateforme de recours permettant de recueillir un avis médical ou un renseignement, d éviter des recours précoces aux urgences ou des ré hospitalisations inutiles, permettant également un retour direct en hospitalisation Assurer un suivi après la sortie Questionnaire de suivi post hospitalisation + visite à domicile si besoin + rencontre de tous les partenaires associés à la prise en charge à domicile du patient

7 Présentation de la Plateforme opérationnelle de sortie 750 patients suivis par la POS, 18 mois de fonctionnement Sorties organisées, cadrées, suivies et donc sécurisées, Age moyen des patients : 65 ans/ Age médian : 60 ans, Une communication systématique avec le médecin traitant, Une plateforme de recours pour le patient, ses proches et le médecin traitant afin d éviter les recours précoces aux urgences, Une plateforme améliorant la communication et facilitant l information (ex : Patient Médicalement Sortant, check list des documents de sortie en prévision ).

8 Présentation de la Plateforme opérationnelle de sortie Valorisation activité POS jours d HC rendus disponibles valorisation DIM

9 Les outils

10 Grille de détection des fragilités médico-sociales

11 Fiche de demande d intervention

12 Fiche d identification

13 Questionnaire de suivi post-hospitalisation

14 Présentation de l organisation de travail

15 Contexte Exemples de situations de prises en charge Madame Y, âgée de 52 ans, hospitalisée en Médecine Interne, depuis le 29/06/2014, dans un contexte d AOMI stade IV, avec amputation des 2 MI, Diabète sucré de type I non équilibré et nombreuses complications de ce diabète ( rétinopathie diabétique évoluée, Néphropathie diabétique avec IRC, neuropathie, multiples plaies..) Patiente peu compliante en service et au domicile, a déjà «épuisé» différents cabinets IDEL, et auxiliaires de vie. La POS est sollicitée afin de pouvoir sécuriser le maintien à domicile de cette patiente (sortie contre avis médical).

16 Sollicitations de la POS Cadre du secteur et internes Actions de la POS Etat des lieux Staff pluridisciplinaire : étude de la situation du patient, consultation de son dossier patient informatisé, prise de contact avec les IDE et l Assistante sociale du service.

17 Interventions Étape 1 Contact avec l association employant les auxiliaires de vie intervenant chez la patiente. Contact avec le Médecin traitant. Recherche d un nouveau cabinet IDEL. (impossibilité d avoir connaissance des précédents IDEL) Contact avec les partenaires sociaux extérieurs pour réévaluation de l allocation MDPH

18 Étape 3 Étape 2 Patiente qui sort le 09/07/14 contre avis médical. Appel IDEL et auxiliaire de vie pour organiser la PEC au domicile. Ordonnances perdues, contact service et pharmacie de la patiente, pour récupérer et faxer celles-ci. Appel à J1 de la sortie de l IDEL, pour questionnaire de suivi : Maintien au domicile difficile, soins lourds pour l IDEL qui souhaite se retirer. De plus l IDEL n a pas de protocole pour la prise en charge de plaies complexes; le MT contacté ne souhaite pas s impliquer dans les soins. Difficultés pour récupérer un protocole de prise en charge de ces plaies dans le service d hospitalisation précédent. Contact avec plusieurs HAD afin d encadrer la PEC, et soutenir l IDEL en difficultés. Finalement la patiente est prise en charge par l HAD le 18/07/14; l IDEL accepte de continuer la PEC. Nombreux appels de la patiente à la POS, une visite au domicile de celle-ci est organisée le 22/07/14 avec l équipe de la POS ( IDEL + cadre administratif) et l HAD (IDE). Lors de cette visite, différentes problématiques (médicales et matérielles) ont été évoquées, et vont être prises en charge par l HAD; un soutien psychologique est proposé et accepté par la patiente, qui se sent rassurée. Le maintien à domicile de cette patiente, coordonné par l ensemble des intervenants a perduré 1 mois et demi (ré hospitalisation à ce jour pour raisons médicales ++)

19 Exemples de situations de prises en charge Contexte Monsieur X, âgé de 80 ans, d origine étrangère, hospitalisé en Chirurgie Orthopédique, depuis le 1er février 2014 pour une fracture de la hanche. Durant son séjour, une dégradation de son état de santé a été constaté et a donné lieu à une consultation spécialisée par un autre service. Suite à cette consultation, une pathologie grave et invalidante a été décelée. Différentes fragilités ont bloqué la sortie de ce patient : Sociales Médicales Familiales La prise en charge dans ce service était devenue inadaptée.

20 Sollicitations de la POS Cadre du secteur Commission des Séjours Longs Actions de la POS Etat des lieux Staff pluridisciplinaire : étude de la situation du patient, consultation de son dossier patient informatisé, prise de contact avec les IDE et l Assistante sociale du service. Retour au mode de vie antérieur impossible, pas de possibilité de transfert sur un SSR car patient médicalement trop «lourd», refus d accueil par les structures d aval, barrière de la langue (problématique d annonce du diagnostic).

21 Interventions Étape 1 Recherche d un traducteur pour contact avec le patient et sa famille afin d évaluer le degré de compréhension de la situation, Contact avec les médecins des deux spécialités concernées pour information et avis sur l annonce de diagnostic, Contact avec la cadre d un SSR (CHU) pour envisager une mutation, Contact avec les partenaires sociaux extérieurs (CADA, CPAM ) pour évaluer les conditions d un éventuel retour à domicile,

22 Étape 3 Étape 2 Organisation du transfert vers le SSR (suite place disponible), Organisation d une RCP, Consultation d annonce (médecins spécialités + médecin SSR + traducteur et patient) Visite à domicile avec un interprète, le prestataire de service à domicile pour évaluer les conditions de vie du patient et les possibilités d accueil par la famille Relai sur le prestataire de service afin qu il coordonne les intervenants paramédicaux à domicile Relai avec les partenaires extérieurs pour organisation du retour à domicile Contact avec le service pour bilan sur état de santé du patient et l évolution des besoins en soins: Retour à domicile cadré, sortie effectuée le 17/04/2014. Appel des intervenants à J +1 après la sortie et renouvelé autant que de besoin questionnaire de suivi post-hospitalisation. A ce jour, le patient est toujours à son domicile et toujours en contact avec les intervenants

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